SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Nomor Handphone : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Membutuhkan HBIG dan menyetujui bayi saya di suntik HBIG

2. Mau untuk memeriksakan HbsAg bayi saya disaat umur 9 – 12 bulan di Puskesmas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Situbondo , 2020
Saksi
Bidan Puskesmas Yang membuat pernyataan,

bermatrei

............................... ..............................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG HBIG

Pada hari ini………tanggal……Bulan……. Tahun……, kami yang bertandatangandibawahini

1. N a m a :
NIP :
Jabatan :
Instansi : Puskesmas Kapongan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. N a m a :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa:
Pihak pertama telah menyerahkan barang Hyper Hep B ( HBIG ) pada pihak kedua dengan
jumlah 1 (satu) untuk bayi :…………
Demikian berita acara serah terima barang ini kami buat agar dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pihak pertama Pihak kedua

Puskesmas Kapongan ………………………..

________________________ ________________________
NIP. NIP.