FORMULIR KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama kepala sekolah : Titin Duratun Yatimah, S.Pd

NIP : 19690606 200801 2 021

Asal Sekolah : SD Negeri Gelam 3

Mengutus peserta didik untuk mengikuti kegiatan lomba OSN, O2SN, FLS2N dan FLS2N dengan nama
berikut :

A. OSN
1. Matematika

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Angelina Maulia Putri Perempuan 1 Juni 2011
2 Rizki Maulana Laki-laki 17 Desember 2011

2. IPA

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 M. Alpiansyah Laki-laki 06 Mei 2012
2 Gita Fitriyani Perempuan 26 Agustus 2012

B. O2SN
1. Atletik

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Iis Pitriyani Perempuan Serang, 27 Juli 2012
2 Muhammad Romdoni Laki-laki Serang, 21 Agustus 2011

2. Renang

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

3. Tenis Meja

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

BadmintonNo
Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.
.
1 -
2 -
4. Voli Mini

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -
3
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -

5. Sepak Takraw

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -

6. Sepak Bola Mini

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -

7. Catur

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Nur Mafilah Perempuan 02 September 2011
2 Muhamad Fadlan Laki-laki 20 Oktober 2012

8. Karate

No
Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.
.
1 -
2 -
9. Pencak Silat

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

C. FLS2N
1. Menyanyi

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Rizki Maulana Laki-laki 17 Desember 2011
2

2. Seni Tari

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

3. Membatik

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

4. Pidato B. Indonesia

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Aufa Shafa Athiah Perempuan 03 Desember 2012
2

5. Pidato B. Jawa Banten

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Muhamad Maulana Yusuf Laki-laki 09 September 2011
2

6. Pildacil

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Nabiilah Zahran Perempuan 16 Desember 2013
2

7. Kriya Anyam

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -
8. Pantomim

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 -
2 -

9. Melukis

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Tasya Perempuan 09 September 2011
2 -

10. Cerita Bergambar

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Ade Muhammad Aris Hermansyah Laki-laki 27 April 2011
2

11. MTQ

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Muhamad Fadlan Laki-laki 20 Oktober 2011
2 Lilis Khoirunnisa Perempuan 11 Oktober 2011

12. MHQ

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 IIS PITRIYANI Perempuan 27 Juli 2012
2

13. Cerdas Cermat PAI

No. Nama Peserta Jenis Kelamain Tanggal Lahir Ket.

1 Nur Mafilah Perempuan 02 September 2011
2 Muhamad Ridwan Laki-laki 22 Juni 2011
3 Muhammad Rifky Apriansyah Laki-laki 07 April 2012

Cipocok Jaya, ..... Januari 2023

Kepala Sekolah

Titin Duratun Yatimah, S.Pd

NIP. 19690606 200801 2 021