TEMA 13: NECESIDAD DE VESTIRSE Y DE TERMORREGULACIÓN

NECESIDAD DE VESTIRSE

Necesidad de proteger el cuerpo en función del clima, las normas sociales y los gustos personales. Implica
capacidades cognitivas que permitan elegir adecuadamente las prendas, así como capacidades y
habilidades físicas (flexibilidad articular coordinación de movimientos, fuerza).

DATOS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE

o Adecuación y comodidad de la ropa y calzado que usa habitualmente.
o Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atribuye.
o Dificultades o limitaciones para elegir la ropa, vestirse y/o desnudarse.
o Causas a las que atribuye estas dificultades o limitaciones
o Cómo cree que puede evitarlas, reducirlas o resolverlas.
o Otros factores personales o ambientales que influyen en la elección de la ropa y/o las acciones
de vestirse-desnudarse.
o Recursos que emplea para mejorar la satisfacción de la necesidad y percepción de los resultados.
o Manifestaciones de dependencia y origen de éstas.

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
o Imagen desaliñada, mal olor corporal, ropa rota…
o Calzado con cordones que aumenta riesgo de caídas.
o Materiales sintéticos que aumentan riesgo de lesión y/o transpiración inadecuada de la piel.
o Dificultades en vestirse y desvestirse (destreza manual, déficit cognitivo para selección ropa,
disminución fuerza...).
o Desinterés por el estado de la vestimenta.

VALORACION
¿Necesita ayuda para vestirse?, Si necesita ayuda, ¿qué tipo de ayuda?, ¿Necesitaba ayuda cuando estaba
en casa?, ¿Quién le ayudaba?

INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA VALORACIÓN

Dos métodos:

ÍNDICE DE BARTHEL
Puntuación: Cuanto más cerca de 0 está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene, cuanto más
cerca de 100 más independencia, con más de 60 casi todas las personas son independientes en las
habilidades básicas.

- 0-20 dependencia total

- 21-60 dependencia severa
- 61- 90 dependencia moderada
- 91- 99 dependencia escasa
- 100 independencia
ÍNDICE DE KATZ
Puntuación:

- Numérica: 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente, 1 punto si la

actividad se realiza con ayuda o no se realiza, si es independiente en cuatro de las seis
actividades, 2 puntos.
- Agrupada: ítems agrupados para obtener grados A, B, C… 0 puntos equivale al grado A, 1 punto
al grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente.
- Grados a-b, 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve.
- Grados c-d, 2 - 3 puntos = incapacidad moderada.
- Grados e-g, 4 - 6 puntos = incapacidad severa.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Déficit de autocuidado: vestido.

Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de vestido
y arreglo personal.

NOC RELACIONADOS
Autocuidados: vestir.

Indicadores: Se abotona la ropa, coge la ropa del armario, se abrocha los zapatos, se quita la ropa de la
parte inferior del cuerpo, se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades: Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama), estar disponible
para ayudar en el vestir, si es necesario. Utilizar equipo de extensión para ponerse la ropa, si corresponde.
Reforzar los esfuerzos por vestirse solo. Ofrecerse a colgar la ropa o a colocarla en el armario.

TERMORREGULACIÓN

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales según haga frío o calor,
adecuando la ropa y modificando el ambiente. Mantener la temperatura en cifras normales, actuar ante
las alteraciones de temperatura corporal relacionadas con enfermedades, y prevenir complicaciones
derivadas de éstas.

- Termorregulación: Proceso para mantener constante la Tª piel.

- Temperatura corporal: Refleja el equilibrio entre producción y pérdida calor y se mide en grados:
• Temperatura central: tejidos profundos, cavidad torácica o abdominal (constante).
• Temperatura superficial: piel, grasa, tejido subcutáneo (fluctúa según entorno).
- Equilibrio calórico: Producción de calor- pérdida de calor
TERMOGÉNESIS

METABOLISMO BASAL
Es el calor que produce la suma de todas las reacciones químicas de nuestro cuerpo en situación de
reposo.

ACTIVIDAD MUSCULAR
Incluido temblores, contracciones involuntarias, aumentan Metabolismo Basal hasta 5 veces más.

AUMENTO DE SECRECIÓN HORMONAL

Tiroxina, adrenalina, noradrenalina, estimulación simpática.

TERMÓLISIS

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

- Hipotálamo: control de Tª.
- Termoreceptores periféricos (piel).
- Sistema efector: ajusta producción y pérdida de calor.
Mecanismos para aumentar el calor: Vasoconstricción, temblor, piloerección, Inhibición
sudoración. Mecanismos para disminuir el calor: Vasodilatación, sudoración.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TEMPERATURA CORPORAL
- EDAD: Lactantes y menores de 4 años (MB doble anciano) y >65 años riesgo hipotermia <36oC:
dieta insuficiente, <eficacia termorregulación.
- CICLO CIRCADIANO: Variación 1 oC , mayor 20-24 pm, menor 4-6 am.
- EJERCICIO INTENSO: Aumenta Tª rectal 38,3-40oC, aumenta MB hasta 3 veces más.
- HORMONAS: H. tiroidea, andrógenos, H. del crecimiento, ovulación aumenta progesterona Tª
0.3-0.6oC.
- ESTRÉS: Activación simpática, aumento secreción adrenalina y noradrenalina, aumentando
actividad metabólica, aumento Tª corporal.
- ENTORNO: frío/calor.
- INGESTA ALIMENTOS: sobre todo alimentos con proteínas y aminoácidos.

DATOS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE

- Medición de la Temperatura corporal.
- Edad del paciente.
- ¿Habitualmente tiene sensación de tiritona con el frío - sudoración con el calor?.
- ¿Historia de exposición a temperaturas extremas?.
- Determinar los recursos utilizados y capacidad de la persona para adaptarse a los cambios de
temperatura ambiental.
- Recursos utilizados habitualmente para mantener la temperatura corporal.
- ¿qué hace cuando tiene fiebre?: uso de medios físicos, antipiréticos habituales.
- Acondicionamiento del hogar.
- Capacidad para manejar termómetros: déficits visuales, cognitivos, discapacidad física, etc.

VALORACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

- Signos o síntomas de alteración de temperatura.
- Determinar temperatura corporal central (con catéter Swan-Ganz) o superficial: rectal, axilar,
oral, timpánica.
- Vigilar riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
- Registro en gráfica.

MANIFESTACIONES DE INDEP ENDENCIA Y DEPENDENCIA

o Independencia: Tª 36-37o C con Tª ambiental de 18-23o C, reacciona bien a cambios Tª, mucosas
rosadas, mecanismos y ropa adecuada para adaptar tª corporal al ambiente (gorro, bufanda,
abanico).
o Dependencia: No ingesta adecuada nutrientes ni líquidos, no usa vestimenta adecuada a Tª
ambiente.

DETERMINACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

- Tª AXILAR: Punta en el centro axila, asegurar que no haya humedad.
- Tª ORAL: Punta del termómetro a un lado o a otro del frenillo, bajo lengua.
- Tª TIMPÁNICA: Oido. Tirar pabellón auricular hacia arriba y atrás.
- Tª RECTAL: Decúbito lateral izquierdo. Inspiración profunda, introducir 3,5 cm adulto y 2,5 niño.
VALORES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
- NORMOTERMIA: 36-37oC axila
- HIPERTERMIA/FIEBRE/PIREXIA: >37oC axila
o Febrícula: 37,1o - 37,9oC
o Fiebre ligera: 38o - 38,4oc
o Fiebre moderada: 38,5o -39,4oc
o Fiebre alta: 39,5o - 40,4oc
o Fiebre muy alta: >40,5oC
- HIPERPIREXIA: > 41oC axila
- HIPOTERMIA: <36oc
o Leve: 33-35
o Moderada: 28-32
o Severa/profunda: <27
o Paro cardíaco: <25
- LÍMITES NORMALES: 36°C - 37°C axilar, 36,5°C - 37,5°C oral, 37°C – 38°C rectal.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Hipertermia: Definición: elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
- Calor al tacto.
- Convulsiones.
- Crisis convulsivas.
- Rubor.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Actividad vigorosa.

FACTORES RELACIONADOS
- Anestesia.
- Aumento de la tasa metabólica.
- Deshidratación.
- Disminución de la sudoración.
- Enfermedad.
- Exposición a ambientes excesivamente cálidos.
- Medicamentos.
- Traumatismo.
- Uso de ropa inadecuada.

FASES DE LA HIPERTERMIA
- FASE ESCALOFRÍOS/INICIAL: Sensación frío piel caliente, taquipnea, taquicardia, escalofríos,
temblores, piloerección, no sudoración.
- FASE MESETA: Sensación de calor, taquipnea, taquicardia, no escalofríos, malestar, debilidad,
convulsiones.
- FASE RUBOR/DEFERVESCENCIA: Sudoración. piel enrojecida, riesgo deshidratación.
NOC RELACIONADOS
- Termorregulación
o Temperatura cutánea aumentada
o Cefalea.
o Dolor muscular
o Tiritona con el frío.
o Somnolencia.
o Cambios de coloración cutánea.
- Termorregulación:
o Recién nacido
o Inquietud.
o Letargo.
o Cambios de coloración cutánea.
o Deshidratación.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
- Regulación de la temperatura
o Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
o Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
o Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es
preciso.
o Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
o Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
- Tratamiento de la fiebre
o Controlar la temperatura y otros signos vitales.
o Observar el color y la temperatura de la piel.
o Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas
insensibles de líquidos.
o Fomentar el consumo de líquidos.
o Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes
antiescalofríos).
o Administrar oxígeno, según corresponda.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Hipotermia: Definición: temperatura corporal por debajo del rango normal.

TIPOS
- Inducida (<35): Disminución de la demanda de oxígeno, que ejerce una protección de los órganos
vitales (cerebro, corazón, riñón). Disminución FC. Aumento del riego coronario y mejora
perfusión miocárdica. Hipotermia terapéutica después de parada cardíaca.
- Accidental: Ambiente frío, inmersión agua fría.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
- Cianosis de los lechos ungueales.
- Enlentecimiento del llenado capilar.
- Escalofríos.
- Frialdad de la piel.
 - Hipertensión.
- Palidez.
- Piloerección.
- Taquicardia.

FACTORES RELACIONADOS
- Consumo de alcohol.
- Disminución de la tasa metabólica.
- Enfermedad.
- Envejecimiento.
- Evaporación de la piel en un entorno frío.
- Exposición a un entorno frío.
- Inactividad.

NOC RELACIONADOS
- Termorregulación
o Temperatura cutánea aumentada.
o Cefalea.
o Dolor muscular.
o Tiritona con el frío.
o Somnolencia.
o Cambios de coloración cutánea.
- Termorregulación: recién nacido
o Inquietud.
o Letargo.
o Cambios de coloración cutánea.
o Deshidratación.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Tratamiento de la hipotermia:

o Apartar al paciente del ambiente frío.

o Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
o Minimizar la estimulación del paciente (es decir, manipular con cuidado y evitar el movimiento
excesivo) para no precipitar una fibrilación ventricular.
o Recomendar al paciente con hipotermia no complicada que consuma líquidos calientes, ricos en
carbohidratos, sin alcohol ni cafeína.
o Compartir el calor corporal, usando poca ropa para facilitar la transferencia de calor entre la
víctima y el rescatador.
o Iniciar la RCP en los pacientes sin circulación espontánea y sabiendo que los intentos de
desfibrilación pueden ser ineficaces hasta que la temperatura corporal central no sea superior a
30° C.