LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

NOMOR : 445/ /SK/PKM-KK/I /2020

TANGGAL : ....... JANUARI 2020
TENTANG : TATA NASKAH UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

TATA NASKAH UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT

A. KEBIJAKAN/SK
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Ukuran kertas untuk laporan tahunan : A4 (210mm x 297 mm)
d. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12 atau disesuaikan dengan kebutuhann
d. Spasi : 1 atau 1,5,sesuai kebutuhan
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
 Penulisan kop surat hanya menggunakan Logo pemda kab. Belitung
Timur ukuran tinggi: 2,7 cm Lebar: 2,5cm dan tidak disertai logo
Puskesmas.
 Penulisan dengan huruf Aral 14 tanpa Bold/tebal untuk nama
pemerintah daerah.
 Penulisan dengan huruf Arial 14 tanpa Bold/tebal Untuk satuan kerja
perangkat daerah
 Penulisan dengan huruf Arial 18 Bold untuk tulisan UPT Puskesmas
Kelapa Kampit
 Penulisan alamat dengan huruf Arial 8 bold/tebal
 Sedangkan Penulisan Alamat E-mail dengan huruf Arial 8 dengan Tanpa
bold/tebal dan menggunakan Italic/Tulisan miring.
 Garis bawah thick thin 3 pt

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat: Jalan Raya Manggar Ds. Mayang Kecamatan Kelapa Kampit Kab. Belitung Timur
E-mail:puskesklpkampit@belitungtimurkab.go.id

b. Pembukaan
 Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
 Ditulis simetris, diletakkan ditengah margins
 Kebijakan : Diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
 Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas Kelapa
Kampit.
Contoh penomoran surat 445/No.urut surat /PKM-KK/bulan/tahun
 Jabatan : Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma (,)

c. Konsideran
1) Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri,
  Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dumulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
dan diakhiri dengan tanda baca (;)

2) Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
 Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
 Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
 Konsideran yang berupa Peraturan Perundangan di urutkan sesuai
hirarki tata perundangan dengan tahun awal disebut lebih dahulu,
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;)
 Hirarki perundangan
- Undang-Undang
- Perpu
- PP
- Perpres
- Kepres
- Perda
- Permenkes
- Kepmenkes
- Perbub

d. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat” dan diakhiri dengan
tanda baca (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik (.)

e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.

f. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:

1) Tempat dan tanggal penetapan

2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani tanpa gelar, dan NIP serta tulisan tidak bold/tebal
4) Ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit
5) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penanda
tanganan kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit diletakkan di halaman
terakhir.

g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

1) Halaman pertama harus dicantumkan lampiran, nomor dan tanggal
,tentang dengan menggunakan huruf kapital Arial 8 ditulis sebelah
 kanan dan judul peraturan/surat keputusan ditulis dengan huruf kapital
Arial 12 ditulis simetris di tengah
LAMPIRAN :
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :
JUDUL
.......................................................

2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala UPT Puskesmas

Kelapa Kampit, ditulis tanpa gelar dan NIP serta tulisan tidak bold/tebal.

B. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1 atau 1,5,sesuai kebutuhan
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Belitung Timur dan
lambang Puskesmas Warna.
1) Ukuran Kolom untuk penempatan logo:
 Kolom sebelah kiri untuk penempatan logo Belitung Timur berukuran
lebar: 3,5 cm
 Kolom sebelah kanan untuk penempatan logo Puskesmas berukuran
lebar: 3,8 cm
b. Kop SOP
1) Kotak Kop hanya digunakan pada halaman pertama
2) Penulisan kop menggunakan huruf Arial 12 kecuali NIP, kepala
menggunakan Arial 9 ,NIP Arial 8 dan penulisan UPT Puskesmas Kelapa
Kampit menggunakan Arial 10 tidak bold/tebal
3) Ukuran logo Belitung Timur Tinggi: 2,5 cm Lebar: 2,3
4) Ukuran Logo Puskesmas Tinggi 2,5 Lebar: 2,3

c. Komponen dan Isi SOP

1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi, dengan diawali kata yang
sama dengan judul SOP, misalnya “injeksi intra muscular adalah…….”

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (Surat Keputusan) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

 Penulisan bagan alir(Flaw Chart) menggunakan huruf Arial 8.

 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP.
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya harus
berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : ya
?/

tidak

Penghubung : :

Dokumen :

Arsip :

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

4. Evaluasi Isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP:
 SOP masih tetap bisa dipergunakan
 SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
 Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (Iptek) pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.
5. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
 b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

Contoh format SOP Puskesmas :

JUDUL SOP

No. Dokumen : SOP/ /I/2020

No. Revisi : 00
SOP Tanggal terbit : Januari 2020
Halaman : 1/2
UPT
drg.Meysty Putiri Ranna
Puskesmas (Tanda tangan kapus) NIP. 198005062011012 004
Kelapa Kampit

1. Pengertian Pengertian dari SOP

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk......dst
3. Kebijakan SK.....

4. Referensi Pedoman....
5. Prosedur Langkah – langkah yang dilakukan

6. Diagram Alir Jika diperlukan

7. Unit Terkait Ruang yang terkait.....

8. RekamanHistoris Perubahan
N Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
o diberlakukan

C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Compliance rate ( CR )=
∑ Ya
∑ Ya+ ¿Tidak x 100 % ¿
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
 Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Belitung Timur dan
lambang Puskesmas Warna.
Ukuran Kolom untuk penempatan logo:
 Kolom sebelah kiri untuk penempatan logo Belitung Timur berukuran
lebar: 3,5 cm
 Kolom sebelah kanan untuk penempatan logo Puskesmas berukuran
lebar: 3,8 cm
 Ukuran logo Belitung Timur Tinggi: 2,5 cm Lebar: 2,3
 Ukuran Logo Puskesmas Tinggi 2,5 Lebar: 2,3
Kotak Kop hanya digunakan pada halaman pertama
Penulisan kop menggunakan huruf Arial 12.

b. Penandatangan
Daftar titlik ditanda tangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik

Contoh Penulisan daftar tilik

JUDUL SOP

NoDokumen : SOP/ /I/2020

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal terbit : Januari 2020
Halaman : 1/2
UPT
drg.Meysty Putiri Ranna
Puskesmas NIP. 198005062011012 004
Kelapa Kampit

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah ......(isi dari prosedur SOP)
2. Apakah
3. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah

CR : …………………………%.
Kelapa Kampit,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPT Puskesmas Kelapa Kampit.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
 b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan Kerangka acuan tidak menggunakan KOP, diawali dengan judul dan
nomor kerangka acuan menggunakan huruf Romawi, dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

E. Notulen
Contoh penulisan notulen rapat :

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat: Jalan Raya Manggar Ds. Mayang Kecamatan Kelapa Kampit Kab. Belitung Timur
E-mail:puskesklpkampit@belitungtimurkab.go.id

NOTULEN

Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Pelaksanaan :
Acara :
Pimpinan rapat
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat :
Kegiatan Rapat :
Kesimpulan dan :
saran
Penutup :

Mengetahui, Kelapa Kampit,tgl................

Kepala UPT Puskesmas Kelapa Kampit Notulis

Nama Nama
NIP:.................. NIP : ..........

F. DOKUMEN LAINYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh UPT Puskesmas Kelapa Kampit, seperti
manual mutu, pedoman, panduan, rencana bisnis dan anggaran, rencana lima
tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem
penulisan sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
 a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial(huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2016

G. Daftar kode untuk penomoran surat keluar

KODE KLARIFIKASI KODE KLARIFIKASI

000 UMUM 800 KEPEGAWAIAN
090 Perjalanan Dinas 810 Pengadaan
dst .......................... 820 Pengangkatan dan Mutasi
700 PENGAWASAN 830 Kedudukan
780 Bidang kepegawaian 840 Kesejahteraan
790 Bidang keuangan 850 Cuti
860 Penilaian
440 KESEHATAN 870 Tata Usaha
441 Pembinaan Kesehatan 880 Pemberhentian
441.1 Gigi 890 Pendidikan
441.2 Mata
441.3 Jiwa 900 KEUANGAN
441.4 Kanker 910 Anggaran
441.5 UKS 920 Otorisasi
441.6 Perawatan 930 Verifikasi
441.7 Penyuluhan Kesehatan 940 Pembukuan
Masyaraka
950 Perbendaharaan
442 OBAT-OBATAN 960 Pembinaan Kebendaharaan
442.1 Pengadaan 970 Pendapatan
442.2 Penyimpanan

443 PENYAKIT MENULAR 444 Gizi

443.1 Pencegahan 444.1 Kekurangan makanan
443.2 P2P (langsung) 444.2 Keracunan makanan
443.2 Kusta 444.3 Menu makanan rakyat
1
443.2 Kelamin
2
443.2 Prambosia 445 Rumah sakit
3
443.2 T.B.C 445.1 Balai kes, PKM keliling,Poliklinik
4
443.3 Epidks
443.3 Diare 446 Tenaga medis
1
443.3 Diare 447 Alat medis
2
443.3 Survailance 448 Pengobatan tradisional
3
443.3 Rabies 448.1 Pijat
4
443.4 P2P ( sumber binatang) 448.2 Tusuk jarum
443.4 Malaria 448.3 Jamu tradisional
1
443.4 Demama berdarah (DHF) 448.4 Dukun
2
443.4 Filariasis
3
443.4 Serangga
4
443.5 Hygiene sanitasi
443.5 Tempat penjalan makanan dan
1 minuman
443.5 Pestisida
2

Ditetapkan di : Kelapa Kampit

Pada Tanggal : Januari 2020

KEPALA UPT PUSEKSMAS KELAPA KAMPIT,

MEYSTY PUTIRI RANNA

 NOMOR : 445/ /PKM-KK/I/2020
REVISI : 00
BERLAKU TANGGAL : JANUARI 2020
HALAMAN : 1/6

SURAT KEPUTUSAN

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN

UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
 Ditetapkan
KEPALA UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT,

drg.MEYSTY PUTIRI RANNA

PEMERINTAH KABUPATEN
BELITUNG TIMUR
DINAS

KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat; Jalan Raya Manggar Ds Mayang Kecamatan Kelapa Kampit Kab.Belitung Timur
E-mail:puskesklpkampit@belitungtimurkab.go.id