LAMPIRAN I

URUT – URUTAN DOKUMEN PORTOFOLIO

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 01 – 501
GUGUS DEPAN 01 – 502
YANG BERPANGKALAN DI SD/MI …………………………………
Jl……………………………………………………………………………………….

Nomor : ……… / 01 – 501 / 2022.............................................Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Rekomendasi Pramuka Garuda Penggalang

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

Salam Pramuka,
Dengan hormat, bahwa berdasarkan pengamatan, wawancara dan penilaian
secara langsung tim penilai Pramuka Garuda Penggalang Garuda Atas nama :

No Nama Kelas

1 Aisyiyah 9A

2 Bakti Pertiwi 9B

3 Joko 9C
Kami rekomendasikan untuk dapat dilantik menjadi Pramuka Penggalang Garuda,
karenatelah tercapai seluruh persayaratan Pramuka Penggalang Garuda.
Bersama ini kami lampirkan Dokumen Portofolio pencapaian syarat Pramuka
Penggalang Garuda
Demikian, atas perhatianya kami ucapkan terima

kasih Ketua Gugus Depan 01 501

SUMEDI
 PORTOFOLIO
PENCAPAIAN SYARAT PRAMUKA GARUDA PENGGALANG KWARTIR CABANG
GERAKAN PRAMUKA KAB. PURBALINGGA
TAHUN 2022

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………..

NOMOR GUDEP : …………………………………………………………………..

PANGKALAN : …………………………………………………………………..

KWARRAN : …………………………………………………………………..

TEMPAT LAHIR : …………………………………………………………………..

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………..

JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………..

 DAFTAR ISI

…………………………………………………………………………………………. 1

……………………………………………………………………………………….… 2

……………………………………………………………………...………….…… … 3

……………………………………………………………………………….………..…4
 DAFTAR ISIAN
CALON PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PRAMUKA PENGGALANG
TAHUN 2022

FOTO

A DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : ………………………………………………………………
2 Nama Panggilan : ……………………………….. Jenis Kelamin : ……………………
3 Tempat Lahir : ………………………………..
4 Tanggal Lahir : ………………………………..
5 Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
6 Golongan Darah : ……………………………… Usia : ……………………
No HP : ……………………
Tinggi Badan : ……………………
Penyakit yang pernah
7 di derita : ……………………………… Berat Badan : ……………………
B DATA KELUARGA
1 Nama Wali : ……………………………… No HP : ……………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
2 Nama Ibu : ……………………………… No HP : ……………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
3 Nama Wali : ……………………………… No HP : ……………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
4 Anak ke : Dari : …….. saudara
Nama Saudara Kandung : ……………………………… Sebagai : ……………………
Nama Saudara Kandung : ……………………………… Sebagai : ……………………
Nama Saudara Kandung : ……………………………… Sebagai : ……………………
C DATA PANGKALAN
1 Nama Pangkalan : ……………………………… No Gudep : ……………………
2 NTA : ………………………………
3 Riwayat Pendidikan :
TK / BA / RA : ……………………………… Tahun Lulus : ……………………
SD / MI : ……………………………… Tahun Lulus : ……………………
4 Prestasi Akademik
a. TK / BA / RA : ……………………………………………………………… 13
 b. SD / MI : ………………………………………………………………
c. SMP / MTs : ………………………………………………………………
4 Prestasi Non Akademik
a. TK / BA / RA : ………………………………………………………………
b. SD / MI : ………………………………………………………………
c. SMP / MTs : ………………………………………………………………
D DATA KEPRAMUKAAN
1 Tempat dan Tanggal Pelantikan
a. Ramu : ……………………………… Tanggal : ……………………
b. Rakit : ……………………………… Tanggal : ……………………
c. Terap : ……………………………… Tanggal : ……………………
2 Tanda Kecakapan Khusus
No Nama TKK Tingkat Tanggal Pemberian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
E DATA KETERAMPILAN YANG DIMILIKI (HASTA KARYA)
No Hasta Karya Bahan Fungsi Tgl Pembuatan
1

6
F KEGIATAN PRAMUKA YANG PERNAH DIIKUTI
No Nama Kegiatan Gudep *) Kwarran *) Kwarcab *)
1

1
1
 4

6
*) Centang (v)
G PERANGKAT KOMUNIKASI / IT YANG DIKUASAI
No Jenis Perangkat Bisa *) Cukup *) Kurang Bisa *)
1

6
*) Centang (v)

Demikian formulir ini diisi dengan penuh rasa tanggung jawab dan kesungguhan, agardapat
dipertanggungjawabkan dalam penilaian Pramuka Garuda golongan Pramuka Penggalang

Purbalingga,……………………………….
Pemohon

(………………………………………)

Ketua Gudep Putra / Putri Pembina Gudep Putra / Putri

(……………………………………….) (…………………………………….)

Kepala Sekolah
Selaku Ka. Mabigus Orang Tua
Gerakan Pramuka / Wali

(……………………………………….) (…………………………………….)
1
 SYARAT PRAMUKA PENGGALANG GARUDA (SPG)

No Uraian Tgl Pengujian Paraf / TTD

Telah Menyelesaikan SKU tingkat

1 penggalang Terap dan berlatih
sekurang – kurangnya 2 (dua) bulan
setelah dilantik
Telah memiliki Tanda Kecakapan
Khusus (TKK) untuk pramuka
2 penggalang sekurang – kurangnya 5
(lima) macam dari masing – masing
bidang kecakapan khusus, sekurang –
kurangnya 2 (dua) macam Tingkat
Utama dan 3 (tiga) macam tingkat
madya. Jenis TKK yang diwajibkan
berdasarkan ketentuan gugusdepan
dimana Penggalang berada.
Menjadi contoh yang baik dalam
3 pasukan penggalang, dirumah,
disekolah dan bermanfaat bagi
lingkunganya pergaulanya, sesuai
dengan satya dan darma Pramuka.
Dapat membuat hasta karya, sekurang
4 – kurangnya 6 (enam) macam.
Dapat menggunakan komputer,
5 teknologi informasi minimal internet.
Dapat berkomunikasi menggunakan
6 salah satu bahasa international.

1
 FORMULIR PENILAIAN PRAMUKA PENGGALANG GARUDA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB.
PURBALINGGA
TAHUN 2022
Nama : …………………………………………………….
Pangkalan : …………………………………………………….
Kwarran : …………………………………………………….
KETERANGAN PENILAIAN
NO URAIAN PENILAIAN
(SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/KURANG)
1 KEPRIBADIAN (di rumah, di sekolah dan di latihan Pramuka)
a. Sikap
b. Kepribadian
c. Karakter Pribadi
d. Keagamaan
e. Sosial
f. Team Work
g. Leadership
2 AKADEMIK
a. Prestasi Akademik
b. Prestasi Non Akademik
c. Presta Lainya
3 KEPRAMUKAAN
a. SKU Terap
b. SKK
c. Kegiatan Pramuka yang pernah diikuti
d. Hasil Hasta Karya
e. Penguasaan Perangkat Komputer
4 KESIMPULAN

5 PERNYATAAN
Tim penguji menyatakan bahwa Adik......................……………………………………………….….
Telah cakap untuk di lantik menjadi Pramuka Penggalang Garuda.
Demikian, pernyataan ini kami buat tanpa ada pengaruh / paksaan dari siapapun.

Purbalingga,..........................2022

Nama Tim Penilai Tanda Tangan

1 1

2 2
3 3

4 4

1
5 5

1
FC SKU TERAKHIR

2
FC SKK

2
FC KTA

2
FC. SK TIM PENILAI
(SK DARI
KWARCAB)

2
SCREENSHOT TERDAFTAR DI SIK

2
FOTO HASTA KARYA

2
FOTO PROSES PENGGUNAAN KOMPUTER

2
FC. KARYA TULIS

2
FOTO PROSES PENGGUNAAN INTERNET

2
FC. PRINT SCREEN PENGIRIMAN KARYA TULIS
KE EMAIL
“kwartircabangpurbalingga@gmail.com”

2
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT…… RW………..Desa /

Kel………………. Kec………………………., Kab...........................................menerangkan
bahwa :
Nama : ……………………………………………….
Tempat Lahir : ……………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dan berkelakuan baik di
masyarakat.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Ketua Rt……….. RW.........…

Desa………………..………..…..

(……………….………………………)

3
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama : ……………………………………………….
TTL : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Menerangkan bahwa, anak tersebut diatas berkelakuan baik dan patuh kepada kedua
orang tua.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Orang Tua / Wali

(……………………………)

3
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah wali kelas dari :

Nama : ……………………………………………….
TTL : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Kelas : ……………………………………………….
Menerangkan bahwa, anak tersebut diatas berkelakuan baik pada teman
– temanya,Bapak/Ibu Guru dan kepada tenaga pendidik lainya.
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebaikbaiknya.

Wali Kelas

(……………………………)

3
FC. RAPORT TERAKHIR

3
FC. AKTE KELAHIRAN

3
FC. PIAGAM PRESTASI

3
 LAMPIRAN II
CONTOH SURAT PERMOHONAN
PENERBITAN SK KWARCAB TENTANG TIM
PENILAI

3
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 01 – 501
GUGUS DEPAN 01 – 502
YANG BERPANGKALAN DI SD/MI …………………………………
Jl……………………………………………………………………………………….

No Nomor : ……… / 01 – 501 / 2022 …… Oktober 2022

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Penerbitan SK Tim Penilai

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Purbalingga
Di
Purbalingga

Salam Pramuka,
Dengan hormat, bahwa untuk kelancaran pelaksanaan penilaian Syarat Pramuka
Garuda Penggalang, kami mohon kakak berkenan menerbitkan SK Tim Penilai
Pramuka Garuda Penggalang Gugus Depan ………………………… yang berpangkalan di
SMP/MTs………………………… Kwartir Ranting………………………….
Bersama ini kami lampirkan susunan Tim Penilai Pramuka Penggalang Garuda
Demikian, atas perkenaanya kami ucapkan terima kasih

Ketua Gugus Depan 01 - 501

SUMEDI

3
 TIM PENILAI SYARAT PRAMUKA GARUDA
GUGUS DEPAN …………………………..
YANG BERPANGKALAN DI SMP/MTs
……………………………………………………..
KWARTIR RANTING .....................................
TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN

1 Sarjana, S.Pd Ketua Gudep Ketua
2 Sakhur Mufid, S.Pd Pembina Satuan Anggota
3 Iwan Supriatno Andalan Ranting Urusan Penggalang Anggota
4 Miftahurrofingah Tokoh Masyarakat Anggota
5 Harjito Orang Tua Anggota

(Keterangan : bahwa 1 tokoh masyarakat dan 1 orang tua berlaku untuk satu calon
pramuka garuda, ketua gudep bukan kepala sekolah dan disesuaikan dengan calon
pramuka garudanya, apabila calon pramuka garuda putra maka yang dicantumkan ketua
gudep putra, pembina satuan putran dan andalan ranting putra, apabila calon garuda
putri maka yang dicantumkan ketua gudep putri, pembina satuan putri dan andalan
ranting urusan penggalang putri)

Ketua Gugus Depan 01 - 501

SUMEDI

36