PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
Jl. Soekarno-Hatta (By Pass) No. 15 A Labuhan Ratu Telepon 081273481600
BANDAR LAMPUNG 35143

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU

Nomor : 440/002/SK/VII/2019

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan puskesmas, perlu penyeragaman tata naskah
dinas di lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan kebijakan tentang Tata Naskah di
Lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi

Perangkat Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 01 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Bandar Lampung;
5. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 44 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kota
Bandar Lampung;
6. Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 39 Tahun 2016
tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kota
Bandar Lampung.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPT
PUSKESMAS LABUHAN RATU.
Kesatu : Pedoman tata naskah yang mengatur format administrasi dan
dokumentasi dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan tim dibebankan pada Anggaran Operasional UPT Puskesmas
Labuhan Ratu;
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 03 Juli 2019
KEPALA
UPT PUSKEMAS LABUHAN RATU,

KARTIKA TRI HANDAYANI

 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuhan
Ratu
Nomor : 440/ 002/ SK/ VII /2019
Tanggal : 03 Juli 2019
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas UPT
Puskesmas Labuhan Ratu

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Yang dimaksud dalam pedoman ini adalah :
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas Labuhan Ratu.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari jabatan atau nama Puskesmas.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama Puskesmas,
yang ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat di bawahnya.
8. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
9. Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
10. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagiai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
12. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hokum yang telah
disepakati bersama.
13. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
14. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
15. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
16. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
17. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
18. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
19. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
20. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
21. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
22. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
23. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
24. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
25. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
26. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
27. Pedoman adalah naskah dinas pejabat yang berwenang yang berisi kumpulan ketentuan
dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
28. Panduan adalah naskah dinas pejabat yang berwenang yang berisi petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan.
29. Kerangka acuan kerja adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
dokumen perencanaan kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan mengenai apa,
mengapa, siapa, kapan, di mana, bagaimana, dan berapa perkiraan biayanya suatu
kegiatan.
30. SOP/standar operasional prosedur adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi dokumen yang berkaitan dengan prosedur yang dilakukan secara kronologis untuk
 menyelesaikan suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh hasil kerja yang paling
efektif dari para pekerja dengan biaya yang serendah-rendahnya.
31. Surat keterangan sakit adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
menerangkan mengenai kondisi atau keadaan kesehatan dan/atau penyakit seorang pasien.
32. Surat keterangan sehat adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi
menerangkan tentang kondisi kesehatan dari orang yang bersangkutan.
33. Informed consent adalah dokumen persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
34. Resume medis adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi ringkasan
seluruh masa perawatan dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter kepada pasien.

BAB II
TATA NASKAH DINAS

Pasal 2
Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri dari:
a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.

Pasal 3
1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf a, diselenggarakan secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan;
2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat;
3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.

Pasal 4
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Penggunaan kertas surat;
d. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
e. Warna dan kualitas kertas.

Pasal 5
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf a, dilakukan melalui:
a. Surat masuk diagendakan di dalam buku agenda surat masuk;
b. Surat masuk diarsipkan pada bagian tata usaha.

Pasal 6
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. Surat keluar diparaf oleh Kepala Tata Usaha;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas diberi nomor, tanggal
dan stempel;
c. Surat keluar segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan di bagian tata usaha.

Pasal 7
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).

Pasal 8
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 4 huruf d,
sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. Spasi 1 atau 1, 5 sesuai kebutuhan;
d. Margin kiri 3 cm, atas 2,5 cm, kanan 2,5 cm dan bawah 2,5 cm.
e. Pemberian nomor dokumen dengan kode sebagai berikut:
- 440/nomor surat/bulan/tahun : umum
- 440/nomor SPT/BOK/bulan/tahun : SPT BOK
- 440/nomor SK/SK/bulan/tahun : SK Kepala UPT Puskesmas
- 440/nomor SOP/SOP/bulan/tahun : SOP
- 440/nomor Rekom/IRT/bulan/tahun : rekomendasi izin IRT
- 440/nomor Rekom/SIP/SIKB/bulan/tahun : rekomendasi izin praktek
 Pasal 9
Warna kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf e adalah kertas berwarna putih
dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan

Pasal 10
1) Bentuk dan susunan naskah dinas/surat di lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu
mengacu Peraturan Walikota Kota Bandar Lampung Nomor 44 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintahan Kota Bandar Lampung, yang terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. daftar hadir.

2) Bentuk dan susunan naskah dinas/surat di lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu
mengacu Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung, yang terdiri atas:
 a. Surat Keputusan;
b. Pedoman;
c. Panduan;
d. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
e. SOP.

3) Bentuk dan susunan naskah/surat di Lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu

berdasarkan hasil analisa tim mutu UKP, yang terdiri atas;
a. Surat Keterangan Sakit;
b. Surat Keterangan Sehat;
c. Informed consent;
d. Resume Medis.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS DAN PELAKSANA HARIAN

Pasal 11
1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara Kepala UPT Puskesmas kepada Kepala Tata Usaha;
2) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang (Kepala UPT Puskesmas) dan pejabat (Kepala Tata Usaha) yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang (Kepala UPT Puskesmas).

Pasal 12
1) Pelaksana tugas Kepala UPT Puskesmas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik;
2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung;
3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.

Pasal 13
1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena kepala UPT puskesmas
berhalangan sementara;
2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Bandar Lampung;
3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada kepala UPT puskesmas definitif.

BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, PENDELEGASIAN,
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 13
1) Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu di paraf oleh kepala tata
usaha.
2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar.
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi;
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 14
1) Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum tidak menggunakan gelar;
2) Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas selain yang dimaksud pada ayat 1 menggunakan
gelar dan Nomor Induk Pegawai.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
 Di Lingkungan UPT Puskesmas Labuhan Ratu

Pasal 15
1) Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum berupa Surat Keputusan.
2) Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. lembar disposisi;
m. pengumuman;
n. laporan;
o. rekomendasi;
p. berita acara;
q. daftar hadir.
r. Surat Keputusan;
s. Pedoman;
t. Panduan;
u. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
v. SOP.

3) Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu dapat mendelegasikan penandatanganan kepada

Kepala Tata Usaha dalam bentuk dan susunan surat :
a. surat biasa;
b. surat undangan;
c. laporan bulanan;
d. daftar hadir;
e. pengumuman;
f. notulen;
g. surat pengantar;
 h. surat perintah tugas.

Bagian Ke empat
Penggunaan Tinta Naskah Dinas

1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas adalah berwarna hitam;

2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam
atau biru tua.

BAB VI
STEMPEL

Bagian Kesatu
Bentuk dan Isi

Pasal 16
1) Stempel UPT Puskesmas Labuhan Ratu sebagaimana yang dimaksud pada pasal 17
berbentuk lingkaran;
2) Stempel UPT Puskesmas Labuhan Ratu berisi nama UPT dan nama Kecamatan Labuhan
Ratu.

Bagian Ke Dua
Penggunaan

Pasal 17
Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT sebagaimana yang dimaksud pada pasal 17
adalah Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu atau pejabat yang diberi wewenang dalam hal
ini Kepala Tata Usaha dan Pengelola Rujukan BPJS.

Pasal 18
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Ke Tiga
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan stempel
Pasal 19
1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT Puskesmas Labuhan Ratu dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan;
2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas penggunaan
stempel;

BAB VII
KOP NASKAH DINAS

Bagian Ke Satu
Isi dan Penggunaan

Pasal 20
1) Kop naskah dinas UPT Puskesmas Labuhan Ratu memuat sebutan Pemerintah Kota
Bandar Lampung, nama Satuan Kerja Perangkat Daerah (Dinas Kesehatan Kota Bandar
Lampung), nama UPT (UPT Puskesmas Labuhan Ratu), alamat dan logo pemerintahan
Kota Bandar Lampung pada sisi kiri atas;
2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud digunakan untuk naskah dinas yang ditanda
tangani oleh Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu atau oleh pejabat lain yang ditunjuk
dalam hal ini Kepala Tata Usaha.

BAB VIII
PAPAN NAMA

Bagian Ke Satu
Bentuk,Ukuran, Isi

Pasal 22
1) Papan nama UPT Puskesmas Labuhan Ratu berbentuk empat persegi panjang.
2) Ukuran papan nama disesuaikan dengan ukuran bangunan.
3) Papan nama UPT Puskesmas Labuhan Ratu berisi tulisan Pemerintah Kota Bandar
Lampung, nama SKPD (Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung), nama UPT Puskesmas
Labuhan Ratu, dan alamat.

Bagian Ke Dua
Penempatan

Pasal 23
Papan nama kantor UPT Puskesmas Labuhan Ratu ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.
 BAB IX
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24
1) Tata Naskah ini diberlakukan sejak tanggal ditetapkan;
2) Tata Naskah ini untuk dijadikan acuan dalam pelaksanaan tata naskah di UPT Puskesmas
Labuhan Ratu.

KEPALA
UPT PUSKEMAS LABUHAN
RATU,

KARTIKA TRI HANDAYANI

 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Labuhan
Ratu
Nomor : 440/ 002/ SK/ VII /2019
Tanggal : 03 Juli 2019
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas UPT
Puskesmas Labuhan Ratu

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

a. Kop Surat

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
Jl. Soekarno-Hatta (By Pass) No. 15 A Labuhan Ratu Telepon 081273481600
BANDAR LAMPUNG 35143

b. Surat biasa
KOP SURAT

Bandar Lampung, .............................

Kepada :
Nomor : Yth. ..................................................
Lampira : di -
Perihal
n : Bandar Lampung

Dengan hormat.
.......................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

Kota Bandar Lampung
 NAMA......................................
NIP. 19761121 200701 2 008

c. Surat Keterangan

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : .......................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ......................................../NIP...................................
b. Pangkat/ Golongan : ......................................./..........................................
c. Jabatan : ..................................................................................
Maksud : ..................................................................................
..................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
d. Surat Perjanjian

KOP SURAT
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ...................................

TENTANG
...............................................................................

Pada hari ............................Tanggal.......................Bulan.......................dan Tahun....................

bertempat di ......................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
PIHAK KE I
2. .................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
PIHAK KE II

Pasal ....
...............................................................................................................................................
.................................................................................................(isi perjanjian)

Pasal ...
...........................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPT
PUSKESMAS LABUHAN RATU
M Materai

Nama Nama
NIP NIP
e. Surat Perintah Tugas

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ......................

Dasar : ........................................................

Memerintahkan kepada :
Nama : ........................................................
Pangkat/gol : ........................................................
NIP : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Untuk
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Lampung
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
 f. Surat Perintah Perjalanan Dinas

KOP SURAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440. 646. IX. 2019

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah

2 Nama Pegawai yang diperintah

3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Pemberangkatan a.
b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.

8 PENGIKUT : Umur

9 Pembebanan Anggaran
a.
a. Instansi
b.
b. Mata Anggaran
10 Keterangan
 Berangkat dari : (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

Kota Bandar Lampung

Nama
NIP.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Pada tanggal : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu
Kota Bandar Lampung
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya.

Nama
NIP.
Catatan lain-lain :
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab/ berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi kesalahan,
kelalaian, dan kealpaan
(angka 8 No.296 /MK/1/4/1974)
g. Surat Kuasa

KOP SURAT

SURAT KUASA
NOMOR ......................

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Untuk
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Yang diberi kuasa yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS

NAMA NAMA
NIP NIP
h. Surat Undangan

KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada Yth:
Nomor : ................................... ..............................................
Lampira : ................................... di -
Perihal
n : ................................... .............................

Dengan Hormat
...............................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...................................

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ..................................

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ........................................................
NIP : .........................................................
Pangkat/ gol : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Pangkat/ gol : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

Yang diangkat
berdasarkan ............................Nomor .......................terhitung ..............................telah nyata
menjalankan tugas sebagai ...............................di ..........................
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun

Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
j. Surat Panggilan

KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada Yth:
Nomor : ................................... ..............................................
Sifat : ................................... di -
Lampira : ................................... .............................
Hal n : Panggilan

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Puskesmas Labuhan Ratu, Pada :

Hari : .................................................................
Tanggal : ................................................................
Pukul : ................................................................
Tempat : ................................................................
Menghadap Kepada :
Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Untuk : ...................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
k. Nota Dinas

NOTA DINAS

Kepada Yth, :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Perihal :

Dengan Hormat,
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................

KEPALA PUSKESMAS LABUHAN RATU

KOTA BANDAR LAMPUNG

NAMA
NIP.
l. Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat
Sangat segera segera
rahasia
Hal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap

1. ..................................................... Tanggapan dan saran
2. ..................................................... Proses lebih lanjut
3. ..................................................... Koordinasi/ konfirmasikan
Dan seterusnya ................................. ........................................
......................................
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan tanggal

Nama
m. Pengumuman

KOP SURAT

PENGUMUMAN
NOMOR ..............................
TENTANG
.......................................................................................

...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA
NIP
n. Laporan

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugasan :
2. Nama Petugas/Tim :
3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Hasil kunjungan, antara lain :
...........................................................................................................................................
Permasalahan :
...........................................................................................................................................
Kesimpulan/Saran :
...........................................................................................................................................

Bandar Lampung,
Yang Melaksanakan Tugas : Tanda Tangan
1. .......................................... (.....................................)
2. .......................................... (.....................................)
Dst.
o. Rekomendasi

KOP SURAT

Bandar
Kepada :
Lampung, .............................
Nomor : Yth. .................................................
Lampira : di -
.
Perihal : Bandar Lampung
n

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ........................................................
NIP : .........................................................
Pangkat/ gol : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Jenis Praktek/usaha : ..........................................................
No HP : ..........................................................
Alamat praktek : ..........................................................
Untuk................................................................................................................
Demikianla surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...................................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

Kota Bandar Lampung

NAMA......................................
NIP. 19761121 200701 2 008
p. Berita Acara

KOP SURAT

BERITA ACARA
NOMOR ..................................

Pada hari ............................Tanggal.......................Bulan.......................dan Tahun....................

bertempat di ......................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................yang
selanjutnya disebut pihak pertama
2. .................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... yang
selanjutnya disebut pihak kedua
...............................................................................................................................................
.................................................................................................(isi perjanjian)

berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap............untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dibuat di
Pihak Kedua ssssssssssssssssssss Pihak Pertama

Nama Nama
NIP NIP
q. Daftar Hadir

DAFTAR HADIR .................................................................................

PUSKESMAS LABUHAN RATU KOTA BANDAR LAMPUNG
KEGIATAN ...............................................

BULAN : .....................

N TANGGAL
NAMA ASAL PESERTA
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Pembuat Daftar,

Nama.
NIP.
r. Surat Pengantar
KOP SURAT

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada Yth:
..............................................
di -
.............................

SURAT PENGANTAR
NOMOR ....................................

NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal
Penerima Penerima
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
NIP NIP
s. Surat Keputusan

KOP SURAT

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
NOMOR :

TENTANG
..............................................................................
................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU

Menimbang : a) bahwa.........................................................................................
b) bahwa.........................................................................................
c) dst ....
Mengingat : 1 Undang-Undang........................................................................;
2 Peraturan Pemerintah................................................................;
3 Peraturan Menteri......................................................................;
4 Keputusan Menteri....................................................................;
5 Peraturan Gubernur...................................................................;
6 Keputusan Gubernur.................................................................;
7 Peraturan Walikota....................................................................;
8 Keputusan Walikota..................................................................;
9 Keputusan Dinas.......................................................................;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
TENTANG ...............................................................................................
Kesatu : ..........................................................................................................(titik)
Kedua : ..........................................................................................................(titik)
(dan seterusnya)

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Labuhan Ratu

NAMA (Kapital, tanpa gelar dan NIP)

t. Pedoman

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

II. Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

III. Standar Fasilitas

IV. Tatalaksana Pelayanan

A. Tatalaksana Upaya ..........
B. Tatalaksana Upaya...........
C. dst

V. Logistik

VI. Penutup
u. Panduan
PANDUAN.........
I. Definisi
II. Ruang Lingkup
III. Tatalaksana
IV. Dokumentasi

v. Kerangka Acuan Kerja

A. Pendahuluan

B. Latar Belakang

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

F. Sasaran

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2020
Januari

Febuari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

N Kegiatan
O

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Bandar Lampung, ..............2020,2020

Penanggung Jawab UKM

.........................................
NIP. 19860902 201001 2 006
w. SOP
1) Heading SOP
2) Komponen SOP
- Pengertian
- Tujuan
- Kebijakan
- Referensi
- Langkah-langkah/ Prosedur
- Diagram Alir
- Hal-hal Yang Perlu diperhatikan
- Unit Terkait
- Dokumen terkait
- Rekam Historis Perubahan

NAMA SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT Puskesmas Nama Kepala Puskesmas

Labuhan Ratu NIP.197611212007012008

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-
langkah

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Hal-hal yang perlu

di perhatikan

9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakuk
an Tanggal
1.
x. Surat Keterangan Sakit

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
Jl. Soekarno-Hatta (By Pass) No. 15 A Labuhan Ratu Telepon 081273481600
BANDAR LAMPUNG 35143

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ......./PKMLR/........./20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Labuhan Ratu
Kecamatan Labuhan Ratu menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Umur : .................Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan
SAKIT dan perlu mendapatkan CUTI selama ........(....................) hari terhitung mulai :
.............................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung , ................................20....

Dokter Puskesmas Labuhan Ratu

..............................................................
y. Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABUHAN RATU
Jl. Soekarno-Hatta (By Pass) No. 15 A Labuhan Ratu Telepon 081273481600
BANDAR LAMPUNG 35143

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ......./PKMLR/........./20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Labuhan Ratu
Kecamatan Labuhan Ratu menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................................
Umur : .................Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan dinyatakan SEHAT.

Surat Keterangan digunakan untuk : ..................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tek Darah : ...............mmHg Bandar Lampung , ................................20....

Gol. Darah : ............... Dokter Puskesmas Labuhan Ratu
Tinggi Badan : ...............cm
Berat Badan : ...............kg

..............................................................