SURAT DEKLARASI SEHAT

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19, saya:

Nama :
NIK :
Alamat Domisili :
Nomor Handphone :
Tanggal :
Dengan ini menyatakan bahwa:

No Pernyataan Ket (Y/T)

1 Dalam 14 hari terakhir, saya

- Terdapat anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Covid-19
- Pernah bersentuhan fisik/berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang yang
bergejala/terkonfirmasi Covid-19

2 Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini:

- Demam, fatigue, myalgia/nyeri otot
- Batuk
- Kehilangan penciuman/anosmia
- Sakit kepala
- Sakit tenggorokan
- Hidung tersumbat
- Sesak nafas
- diare/anoreksia/mual/muntah
- Hilang pengecapan/ageusia

3 Saya sudah mendapatkan minimal dosis pertama Vaksin Covid-19

4 Saya bersedia mengenakan masker dengan faceshield / masker medis double / masker
medis dengan masker kain / masker N95 / masker KN 95/KF 94 selama berada di
lingkungan tempat penyelenggaraan ujian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan.

Jakarta, …………………20….

(…………………………………)