PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
JL. Panggul-Dongko RT 05 RW 02 Ds. Nglebeng Kec. Panggul Kab. Trenggalek
Telp. 082234705052 Email: randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK (66364)

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG/MANDAT MEDIS

KEPADA PERAWAT/BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat Praktik : Puskesmas Panggul
Jabatan :
Pada hari ini, tanggal memberikan pelimpahan wewenang/mandat medis
kepada
Nama :
Tempat Praktik : Puskesmas Panggul
Jabatan :
Melimpahkan wewenang dalam hal ini berupa:
1.
2.
3.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Trenggalek,

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang