Fosmutatio 1010 (version 06) Békessatud | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | DocuMENTODEIDENTIOAD: =) ONC) GE. [_) OTROGEspeciear NoMERO {APELLIDOS YNOWSRESDEL DERECHOHABIENTE (Conforme a su doeuente de dentdac) DocuMENTOOEIeNTIDAD: = (BN |) CE [_) OTROGspeeitens ower ) céyuge ) Coneubinats) [] Mlemenerdeedse (_)Hjomayordesdadincapsetadetotal _)Macregestantedenio permanente parse trabajo exramserimonial Depertamenta Deve "APLLLIDOS YNOWARES DEL DERECHOMASIENTE (Conforme esucocumentodelgertdaa) DOCUMENTODEIENTIDAD: =) oN) CE) OTROCEspecitear) NOMERO RELACNCONELTTULAR () cénwse () concubines) [) Hiomenocceecse [] Hiomayordeedacincapsctadoteta! [] Macregestant eho Yyperranenieparaelvaba ‘examatimensl £1 os) fermante()declara(v) bao jtzamente, que ainformacsén consignada yia documentacién que se acjuntaaapresente declaraciénes verdaders, ees acutorada, sujtaal principio de veracdad y fscalizac‘én posterior estabecida enlaLeyN*27448- Ley del Proeedimiento Administrative Genera Asimisme, tone conecimento que, de comprobarsefalsedad en ladeclaracén,informaciéno docursentacién presertaca se encuentra obigado(a) _resareilos daos ocasionados as/come a ssumirlaresponssbliésd pens! a quehhubiera gar \gusimente, autoriza) que as notieaciones ée actos administrativos, seremitanal corres eectSrio declarado eno presente formar. Os Ow (DOCUMENTO DE IDENTIOAD: ew (jee) orm eespecitesr [ Tinsar (—) cényuge [] conensinetsy (—) rareitacre [—) Teter (—_) Guraeor ossegurado Tesioretieoceulsr Coneasecvnee Fema dlDeearante Fima y Selo delRepresentante Legaide'aEntidad Empleadora Firma ySeliodeEsSalud {SSoparacaroaecanbioceserercen erparlnermetvas tena) ESSALUDFormulario 1010 (version 06) Béxessalud | | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | DOCUMENTODEIDENTIDAD: ON) CE (_) OTRO KEspecifest) NOMERO {APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE (Conforme a su documento deere) DOCUMENTODEIDENTIDAD: |) ON () CE [_) OTROspeciteas NOwERO ELAGIONCONELTTULAR () céemise —) cancun) (—] Mlemenordeessa [__] Momayordeedacincapsctadotoa! (__) Macregestatedenio Yoermanentparactsb50 ceraraimenst Noewacrecen Perot: pede epatamenio Promes Die ‘APELLIDOS NOMRES DEL DERECHOMASIENTE (Conforme su documento delgerided) DOCUMENTODEIENTIOND: =) oN) CE.) orROKEspeciteary Nome RELACENCONELTTULAR (conse) coneubea(s) () Hiomenordeedsd [] Hiomayorceedacincapsctacotets) [—] Macregestart de hi \yoermanenteparaeleaoao ‘exramstimonat (los) emante(s) Gecara(m)baj juramento, quel informaciénconsignada yladocumentacién que se acuta a lapresentedeclaracénes verdacera, ees aculterada, ujetaalprncsio de veracdad y fsealizacién poster establecida onla Ley N*27448- Ley de Procedimiente Administrative General -Asimisme, tone conecimiente que, de comprobarsefalsedaden ladeclaraein, informacion o documentacién presentada se encvensraobligado(@) sressier os dof ecasionsdos,asicome a asum, la responsablicse pens! a quenuavers igs. lguslmente, autoriza(y) quel notieaciones e actos acministratios, srermtansl corres eectrénico declarado ene presente formar. Os Cr DOCUNENTO DE IDENTIOND: NUMERO Dow ce) ono especiiean ( Tintar () caryuge (—] corewiners) [—) Paerejmacre [] Tutor) Gurador reaseqarade Teélonefiea couse Coneasiecténee Fra el bedarante Firma y Selo del Representante Legalde la Entidad Empleadora Firma ySelodeEsSalud (Sbapursesercecanaie descsrgeantenpe aotmotvertemparses) ‘USUARIO| INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1010 ) Cuando utilizar el formulario 1010? Este formulario sera utilizado para solicitar la inscripcién, baja y/o modificacién de datos de derechohabientes, asi como para solicitar el cambio de adscripcién temporal del asegurado titular o derechohabiente. decor oastinco © | Pésessalud _FORMULARIO Unico De secuRos ) (ease } Cmwommacwocaseumsomune conxelraceiniioy | ggemmacese evans Jo [et] enon nese ceecrontieencendes | ES Menvein——aaroneesarucon wow aroracrunzaion enestasecedn Eisenemesosrey — sanroncenacon i cecwarescoerene (0M (¢e ] Onecare — Cie [) Cain) Hemreaet (—) Meneses) tates selprocacimncoaresiza | Tne = Tenporideun ergics = oacinenTexcooono aM | ee Orem wee Etorcrntaesgin, | RENEE ead rng) ea ennatead ) tonmcenactapumaiee > nino scugiadetitor ere | | S¢eyimwedndeungiog waren aeomasin copay Se ee Vee ones sree || [Sa eee Clemens She ene ‘deadseripcin temporal! svogurada ular IMPORTANTE + Llenar el formulario con letra imprenta y legible. + Noseaceptan borrones ni enmendaduras. debe ser idéntica a la consignada en el documer Consignar los datos de las personas de acuerdo a su documento de identidad. La firma nto de identidad. Seareeradetaer compietsios antes on Consignor elnerocoe