Base neurofisioldgica para el tratamiento de la paralisis cerebral: KAREL BOBATH * SEGUNDA EDICION DITORIAL MEDICA =... Gi panemericana> VIAMONTE 21 G4/BUENOS AIRES BOGOTAICANACASIMADRID/MEXICOSANTIAGO DE ciitéso ta eer, ~*~i) Mecanismo normal del reflejo postural ea Fundaimentalmente, la funcién del Shy respecto a nuestra conducta motora, es iss ~ DOS y realizar activi e habiles, manteniendo al mismo tie ismo tie) ponuestra posturay.€ y cada producen una variacién de la r del de graved: 0 con respecto a la base de ere errr ae cn no 8 Soe e producirse un eeineey ieeeuscisn del ‘tono | Ta musculatura corporal con el objeto de mantener nuestro aun movernos 0 realizar una destreza. Estas adaptaciones de fae involucran la ic se encuentran en constants y en forma automatica tienen lugar infmicos. Durant ~ cambios adaptativos para preservar el equilibrio al mismo tiempo que nos movemos, el $ nervioso central activa en forma pnsantetonaci- » en los amisculos \ smoetesiC" tn dividuales pierden su, identidad: “No existe ningén misculo conocido ‘en el organismo que: podamos poner en accién en forma separada e independiente de los efectos colaterales de otros misculos”. (John Hun- ter, citado por Beevor, 1903.) Jakson (1958) dijo que el cerebro no sabe pada acerca de.los misc slo acerca del movimiento. La eae mde Ja capi id del hombre para resistir la gravedad exigié la. in de dos problemas contradictorios. Por un lado, “el tono musculac” de toda la musculatura del cuerpo tenfa que desarpallan ub- Geiteenaiey Pe dar la necesaria resistencia al incremento de la atrac- cién de la gravedad, pero no podfa ser demasiado intensa ya que tenfa que permitir Ja realizacién de un movimiento intencionado de un modo Prtones & Filosenertca. — controlado. Filogenéticamente, el primer intento mas bien poco satisfac- Mee trio de fa naturaleza para resolver este problema pudo haber sido el de producir una condicién estética anormal con escasa movilidad. Esto es confirmado por el hecho-neurolisiolégico de que la descerebraci6n en el gato o en el perro, como Ja producida por Bazett y Penfield (1922) y por _ Sherrington (1947), da como resultado “ri idez de descerebracién”, un ‘estado de hipertonfa que da al animal la capacidad de estar de pie, pero a expensas de! necesario equilibrio din4mico y-de mecanismos de endere- zainiento para mantener este estado contra influencias perturbadoras, por ejemplo, una exagerada capacidad “estética” (Pollock y Davis, 1927). De hecho, esto es exactamente lo que la espasticidad es —un punto al queen donde los miisculos sates i gees "bariedad de se iiaiee ri eens Esto resulta en | i6n si ‘ rupos musculares opuestos, en especial alre ;, denominiindose co-contraccién. Esto, } Mecanismo normal del reflejo postural 19 volveremos mas. adelante-, Sin embargo, el hombre debe moverse en muchas y variadas formas, y realizar actividades altamente hébiles, Con este fin desarrollé gradualmente un ! contracce . proximales, caderas y hombro: “mediante Ja fijacién ting de las partes proximales, nos permite iva y-de Gesieck por ejemplo, manipula- ‘cién controlada por la ReaLGE fijacién de los hombros, -y también. le capacidad de sostenerse sobre una pierna durante la marcha. También, le correcta integracién de la accién de agonistas, antagonistas.y sinergistas - que dan fuerza é intensidad al movimiento intencionado, como el levan- ' tar la mugieca para uo fuerte apre de ~.” 3) La gran varie 5 tuyen laherencia comtin del hombre . Esto es demostrado por la sim: ‘de las secuencias fundamentales del desarrollo de los mecanismos moto- ©; res en e! nirio en maduraci6n. También encuentra expresién en la simili- ‘tud de nuestras reacciones de defensa bajo el estrés; por ejemplo, la * reacci6n: de paracafdas que utilizamos cuando estamos en peligro de caernos, y que puede resultar en una lesién tipica como la fractuta de Colles o Ia dislocacién de un codo. i Aspectos de, estos tres factores se considerarén siempre en conjunto . No esta eaccione (O- que en el adulto se encuentran totalmente <= desarrolladas e integradas para formar lo que fue denominado por Schal- tenbrand (1925, 1927) “motilidad principal”. Esto es porque constituyen y, la base sobre la que ti fas actividades con un fin determinado y- ¢ altamente hdbiles tienen lugar. Fueron estudiadas por Magnus (1926) y Rademaker (1931, 1935) en animales, y por Schaltebrand (1926, 1927), André-Thomas (1940), Rushworth (1961) y Peiper (1961) en el hombre: Las reacciones de! equilibrio y su desarrollo en el nifio en crecimiento fueron descriptas por Weisz (1938) y Zador (1938).20 Base neurofisioldgica para el tratamiento de la pardlisis cerebral Reacciones de enderezamiento’ Las reacciones de enderezamiento son respuestas au ndticas pero ivas, que no sélo mantienen: la posicién normal de la cabeza en el espacio (cara vertical, boca Horizontal) sino también la alineaci rmal, ~delacabezay el cuello con el tronco y.del tronco can las extremidades. EL restablecer la alineacién normal de la cabeza y el cuello.con el tronco ‘da . alhombre una de las mds importantes caracterfsticas de la movilidad humana; es decir, rotacién en el eje corpo ntre los hombros y la : pie : Con todo, ES eoe ERT ated TERIA SSUES C” incluso nuestras superficies art Es el mérito particular ee 1958) que subray6 este as de la motilidad humana; sefi fo que slo los yi ee jan a menudo efectivos en el nifio con parilisis cerebral para la hipertonia. Esto es porque uno dé Jos factores.ausentes en entre los hombros y la pelvis y_vicaversa. 2Qué significa la alineacién del tronco y las extremidades? El niio desde los tres meses de edad en adelante desarrolla la “reaccién de colocacién” del brazo y de la mano colocando su palma hacia abajo como apoyo. En todas las demés actividades de la extremidad emancipada, el nifio examina su palma. Esto es la alineacidn normal del tronco y extremi- dades, aunque los nifios y aun los adultos pueden retornar al tipo simiano de apoyo sobre el dorso de la mano cuando se encuentran bajo una situacin de estrés. Este.tipo de apoyo se encuentra mAs comtinmente en la atetosis.y en algunas diplejias espésticas.. Milani-Comparetti (1964, . 1965), quizds con raz6n, denomina a algunas de las “reacciones de enderezamiento” derrotatorias, en tanto larotacién sirve para restablecer . una alineacién alterada a la cual siempre volvemos en forma automitica. © Control de la cabeza ea Otra importante fancién de las reacciones de enderezamiento, tanto . para el desarrollo fisico como mental, es pi i al hombre el control de la cabeza y el mantenimiento de una posicién normal de la misma en el espacio, Desde aproximadamente los seis meses de edad en adelante, el nifio controla sii cabeza bien y mantienela posicién normal, la ae vertical, la boca horizontal. Como se demostrard, este control de la cabeza avers ¢s una de las més importantes caracteristicas que inician cualquier upina y prona, y consti- Tatei icaci6n humana. nicialmente, nuestra orientacion en e espacio es puramente subjetiva “lquierda” y“derecha”, “arriba” y “abajo”, en realidad, al principio se tefieren ala posicién de nuestra propia cabeza como punto fijo a partir del cual los ojos exploran e} espacio. Sélo pasan a ser términos comunicables avedad desde la posicién ie me Ye) )) 3 aeMecanismo normal de! reflejo postural 21 que todos tenemos la misma posicién de Ja mas adelante por el hecho de cabeza en el espacio a la que: Estas importantes aptitudes fisicas y conceptos mentales son confirma- dos ‘por la J) Ja reaccién de enderezamiento del cuellc 2) la reaccién de enderezamiento laberintico sobre la cabeza; 3) Ia reaccién de end iento del cuerpo sobre la cabeza; 4) la reaccién de enderezamien: . corporal sobre el cuerpo; 5) la réacci6n de enderezamiento, éptico. ; _ }, La reacci6n de enderezamiento 6ptico (es decir, enderezamiento porla visin) deberia separarse de los primeros cuatro. Si bien el-endereza- miento por la vision s e torna dominante en todos los organismos superio- ie las demés reacciones res, s6lo pue otalmente activo luego de de enderezamiento han logrado la posicién normal de la cabeza en el HOWORE EAP CO UNGED SSH PAIS EEeal ise una gran ayuda para estos nifios‘en el control de la alineacién normal. Puede informnarle que no est alineado pero él no puede corregirlo en tanto sus movimientos sean controlados por patrones anormales de hiper- tonia o coordinacién. males todos estos grupos de reacciones de ende- En circunstanei 1 2s estos Erupos de rea rezamiento interacttian unos fon pas en- forma. muy estrecha yn fo da. Las reacciones aisladas pueden s6lo pueden vei forma_aisla observarse en experimentos en animales, o siguiendo su desarrollo en el nifio en crecimiento a medida que entran en juego. Demostracién de les reacciones de enderezamiento en animales En sus experimentos animales, Magnus (1,924) colocaba al perro o gato en la &sf denominada “posicién cero”, eliminando sus laberintos mediante una técnica especial de centrifugacién ripidd, vendando sus ojos y colgan- dolos en el aire con informacién mediante el tacto sobre ambos flancos Asf el animal se encontraba desprovisto de toda informacion visual, y el tacto y lo propiocepcién simétrica eran minimos, La cabeza colgaba hacia abajo bajo iafluencia de Ja gravedad y no.era puesta en alineacién con el cuerpo. Magnas luege eliminé el vendaje y la cabeza del animal female i tamenie la posiciéa normal, la cara vertical, la boca horizontal ; Et animal mantenja esta posicién en el espacio como si estuviera wosteulty por un iman. Esto demostraba el enderezamiento por fa vision (la reuc- cién de endarezamiento dptico). - fin un animal con tas ojos vendades en la posicién cero, pero con22 Base neurofisiolégica para el tratamiento de la pardlisis cerebral laberintos intactos, la accién'de !os mismos lleva a una reaccién de gudereaumient 9 sobre la a probablemente debido a Ja interaccién la reaccion de enderezamiento Rieter Si_un animal con lo ojos vendados, sin laberintos, es bajado de la posicién cero, de modo que cualquier parte del cuerpo o las patas entren en contacto con la parte Bvaerisnde lamesa, Ja cabeza nuevamente asume de inmediato la posicién normal en el espacio (la reuccidn de endereza- miento corporal sobre la cabeza). Sin embargo, este enderezamiento de la cabeza produce una alineacién incorrecta de la cabeza y el cuello con el tronco, conduciendo a un LO movimiento de enderezamiento rotalorio del tronco hacia la alineacién con la cabeza y.el cuello (la reaccién de endlerezamiento del cuello). La renosiGuvleendacrsemiento pomagstsobrealcueryo fue comproba- da moviendo al animal con los ojos vendados y sin laberintos sobre su costado en contacto con la superficie de la mesa, pero restringiendo el movimiento de la cabeza al mismo tiempo que se permitfa el movimiento del tronco; el tronco asumfa la postura normal. Si luego la cabeza era liberada también se alineaba, mostrando nuevamente el efecto de la eaccién de enderezainiento del cnello. Eu consecuencia, puede observarse que en esta muy importante fun- _ cién de enderezamiento, | ti vert cep que le estas reacciones son rotatorias, poniendo de relieve la gran importancia ae ja rotaci6n y de lad lerrotacién para todas las actividades motoras. ¢ Rea 5 Las cencciones dle eduilirig son cespuestas automaticas altamente integradas y complejas a los cambios de postura y al movimie: : das a restablecer el equilibrioaltera ecesitan para su correcto funcio- namiento de la contribucién de la corteza: Se manifiestan en cambios muy leves del tono en Ia totalidad de Ia musculatura corporal, detectados sdlo por palpaci6n o por electromiografia, o en la forma de movimientos de oposicién automaticos, visibles, para restablecer el equilibrio alterado. cen ral eer ser comprobadoside dos formas: 0 moviendo el cuerpo.contra un 0 a la persona en una mesa de eguilibrio. En el primer ejemplo, el tipo y grado de la reaccién de equilibrio dependen de la velocidad de manipuleo del examinador y también de donde sostiene a la persona y de cuanto sostén da to yde equilibrio estin estrechamente rmal desde alrededor de jos tres a cuatro adiosMecanismo normal del reflejo postural 23, 1-ese*mornento el mecanismo de enderezamiento pasa a ser as reaccion uilibrio.-En el:proceso de integracién, -reacciones de enderezamiento quedati, parcatsiente, inhibidas, i parecer totalmente. Por eso el hombre adulto alcanza un estado en que puede controlar y mantener la posicién normal de la cabeza enelespacio, y también mantener su equilibrio sin la ayuda de sus brazos 0 manos. Bl fasadsitemo de relojo postal enel hombre alcanza un grado de perfeccién que le permite mantener su postura y el equilibrio de : cabeza, tror id: i ti CO y. lades inferiores en todas las circ munes, mientras que y mands quedan libres pare la actividad manipulativa de destreza. ara hacer esto, las reacciones de equilibrio interactian-en forma estrecha con las reacciones de enderezamiento, haciendo posible el mantenimiento de Ja posicién de la cabeza en elFig. 5.°° Fig. 6. Reacci6n de equilibrio en la posicién de rodi normal pero los flexores del tranco se tensan en el lado es lado. Fig. 4. Reaccién de et y Jat extremidador ssn aiducisas en a! lade izqui slereche. 5 mantenida en la posicién normal mientras vertical; la cabeza'conserva su posicior. recho, con abducci6n de laextremidad de quilibrio en la posiciOn de pie. La postcién normal dela cabeza esmentenida 1a tuenda of cuerpo xs empujeda fuels {a Fig. 5. Equilibrio én la posicién de sentada; la cabeza ¢ fos brazos y el tranco se mueven hacia adelante. Hip 6. Keaccién de paracaidas si fracasa la reaccidn de equilibrio, La cabeza se mueve en linea y Jos brazos aun “ciotgan” a pezar de 250 una feciar“iso : 1 } ) ton d ou Ne mise Z J we")Mecanismo normal del reflejo postural 3B do la capacidad rotatoria en sus actividades de equili- espacio, y utiliza brio. Sareea ple&contra la fuerza de gravedad. Si E] hombre posee(os defensas posiblede sale gradualmente de la-situaci6n-dé equilibrio, su cabeza conservard su posicién normal en el espacio, y el tronco y las extremicades inferiores mantendran el equilibrio. Si pierde el eqnilibrio en forma brusca, ef hombre hard uso de la reaccién de paracaidas de los brazos camo segunda linea de defensu y la cabeza podré o no moverse con el cuerpo. Lu 3, 4 y 5 muestran tipicas reacciones de equilibrio en lu posicién de rodillas, de pie y de sentado. La figura 6 muestra la reacci6n de paracaidax ‘en la posicién de pie (véase también la fig. 2 para lu reaccién de paracufdas en la posicién de sentado). p Z Una simple prueba para comprobar en qué momento las reacciones de enderezamiento se encuentran totalmente integradas con las reacciones jy, de equilibrio fue descripta.por Schaltenbrand (1927). Se pide al nifio que ,,: se acueste sobre su dorso en el piso y. luego se lo hace poner de pie. Mientras las reacciones de enderezamienty sian atin dominando, el niie ha ‘0_con rotacién. Hasta alrededor de los 18 meses pasard a ls posicién prona antes cle ponerse de pie. Esto gradualmente desapurece para dar lugar a lo, forma adulta simétrica de ponerse de pie alrededor de los cinco anos de edad, por ejemplo; cuando las reacciones de-equilibrie » fancionan (aunque en esto existe gran variacién individual y racial).Tono y postura en la evaluacién de Ja cerebral Una i alvajo de las mecanismos del reflejs tural no: i ae escriptos en ce) ormas: x ral normal el nifio puede presentar mayorfa del grupo Bene de variedad normal de ones anormales, depen: ae el nifio presenta patronés anormales de coordin: MeconismeS~ do ala liberacién de reflejos SSRITMTEE HAGA (los asf denon ninados FEFIE|CS — mecanismos reflejos t6nicos o espastics de Magnus) ya sea con fijacién, Tone rc 0S & como en unos pacos patrones tipicos de espasticidad, 0 con movilidad es px +PLOD anormalmente exagerada con falta de a como en elf atetoide.\ dew any \0U5. Tono postural anormal Esto clasicamente se €xaminaymoviendo pi segmentos de la extremi mprobando la resistencia de los miisculos 1 asiva. Desafortunadamente, hasta ahora 10 ha podido éxplicar los diferentes tipos de anormalidades ar observados en los diferentes ae de paral -No obstante, algo se sabe acerca de Ja naturaleza de la espasticicad. Se ) | considera que representa la liberacién del sistema gamma, y més rara- ‘mente del sistema alfa, del control inhibidor superior (Rushworth, 1960; ivamente jos diferentes acrecienta la P entonces se ieee tee estetatis slangecién' “normal” de u ando como resultado una descarga total si sta anterior que inervan un grupo muscular. El citatoria sincronizada (Magoun y hines, 1946, 1948), segnida por una fase pc posexcitatoria sincronizada de inhibicién (Sherrington, 1913). Luego de pasar esta fase vuelve una nveva onda de excitacién posinhibitoria. Esto puede explicar las caracteristicas, olyser- en clinica, del musculo espastico, una exagerada respuesta a laTono y postura en la evaluacién de la patdlisis cerebral 49 elongacién, el fendmeno de la navaja y las reacciones de alargamiento acortamiento, Mas dificil de explicar es la “rigidez”. Este término origi nalmenté introducido por Sherrington (1947), es désafortunado. Es muy diferente de |: bservada en 1a enfermedad de Parkinson. De >) hecho es un grado muy severo de espasticidad, producido por liberacién maxima del sistema gamma del control inhibitorio superior. La rigidez en is cerebral, mejor denomineda “hipertonia pla nO- eee la elongaci6n pa ensi6n ( Club, 1958). Esto puede ser elr éxtension (The Little - es decir, la oposicién de grupos musculares espdsticos totalmente spare i doin Gusloctrrelen i Sspetiad sever oniateenealsine ta tie is las articulaciones proximales, en la cintura escapular y en las caderas. espasmio: lo de la co-contraccién exagerada; Atin no existe explicacién satisfactoria de la naturaleza de los observados en muchos de los tipos atetoides de purdlisis cerebr: mplitud de la fluctuacién del tono puede variar ampliamen- teen e) caso individual, ya sea con una base de escaso tono postural o'a lo sumo con tono normal. 1 es por Jo general un fendémeno transitorio en la pardlisis cerebral, observandose en la primera | Fi FLACci bez, infancia, seguido més temprano o més tarde én la mayorfa de los casos por hipertonfa espéstica 0 plastica, o por el tono fluctuante e inestable curac- teristico del grupo atetoide. La explicacién de este tipo de tono-postural puede ser un elevado umbral del sistema gamma para la estimulacién, detido al sistema inhibitorio hiperactivo del tallo cerebral (Magoun y Rhines, 1946) liberado del control cérebeloso. Estds nifios pueden pre- sentar inerementos considerables del tono bajo estimulacién suticiente- mente intensa, de larga duracién o repetitiva. : Un_tipe més permanente d es_caracterfstico de la e ista se debe a la falta mas duradera del contro) inhibito Gi oe helo. Ingram (1954, 1964) describid cusos tipicos de (are ataxia generalizada asociada con espasticidad de las extremidades inferio- res. Esto presumiblemente se debe a una lesién que intertiere tanto el d control de los como Ii pontocerebelosa Respuestas miotdticas La evaluacién del tipo y de Ja intensidad de la reeaesta iotsticg a elongacién puede ser de cierto valor en el diagndstico y clasificacién-de mieede pardlisis cerebral. Sin embargo, resulta de escaso valor en la .ejecucién de un programa de tratamiento y en Ja evaluacién de sus resultados, por las siguientes razones. Primero, Ja hipertonfa y la hipotonfa como fendmenos musculares sonREC) yHeeecton PROCA .Esto haré necesai 6 @ esto se aplica en especial al niiio inicialmente “torpe”). Cuarto, como se demostraré més adelante, la Ja distribuci la en alguna parte determinada del cuerpo cambian con | icidn dea cabeza en el espacio o con la posi en relacion con el tronco rz puede considerarse como un fenémeno muscular local con una explicacién neurofisiolégica. Este punto de vista ha influido en el tratamiento de esta enfermedad hasta hace unos 35 atios, llevando a la predominante orientaci6n ortopédica del tratamiento. Se consideraba ala espasticidad como estética e inalterable, y el tratamiento estimulaba al nifio a hacer el mejor uso de su impedimento mediante compensaciéu con piles partes menos afectadas. La fisioterapia) intentaba incrementar los | Ifmites de movimiento en clertos puntGs Wediante la elongacién pasiva, “de intensidad subliminal, con jeto de evitar fuertes respuestas al festiramiento. Las medidas Ortopédicds)estaban dirigidas a fatigar los teflejos de estiramiento mediante su fortalecimiento, y también se pre- /tendié evitar las deformidades indeseables mediante la transferencia de rtendones, neurectomfas, y mediante la correcci6n quirdrgica de las de- “formidades una vez establecidas. ‘ Inervacién é inhibicién reciproca Lacomprensién de lle defaeraaca rect cael segundo factor del - y del tipo de alteracién causado por una interaccién anormal de las fuerzas musculares en oposicién, puede ser de gran valor eit la diferenciaci6n de diversos tipos de pardlisis cerebral y puede ofrecer valiosas claves para el tratamiento. Interesa también explicar las razones del desequilibrio de las fuerzas musculares en oposicién, que el cirujano ortopédico encuentra tan diffcil de evaluar, y también predecir el resultado de una operacién determinada. Estos problemas fueron trata- dos por Pollock (1955), Blundell Jones (1961), Sharrard (1961), Tardieu (1961)’ y Samilson (1975). : _ Sherrington (1913) subrayé la imp: orale sasulasitn del pace a larealizacién de movimiento: (do, én el reflejo flexor de retirada lo: traen, mientras en forma simultinea los cién central. Denoiind a este fendmeno todel-equilibrio y rales. Demostrd que en el vertebra-Tono y postura en la evaluacién de la pardlisis cerebral 51 ci6 que la inhibicién era un proceso activo ejercido por el sistema nervioso central. Establecid ademés que la “inhibicién recfproca” como se observa en los animales yertebrados era un artefacto, un caso muy especial de eeren reciproca” improbable de que ocurra en circunstancias nor- males. En circunstancias normales Ja influencia modificadora de los centros superiores sobre el mecanismo medular de inhibicién recfproca desde el tallo cerebral, mesencéfalo, cerebelo y corteza cerebral da como resulta~ do la lucha entre agonistas, y ‘unos contra otros) de un modo mucho més adoptable de “inervaci6n” recfproca que la que ocurre en la inhibicién recfproca simple. Los antagonistas son inhilidos y relajados de un modo sutilmente graduado y adaptada, en fase con los ~.agonistas que se contraen. En consecuencia, efercen una influencie estabilizadora y g 5 dando precisién a la parte en movimiento y 6pti icas para la fuerza resultante de la regulacién de la accién reciproca de las fuerzas musculares en oposicién. Por ejemplo, en. |? la contracci6n de los flexores de los dedos, como en Ja prensién de un objeto, los extensores se relajan mientras los sinergistas elevan la mufieca y la estabilizan en una posicién extendida. Sherrington también demostré que en algunas circunstancias tanto agonistas como antagonistas se en- cuentran en un estado de excitacién y-contraccién ‘simulténea por la ~- inervaci6n reciproca. Esto es en especial relevante en el coiitrol postural, como al pararse sobre una pierna,’o cuando se fija el hombro para apoyar *-movimientos ‘precisos de la mano y de los dedos: En‘circunstancias normales esta contraccién simulténea de fuerzas musculares opuestas por 5 -inervacién ‘recfproca, denominada "por Riddoch y Buz- “ zard (1921), es, no obstante, de un grado moderado y contolado, permi- tiendo la fijacién mévil. ‘ eae Daghth of ~~ Enel nifo con un tipo espstico o plastico de hipertonfa-parece haber, por un lado, una jacid la inervacién Resipcng hacia un exceso de in (véase cuadro 1), en donde muasculos espasticos se oponen Cuadro 1. .Inervacién reciproca y desviaciones en diferentes tipos de pardlisis 1 cerebral EXTREMO «— NORMAL Inhibicién reciproca Co-contraccién El nifo espastico - , El nifio espdstice (inhibici6n ténica reciproca distal) ~ (exagerada co-contraccién proximal) El nitfo ataxico ? El grupo atetoide El nifio torpeGrupo ATAxSO 4 OTerof ae a 52 Base neurofisiolégica para el tratamiento de la pardlisis cerebral a misculos igualmente o mis espasticos (esto es especialmente marcado en las articulaciones proximales: caderas y cintura escapular), y por otro lado, puede también existir una ion hacia un exceso de inhibicién i 1 i epllidar \isculo, \s|(por ejemplo, la denomi- rdida de la dorsiflexion aislada del tobillo, cuando la pierna se encuentra en un patron de extensién- aduecién espistico total). Puede demostrarse que esto no es verdadera debilidad, en tanto el tobillo se dorsiflexiona’con facilidad si la pierna es flexionada en un patron de flexién-abduccién total; y no pudiendo ser, de hecho, activamente extendido. ; oof Estos dos tipos de desviacién pueden verse en forma simulténea en el . mismo nifio espastico en diferentes partes. del cuerpo. Por ejemplo, puede éficontrarse que todos los mtsculos de alrededor de la cintura escapular presentan un grado variable de co-contraccién espistica con depresi6n’del hombro y fijacién de la esc4pula, y que existe resistencia del brazo’a la elevacidn activa o pasiva, a la extensién hacia atrds, a los movimientos hacia adelante y a la abduccidn horizontal. Otros ejemplos son la contraccién espdstica simulténea de los flexores y extensores de la eadera con resistencia a su extensi6n o flexién total, pasiva o activa, y el O~eguivovate de los tabillos debido al peroneo “débil” en oposicién a los tba ) i anterior y.posterior espdsticos. La co-contracci6n en el nitio con espasticidad moderada puede no ser evidente hasta que el nifio intenta moverse, cuando el esfuerzo hace que ponga rigidas sus extremidades debido al aumento de la espasticidad, alas reacciones asociadas y:a las: contracciones simultaneas..de~agonistas y antagonistas. Por ejemplo, el intento de elevar el brazo dard sdlo como “resultado una mayor acentuacién de la depresién del hombro. La y laalteracién de la inervacién reeiproca parecen explicar la inmovilidad (relativa o absoluta) del nif espastico, su fijaci6n en unos pocos patrones tipicos anormales .y sus dificultades en el movi- ‘n consecuencia, la espasticidad da como resultado una exagera- Sanpsicioneststine, con pérdida de las reacciones estatocinéticas norma: les de nifio normal; El nifio padece fundamentalmente no de debilidad muscular sino de empobrecimiento de los patrones de! movimiento. Los movimientos, si-de alguna-manera son-posibles, estarén limnitados en wana rauddn, axlglendo ghueran axciaalye 2 i thn di abe atéxlen y atetolde do alfos i dosviacin de la inervacisa reeiproca parece ser hacia un exceso de “inhibicién” reciproca (véase cuadro 1), variando el grado de desviacién en cada nitio,en particular Cualquier intento de movimiento conduce a una excesiva relajacién de los antagonistas. El grupo de misculos de alargamiento carece de capaci- dad para guiar y sostener el movimiento. La falta de co-contraccion también es responsable de In escasa accién de apoyo de los sine: Ey dD) adTono y postura en la evaluacién de la pardlisis cerebral 53 Esto explica la excesiva movilidad y la falta de fijacién y de control ral de este grupo de nitios. ed deal ‘os extremos y mi Esta parece ser la razon la que Hammo' nombre de “atetosis” a este estado, significando “sin posici Lo: i ae decir el Ly la RC bien son importantes, pueden s6lo considerarse junto a los patrones anormales prevalentes:y a su influencia sobre la actividad normal. Patrones anormales de coordinacién muscular El tercero y mis importante factor en la evaluacién del imnpedimento. en el nifio con parflisis cerebral esta constituido por los e r, tanto en la com y su interferencia en el contro! pos con el equilibrio y co destreza funcional. Si bien en total acuerdo con Milani-Comparetti (194). en cuanto a que un estudio de los patrones de coordinacién es de extrema importancia, dando como lo hace claves valiosas para la evaluacién, reevaluacién y planificacién del tratamiento, los dos factores mencicaa- dos mds arriba (tono muscular anormal e inervaci6n reciproca) no pueden para nada despreciarse ya que brindan importante informacién adicional. Quizds no cause sorpresa que Milani-Comparetti ponga énfasis casi exclusivo en el estudio de patrones de postura y movimiento, en tanto sus. conceptos estin basados en el estudio de bebés con parilisis cerebral. En estos nifios las cualidades anormales del tono postural no estin ain definidas y el principal problema del tratamiento, en consecuencia, es el de “reconstruccin” de patrones siguiendo la secuencia del desarrollo, en ee anette inhibir patrones anormales de hipertoniwy de facilitar patrones motores normales. Esto también esta confirmado por el cuadro de evaluacion del desarrollo de Milani-Comparetti, que resultade gran valor para realizar una rapida evaluaci6n, y como diagnéstico preli-. - minar de bebés qne muestran retardo en el desarroilo-en lugar de usa anormalidad evidente. rt Xi tyTRATA ead tomo.” agaweusy Capitulo 2 Consideraciones generales sobre los métodos de tratamiento * . : = Existen muchos métodos de tratamiento para Ia pardlisis cerebral (Levitt 1962. 976; Gillette 1969; Wolf 1969: Scrutton 1984). Aunque estas propuestas terapéu- ticas fueron formuladas para muchas de ellas se utilizan para el tratamiento de FE adulids Con afeetasonesneurGyias ie capftulo no es descr bir detalladamente todos estos métc s¢ hard referencia a [a literatura y al estu- de las observaciones de cada uno en la préctica, La autora expone el funda- mento de cada uno de ellos tras muchas observaciones personales, debates, trabajo prictico y estudio de In obra de los crendores. Educacién muscular y ayudas ortopédicas w. M ei cirujano ortopédico de Baltimore, fue uno de los pioneros en el trat a pardlisis cerebral que alenté a las fisioterapeutas, terapeutas ocu- pacionales y logoterapeutas a organizarse en equipos para el abordaje de la paréli- sis cerebral (Egel 1984; Phelps 1949, 1952; Slominski 1984). Los puntos funda- mentales de este método de tratamiento fueron: £ eae Ft Qu maa lagna espe crc niialcomo base par os métodos specificos de tratamiento. Diagnostico cinco tipos de_parilisis cerebral y varias subclasificaciones. pes ta z : peas sin aie de ae ata: el eataiiento-de Cada tipo éspedifc Ser Meader es) eb ; . Mfasaje’ de 108 miisculos hipotSnicos, contraiidi¢aci6n dl 1 a eee ae easy aes Tt © 2. Movilizacion pasiva de-toda'Ja amplitid det movimiento para movilizar las + (aqicilicioiesy mostrar al nifio el movimiento aie se’requiere. La velocidad del movimmiento-es més leata para los espasticos y mis f4pidid en. los casos de rigidez. >: Fae Movilidad activa (sistida}) 3. isttda seguin la capacidad del nifio. Las modalidades expuestas ut supra se utilizaron para obtener las enumeradas __ en.Jos apartados 6, 8, 10 y 12 siguientes: Behe ot. 6. Se recomienda el indvimiento éoridisiotiado para los bebés, nifios. pequefios ° -y nifios'con retraso mental. ee : 7. # fficluye fa’ resisiencia @ un grup muscu lar para contraer un grupo Muscular inactivo en la misma sinergia. Los so ‘como el empufje extensor o el reflejo flexor de retirada se ntilizan con frecuencia. Por ejemplo, hacienda, uso de la sinergia flexora de cadera, rodilla y tobillo, se estimulan los dorsiflexores inactivos mediante la resistencia aplicada a los flexores de cadera. La motilidad confusa se expone ‘con mas detenimiento en los apartados que tratan sobre la deformidad.16 Treranviento de fa parilisis cerebral y del retraso motor oy [ 8. La moviNididicombinnda es el entrenamiento de la motilidad de més de’ una | \ articulacién, como por ejemplo una flexién de hombro y codo utilizando las modalidades 2, 3, 4, 9 Las utilizadas «dejar ire OY SUS meet de inert cenecets a eaten ta eae Anolon! ioaey gue jst cotteciony rajeion des dais po. tes del cuerpo. Estas tenicns se usan mayoitariamente Com gielSsicos) Estos ‘intents Petthunecec quietos o relajados o'relajarse mediante Tk contracciGn- relajucién en el caso de las muecas y otros movimientos involuntarios. i 10. Una vez lograda ta relajacién, ésta permite alcanzar conscientemente el con- {rol de los movimientos. Por lo general, se utiliza con los nifos para contro- f Witnienios involuntarios. ~ Se avonsejan periodos de deseansd)en el caso de los atetésicos y espésti- cos. —- a j 12. La fetiprocidad consiste en el movimiento de un mie! rior tras otro a Y al estilo bicicleta, tumbado, gateando, en cuclillas (desplazindose de rodi- ‘% las) y caminando, BS E Bulixie se trubaja en sedestaciop yen bipedestacién ton ayudas orto dicas. ; es a pos 52 Ga i ilizan pie abe enema i ‘como comer, vestirse, lavarse y asearse. Muchas de lus ayudas utilizadas para realizar estos menesteres fue- con ideadas por las terapeutas ocupacionales.. - ot Estos dispositivos fueron discurridos y diseriados por Phelps. Prescribié férulas especiales para corregir deformidades, conseguir la destacién y controlar la atetésis. Las ayudas son amplias y se uti- lizan desde hace muchos afios. Se ensefia a los nifios a mantener la postura y ca- mini con féruias que abarcan todo el miembro inferior con cinchas pélvicas y res, 0, algunas veces con réfuerzo espinal. Cuando progresan se es posteriores, luego las cinchas pélvicas para fi- zando tinicamente:férulas, cortas por, debajo-de'Ta rodilla.-.bx f EL trabaj izadd con los gspasticos)se. basa: en, ~ un. andlisis que detetmine silos mudsculos.son espésticos, débiles; notmales}!cero cerebrales, 0 at6nicos. Para obtenec equilibrio. muscular entre-los mnisculos-espas- vas sas Tae . tloos y sus antagonistas débiles se a 8. Los@teldsicos trabajan el control simple de los movi culares y‘no realizan trabajo muscular: Es abies poe foralese 2 le indicar ejercicios para fortalecer grupos mustulares débiles en.el caso: de los Gtéxicos: er enifre los que se hallan Deaver (1956), Rood (1956) y Tardieu (1973a, b), desarrollaron ideas acerca de las ayudas ortopédicas ¥ el trabajo muscular. Deaver —utilizaba férulas para la secs eliminando los refuerzos 4 medida. que cl "t control del aifio iejoraba. Este autor se centra sobre todo en el @itocuidado de_ Jas actividades de la vida diaria, especialmente en él manejo autGnomo ¢e la silla E ruedas,’ Plum aboga por el fOrtalecimiento de los misculos espasticos y sus an- tagonistas. Sin ‘embargo, trabaja los miisculos espdsticos en. carrera externa, yo que los miisculos estén por lo general acortados, por el contrario'sus.antagonistas CF Ios trabaja en cairera media o interna. Tardieu (1973b) en un «anélisis factorial» identifica el (problemarespecifico en los mUisculos que dan. lugar @ movimientos | anormales o deformidades. En base a este cuidadoso andlisis, se trata cuando: est se recomienda el trabajo muscular, zyu 2. “Giferencit de la mayorta de las propui : estu- dios sobre el neurodesarrallo. Taharv et al. (1972. Tardieu et al. (1982) y DietzContideraciones generales sobre los méiodos de tratamiento 7 bios espectficos en (1952) ban demostrado d Patrones de movimientos progresivos Fo. 5 én Ta eVoluci6n. bre) como una recapitulacién del especies), Por lo general, sugiere trabajar el movimiento desde el serpenteo de los reptiles hasta el deslizamiento de los anfibios, progtesando luego del movimiento reciproco mamifero «a cuatro patas» a Ia deambulacién erecta de los primates. Del mismo modo que las especies inferiores efectuaron estos primeros movimien- tos de progresién con un sistema nervioso simple, también lo pueden llevar a ca- bo los humanos que no tengan un cortex cerébral normal. El cerebro medio, ‘puente y médula podrian verse involucrados en el estimulo de patrones de movi- Iniento primitivos y reflejos primitivos que activen las partes afectadas del cuer- po. Fay también describi6 los «reflejos liberados» que reducen Ia hipertonfa. Ba- sdndose en estas ideas, desarroll6 patrones de movimientos progresivos que | constan de cinco etapas: Primera etapa: Dectibito prono. Rotacién de Ia eabeza y tronco de lado a Indo. p (en Ia evolucién de Ins Segunda etapa: Fase homolateral. Deciibito prono, cabeza girada a un lado. El miembro superior del lado facial en abduccin y rotacién externa de hombro, co- do semiflexionado, mano abierta y pulgar mirando hacia la boca. BI miembro in- ferior del lado facial con abducciSu de eadera, flexién de rodilla en contacto con el estémago y dorsiflexién de tobillo. EI miembro superior del lado occipital esté extendido, en rotaci6n interna y la mano abierta mirando hacia 1a zona lumbar. El miembro inferior del lado occipital también estd extendido. B1 movimiento inclu- : rotaci6n de la cabeza de lado a lado con la cara;,mi¢mbro-superior ymiem—- Gi _bro inferior-deslizéndose-hacia la extensién. En el.caso-del.lado o ‘miinbro inferior s¢.va flexionlindo' hasta alcanzéiiuna posicion proxima a medida que la cabeza gira. .- : “Tercera etapa: Fase contralateral, Deciibito prono. La cabeza. girada hacia. 4g, el miembro superior del lado facial en Ia misma posicién que en la segunda etapa. Sin enibargo, el miembro inferior del tado facial esté extendido. El miem- _. bro inferior del lado occipital esté flexionado. Cuando la cabeza vargirando, este ‘patr6n contralateral va modificéndose de lado a lado. Cuarta etapa: Sobre las manos y las rodillas. Arrastre recfproco y marcha tipo ‘marcha del 050 0 del elefante, sobre.manos y pies. Quinta etapa: Patr6n de Ia marcha. Se.trata de la marcha del marinero denomina- da por Fay «progresiGn reciproca de las extremidades inferiores sincronizada con 2 el balanceo contralteral de los miembros superiores y tronco». Se utiliza-una'ba- se de sustentacién amplia de manera que el nifio flexiona su cadera y rodilla en rotacién externa, posando su pie en el suelo todavia en rotacién extema. A medi- da que el pie contacta con el suelo, el brazo y hombro: opuesto van girando- hacia 41, Como se transfiere el peso al miembro inferior extendido, el otro se flexiona. El sistema de Doman-Delacato (Doman & Doman, 1960), que sigue los dogmas bésicos que Fay postula, también recomienda periodos de inhalacién de CO de un tubo-respiratorio, restriccién de la entrada del fluido y desarrollo de} hemiste- rio cerebral dominante. La dominancia cerebral se alcanza mediante la utilizacién predominantemente del ojo, mano, pie y miembro superior dominantes y por ‘ros métodos. También se cuelga a los nifios boca abajo y se les hace girar con rapidez para estimular el aparato vestibular. También se les pide que dejen caer DEFAMOLID ONTDEENp ; ou f° DESARIOLLO FiloteWeriio: ¢18 Trasamiento de la pardlisis cerebral y del retraso motor sus miembros superiores y «caminen» con-sus manos por una escalera horizontal como es el caso de los simios. i Al inicio, el patrén de movimientos progresivos se practica de manera pasiva durante cinco minutos al menos cinco veces al dfa. Una persona gira la cabeza, otra mueve el miembro superior y el miembro inferior de un lado, y otra persona inds el miiembro superior y el miembro inferior del otro lado. No se permite Ia lo- comociGa ms allé de la etapa y del nivel de patrones alcanzados por el nifio. Un nifio que no realice de-nanera eficaz los patrones criizados de’ arrastre ‘no’ se le permite Ia marcha, «La organizacién neurolégica» se considera posible siempre y ‘cuando se alcancen secuencialmente los niveles de desarrollo, es decir sin pasar a un nivel superior mientras no se haya establecido el inmediatamente anterior. Este enfoque limita el desarrollo en prono y demarida sesiones diarias de tratamiento, que alcanzan las 8-10 horas diarias en algunos casos. Patrones de movimiento sinérgico E| fisioterapeuta Signe Brunnstrom (1970), consigue movimiento provocando pa- trones de movimiento primitivo o patrones de movimiento sinérgico que se obser- van en el feto o inmediatamente después de la lesién del tracto piramidal. Las principales caracteristicas de su trabajo se exponen a continuacién. Inicialmente se utilizan las respuestas reflejas y a posteriori se trabaja el contiol voluntario de estos putrones reflejos. La mayor parte del método Brunnstrom se aplicé en 1a hemiplejfa del adulto ~en relacién con los estudios de las etapas de Fecuperacién de las sinergias flexora y extensora de las extremidades que final- mente conducen al movimiento aislado-. El control de la cabeza y el tronco se ulcanza estimulando los reflejus actitudina- Jes como, por ejemplo, jos reflejos tonicocervitaies, tonicolumbares y tonicolabe- Finticos. A esto le sigue.el estimulo de los teflejos de enderezamiento y el poste- tior trabajo del equilibrio. het BS erasiteaks an Fa fase ea eR 7 i aS Teaccighes asasiadas: secutilizan'tanto-eonig \asredcciones Maniidiles, Como Por ejemplo la hiperextensi6n del pulgar produce la telajacién de los flexores de Jos: dedos de fa mano. Ei entrenamiento def control voluntario de un paciente se desarrolla més tarde.en el programa terapéutico- Scale “Brunnstrom utiliza la estimulacién propioceptiva y la estimulacién sensorial ens Sus programas terapéuticos para las hemiplejjas del adulto. ig Facilitacién neuromuscular propioceptiva (N? El neurofisi6logo y psiquiatra estadounidense Herman Kabat, expuso diversos mecanismos neurofisiolégicos que podrian utilizarse en los ejercicios terapéuticos Junto a Margaret Knott y Dorothy Voss, desarrolld un sistema de métodos y técni- cas para facilitar el movimiento mediante la inhibicién de la hipertonfa (Kabat et al. 1959; Kabat 1961; Knott & Voss 1968; Voss 1972). Las principales caracteris- ticas de estos métodos son el uso de: Patrones de movimiento (denominados patrones de movimiento en masa) basados €n_patrones observados en actividades funcionales como comer, andar, jugar al te- “nis, golf o fiitbol. Estos patrones son espirales (en rotacién) y diagonales con una Sinergia de grupos musculares. Los patrones de movimientos estén compuestos por: 1. Flexi6n o extensién. 2. Abduccién o aduccién. 3. Rotacién interna o externa.Consderaciones generates sobre los mérodor de iraxaienta, 19 Lot estimulas sensoriales (aferentes) se aplican con destreaa para faciitar el mo iy la presion, la tracci6n y Ia vimiento, Los estimulos que se utilizan son el tacto coaptacién, el estiramiento, el efecto propioceptivo de Jos musculos que $¢ con” traen contra resistencia y los estimulos auditivo y visual. culos La resistencia al movimiento se utiliza para facilitar Ja accién de los ris que componen los patrones de movimiento. Téonicas especiales previsible de fuerza de un grupo ‘0. de movimiento’ 0 por el re- 1. Irradiacién: se trata del desbordamiento facilita la aceién en otra parte muscular a otro dentro de un, patrén sinérgico fuerzo de la accién de una parte del cuerpo que del mismo. 2, Estabilizaciones rftmicas que utilizan estimulos que alternan el trabajo isomé- trico de! agonista y antagonista. Ja flexidn o extensidn en masa. 3. Estimulacion de los reflejos tales como 4, Consracciones repetidas de un patron util pivote. 5. Inversin de un patron a su antagonista y otras inversiones principio fisiolgico de la induccién sucesiva. 6. femitas de relajacién como la contracciGn-relajaci6n o sostéf-relajaci6n. Se utiliza la crioterapia para la relajaci6n de Ja bipertonia. lizando cualquier articulaci6n como basadas en el Existen varias combinaciones de técnicas. El trabajo funcional o trabajo en colchoneta trata del uso de varios métodos rrencionades con anterioridad en relaciGn al volteo, gateo, arrastre, marcha y va- as posiciones de equilibrio en sedestaci6n, de.rodilles y en bipedesticin. E] desarrollo neiromotor irene’ Collis (1947, 1953; 1956), icrapenta y pioneta th Gran Bretafa, acento la, importancia del desarrollo heuromofor evaluacién y tratamiento: Sus puntos principales fueron: dad intelectual del nifio determinarfa los resultados. La capatii Se defendi6 el tratamiento preco Manejo: se consideré que la palabra «tratamiet cuanto a que ademas de la sesiGn de fisioterapia fifo durante todo el dfa. La alimentacién, la vestimenta, el aseo y otras des de la vida diaria deberfan planificarse, no se le permitfa al nifio utilizar habilida- des motoras dé un niivel’de desarrollo superior’ al adquirido. Si por ejemplo el i=” fio estaba aprendiendo a yoltearse, no se le permitia gatear, y si estaba trabajando En todo momento se le facilité al nifio un el gateo no se le permitia.caminar. oe Jel movimento normal» ¥ como-el tono y la postura forman una unidd, Chills siio al nifo en «posturas normales> para estimular el «tono normal», Une ver que se obtuvo la seguridad postural, se facilitaron los logros y las secuencias de desarrollo siguieron su curso durante este entrenamiento. nto» daba lugar a equivocos en deberfa existir un «manejo» del activida- Una estricta secuencia del desarrollo: gustaba la separacién del tratamiento en fisio- ‘Ala terapeuta de P. C. Collis te dis dia. Introdujo la idea de «terapeuta de la pa- terapia, terapia ocupacional y logope rilisis cerebral».RA 20 Tratamiento de ta parilisi cerebral y del retrazo motor, El tratamiento del neurodesarrollo mediante Ia inhibicién’y — oS=14 facilitacién de reflejos EI neuropsiquiatra Karl Bobath y su mujer Berta Bobath, fisioterapeuta, basacon a evaluacidn y el tratamiento en 1a premisa de que la principal dificultad que se presenta en la parilisis cerebral es Ia falta de inhibicién de los patrones reflejos, Ge la postura y el movimiento (Bobath, B. 1965, 1971; Bobath, K. 1971, 1980; obath & Bobath 1972, 1975, 1984). Los Bobath asocian estos" patrones anorma- Jes con el tono anormal debido a la hiperactividad del reflejo t6nico, Estos refle- {jos t6nicos tales como el reflejo tonicolaberfntico, los reflejos tonicocervicales si- métricos y asimétricos, deben inhibirse. En Iq actualidad no se utilizan en una tabla de reflejos, pero son fundarnentales en el tratamiento «contrarrestando» los, patrones anormales de relajacion de la actividad postural refleja, y a la pac facili tar las reacciones normales mediante técnicas especificas de manipulaci6n, (Bo- bath 1984). Una vez que los patrones reflejos del tono anormal quedan inhibidos el nifio ya est4 preparado para el movimiento, Adems, varios reflejos primitivos de Ia infancia deberfan inhibirse también, Las principales caracteristicas de su tra- bajo son: Los patroneside inhibicién refleja seleccionados especificamente para inhibir el tono anormal asociado con los patrones anormales de movimiento y la postura anormal. La experiencia sensitivomotora: 1a inversién 0 «ruptura» de estas alteraciones produce en el nifio la sensacién de un tono y movimiento més normales. Se cree que esta experiencia «retroalimenta» y orienta un movimiento més normal. Los estimulos sensoriales también se utilizan para la inhibiciGn y facilitacién del mo- vimiento voluntario. » Técnicas de facititacién para reflejos posturales maduros: La terapeuta utiliza-puntos clave ‘de control para intentar:tambiar:los patrones ¢s- pasticos de manera,que el nifio esté mas -preparado:paraiel- movimiento y para'reac- ‘ciones. posniralés MaeiiediitasHEOS puntos clave’ sow por-lo.gencrat ia cabeza'y cl cuello, las:cinturas.escapular y pélvica:-aunque tambiésr.se-trabaja desde: puntos cla- ve disiales: El'tono anormal és Ja baséde’su'método; que trata de «normalizarlo». Las secuencias de desarrollo se seguian.de manera més estricta en el pasado, pe- ro en la actualidad se modifican en relacién a cada nifio. El manejo diario debe completar las sesiones de tratamiento. Se aconseja a pa- dres y otros en el manejo diario y se les-entrena para el tratamiento del nifio. Nancie Finnie (1974) escribié un libro para padres sobre el manejo diario del nifio en casa, La estimulaci6n sensorial para la activacién y Ja inhibicion (Coca La fisioterapeuta y terapeuta ocupational Margaret Rood basa su trabajo en mu- chas teorfas ¢ investigaciones neurofisiolégicas (Rood 1956, 1962; Stockmeyer 1967, 1972; Goff 1969, 1972). Los rasgos principales de su teorfa son: Estimulos aferentes. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se clasifican segiin tipos, ubicacién, efecto, respuesta, distribucién ¢ indicaci6n. Se utilizan técnicas de estimulaci6a, como por ejemplo acariciar, cepillar (t4cu- Jes), enfriar o calentar (térmicas); presién, golpeteos en los huesos, estiramientos musculares lentos y répidos, retraccién y aproximacién de las articulaciones para activar, facilitar o inhibir la respuesta motora.Considerociones generates sobre los métodos de tratamiento 21. Los misculos se clasifican de acuerdo con Ios distin(os datos fisiolégicos, inclu yendo si son para «ligero trabajo de Ia accién muscular» o «trabajo intenso de la ren os estimulos apropiados para sus acciones corres- accién muscular». Se sugi pondientes. En la terapia se utilizan otros reflejos que los expuestos con anterioridad, como por ejemplo los tonicolaberinticos, los tonicocervicales, los yestibulares y Jos pa- trones de retirada, aie Se describe la secuencia de desarrollo ontogénico y se sigue estrictamente ¢n cuanto a Ia aplicacién de estimulos. EI patrén de flexi6n o retirada total (en la columna vertebral). ia 2. Voltes (flexién de miembro inferior y miembro superior del mismo lado y gi- 3 ro). Piyote en prono (deciibito prono con hiperextensién de In cabeza. tronco y miembros inferiores). |. Co-contraccisn del cuello’ (dectibito prono con Ia cabeza sobre el horde para conseguir la co-contraccién de los miisculos vertebrales). Sobre los codos (decibito prono empujando hacia atris). Sobre las cuatro extremidades (estitico, transferencia de peso y gateo). En bipedestacién (estitico y transfetencia de peso). baminando (en posicién, fase de empuje, fase de balanced y fase-de contac- B Naw 2 to). Finciones vitales. Se sigue una secuencia del desarcollo de la respiracién. suc- cin, deglucién, fonacién, masticacién y habla. Se emplean técnicas de cepillado, hielo y presi6n. La reptacién refleja y otras reacciones reflejas ‘Vaclav Vojta, neurélogo. que desarrollaba su trabajo en ‘Checdstovagiiary=qu iualmenté Jo hace.en Alemania, desarvoll6, su técnica’ basindoseren eLiribajé Templey Fay.y Kabat (Yojta 1984, 1989; Von Aufschnaiter 1992). Sus caracter ticas més importantes son: : ; ead La reptazidn refleja. Se facilitan los patrones de arrastre qué incluyen la cabeza, tronco y. extremidades. en diversos puntos clave 0 zonas reflejas. La reptaciii es una respuesta activa al estimulo sensitivo apropiado de los puritos de’ determina- das’ zonas. El trabajo muscular que se desarrolla en los patrones normales de rep- taci6n 0 reptacin compleja se ban analizado con detenimiento. La terapeuta debe ser habil en la facilitaciOn de estos patrones normales y no: provocar patrones pa- tolégicos. Existen nueve zonas para,estimular los puntos de la locomocién refleja. El volteo reflejo, También se estimula a partir de determinados puntos reflejos, El estimulo sensorial, Se-emplean el tacto, la presién, el estiramiento y la acciéa muscular contra resistencia en muchos de los mecanismos de puntos teflejos o en Ja facilitacién de 1a reptacién. “Se recomienda la resistencia para-la accién muscular. Se utilizan algunas técnicas especificas para aplicar Ia resistencia de manera que se obtenga ya sea una accién muscular t6nica o fésica. La accién fasica (mediante alineacién) puede obtenerse en, por ejemplo, una extremidad que repta hacia craneal o hacia caudal: La accién tOnica o accién estabilizadora se consigue si se evita un movimiento fisico me- diante 1a aplicacién de resistencia méxima por parte de la terapeuta. Por tanto, la accion muscular estdtica de estabilidad se obtiene si se aplica resistencia de modo22 Truamiemo de ta panilisis cerebral y del retraso motor que se evite cualquiertipo de movimiento-por alineacién: Tiimbién se consiguen Jas reacciones de enderezamiento aplicando resistencia y todos 108 métodos antes mencionados. Educacién conductiva Andris‘Fets, en Budapest, Hungrfa, desarvollé la educacién conductiva, Desde que el profesor Pets fallecié, el Dr. M. Hari continué su trabajo (Cotton 1965, 1968. 1970. 1974, 1975a, b; Hari et al. 1984, 1990; Beach 1988, Cottom & Sut- fon 1988). Los postulados fundamentales son la integracién de la terapia y la edu- cacién mediante: Una directora © conductora que actéa como madre, enfermera, maestra y terapeu= ta. Se la instruye especialmente en la habilitacién de nifios con discapacidades motors en un curso de cuatro afios de duracién. Puede tener uno 0 dos ayucan- es. £1 grupo de nifios, entre quince y veinte, trabajan juntos. Los grupos son funda- mentales en este sistema de ensefianza. Un programa de todo el dia. Se planifica un horario que incluya levantarse de la cami po- Ix mafiana, vestirse, comer, asearse, trabajo motor, habla, lectura, escri- tura y otras tureas escolares. i Movilidad. Sesiones de movilidad tienen lugar principalmente sobre y al lado de tablas tipo pizarra (camilla/cama) y con sillas con respaldo a modo de escalera. Los movimientos se planifican de manera que conformen los elenientos de una 2 habitidud motora. Cada grupo de nifis enaliza con detenimisnto las as. Estas son actividades de Ia vida diaria, habilidades motoras que incluyen la funcién manual, equilibrio y locomoci6n. Se les explica a los nifios el propésito de cada movimiento. Se repiten los moyimientos, no's6lo‘et las“sesiones:destina- das al trabajo de la movilidad,:en'Jo.que se-pouria:denominax elise intimal 0 tra? bajo‘con planche;-sind-tambiest on. detintosteotiteites, alo Karye Werdian lav Practica, se les inuestra como-sus «ejercitios»-contribuyen’.a las jactividadeés dela vida diaria. Saar i ape +) x Intencién rtnnica, La técnica: empleada para trabajar los elementos 0 16s movi- mientos es la intenci6n ritmica. La directora y-los’nifios nombran el movimiento que se pretende realizar: «Toco, la boca con mis manos». Luegs se levVa a cabo el movimiento contando de | a 5 lenta y ritmicamente. También’se refuerza con es- timulos verbales como por ejemplo «arriba, arriba, arriba» en un tono Jo sufi- cientemente lento de acuerdo con Ja capacidad de movimiento activo de los nifios. El habla y la motilidad activa se refuerzan entre sf. Se pueden plantear sesiones individuales en el caso de algunos nifios para ayudar- les a participar de manera mds adecuada en el trabajo en grupo. Los principios de aprendizaje son basicos para el programa. Las técnicas de con- dicionamiento y Ia dindmica de grupo estén entre los mecanismos de trabajo ex- puestos. Se enfatiza Ja participacién cortical 0 consciente en oposicin a la tera pia refleja involuntaria e inconsciente. Sentir las reacciones de manejo no puede hacer que el nifio cree aprendizaje activo.