PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN GUNUNGGURUH
KANTOR DESA MANGKALAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.6/045/020/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH
NIK : 3202275608860005
Tempat/Tanggal lahir : Sukabumi, 16-08-1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perumahan Mangkalaya Blok C4 no.
11 Rt 05/05 Desa Mangkalaya
Kecamatan Gunugguruh

Yang bersangkutan benar-benar penduduk yang berdomisili di Desa Mangkalaya

Kecamatan Gunungguruh Kabupaten Sukabumi.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 16 Agustus 2023

(Jaenudin)