Revista Brasileira de Terapias Cognitivas 2014*10(2)+pp.70-75 RE.atos bE Pesquisas | RESEARCH REPORTS ‘André Luiz Moreno * Rubern Gomes Neves de Carvalho ® * Espedalta em Terapia Cognitive CComportamental Doutorando em Sade Mental - Faculdade de Medlcna de iberio Preto - Universidade de do Paulo (FMRP-USP. "Pscdogo - (Consult Particular) Correspondénca: ‘Ande Lula Moreno. Instituigo: Universidade de S30 Paulo/ Universidade Federal do Trangulo Mini, ‘Dr Joo S. Rodrigues da Cunha, 101 Uberaba MG, Bras cep: 3800-450. mals moreno.andreluiz@gmacom Este aig fol submetido no SGP (Sistema fe Gestio de Publicages) da RBTC em 28 de rmaio de 2015, cod. 355, ‘tig aceita em 26 de margo de 2016, 10.5935/1808-5687 20120012 Terapia cognitivo-comportamental breve para tomas de ansiedade e depressao Brief cognitive-behavioral therapy for anxiety and depressive symptoms Resumo. ‘Abordagens breves de psicoterapia tém ganhado cada vez mais espago em fungio das constantes necessidades de diminuicio de custos e otimizacéo da participaco de terapeutas no processo de psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) 6 uma modalidade breve de atendimento por natureza, mas que ainda se mantém interessada na busca de intervencdes cada vez mais breves e eficazes. Este estudo teve como objetivo avaliaro efeito de atendimentos breves emTCC em sintomas de depressio ansiedade, Foram selecionados prontuérios de 21 pacientes que participaram de sete atendimentos em TCC breve, durante um estagio de formacao de terapeutas cognitivo- comportamentais. Nos atendimentos, os pacientes foram avaliados antes e apés as intervengSes por meio de instrumentos que medem sintomas de ansiedade (BAI € IPAn) e depressao (BD), além de qualidade de vida (WHOQOL-Bref). Foram observadas diferencas significativas nos sintomas de depressio, ansiedade e qualidade de vida dos participantes, Implicagies desse resultado, limites do estudo e consequéncia dos atendimentos breves emTCC sio discutidos. Plavras-chave:psicoterapia breve, servcospblicos de sade mental terapiacognitivo-comportamental ApsTRACT Brief approaches to psychotherapy have been gaining more space and attention in efforts for cost savings and optimization of the participation of therapists in the psychotherapy process. Cognitive behavioral therapy (CBT) is considered a short form of psychotherapy, but which still keeps interest in finding more brief and effective approaches. This study aimed to evaluate the effect of short interventions in CBT on symptoms of depression and anxiety. Records of 23 patients that have participated in seven appointments of brief CBT, during a CBT internship course to form cognitive-behavioral therapists, were selected for this study. In the protocol, patients were evaluated before and after the interventions through instruments that measure symptoms of anxiety (BAI and IPAN) and of depression (BDI), and quality of life (WHOQOL-Brief). Significant differences were observed in symptoms of depression, anxiety and in quality of life of the participants Implications of these results, the limitations of the study and the consequences of brief interventions in CBT are discussed. Keywords: brief psychoterapy, community mental health services, cognitive-behavioral therapy. 70Rovista Brasileira de Teraplas Cognitivas 2014+10(2)+pp.70-75 A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem psicoterapéutica estruturada, diretiva, ativa, de prazo limitado, utlizada como tratamento de escolha para uma variedade de transtornos psiquidtricos (Beck, 1997). A TCC se fundamenta na racionalidade tedrica subjacente de que © afeto © 0 comportamento de um individuo so em grande parte determinados pelo modo come ele estrutura o mundo.AS CcognigSes do sujeito se baseiam em atitudes ou pressuposigses desenvolvidas a partir de vuinerabilidades biolégicas experiéncias que teve ao longo de sua vida (Beck, Rush, Shaw, ‘& Emery, 1997). Dessa forma, as técnicas terapéuticas dessa abordagem visam identificar e testar cognigées distorcidas dos pacientes, guiando-os para a construgao de esquemas cognitivos mais funcionais a sua realidade (Moreno & Wainer, 2014), A psicoterapia breve pode ser definida como uma intervengéo terapSutica com tempo e objetivos imitados,visando a diminuigdo de custos relacionados a intervengao (Curwen, Palmer, & Ruddell, 2000). Os objetivos s40 estabelecidos partir de uma compreensao diagnéstica do paciente © da delimitagao de um foco, considerando-se que esses objetivos ssojam passiveis de serem atingidos em um espaco de tempo limitado (que pode ser ou nao preestabelecido), por meio de determinadas estratégias clinicas. As psicoterapias breves estdo, em termos técnicos, alicergadas em um tripé: foco, estratégias o objetivos (Enéas, Faleitos, & Sé, 2000). Como resultado de uma abordagem focada no problema, a TCC 6 considerada breve por sua natureza, Além de breve, tom mostrado ganho clinico significative em relagao 4 redugao de sintomas em tratamentos para os mais diversos transtornos em protocolos breves, realizados entre 10 @ 20 sessées (Culjpers et al., 2013; Hofmann, Ausnaani, Vonk, ‘Sawyer, & Fang, 2012). No entanto, mesmo com os resultados jd documnentades, pesquisadores da érea continuam mantando esforgos na busca de intervencées cada vez mais eficazes, breves, de baixo custo e acessiveis para os pacientes (Bond & Dryden, 2004). Dentro das proprias caracteristicas da TCC, um atendimento considerado breve & aquele realizado em média de 10 sessdes ou menos, de acordo com os pilares de foro, estratégias e objetivos, Essa alternativa vem sendo comum no 86 pela tendéncia pragmatica de resposta apressées externas, coma o aumento dos cuidados de satide, mas também pelo pressuposto de que os resultados efetives da TOC se referem aidentiicar e alterar cognigSes e comportamentos espectticos que sao responséveis pelo problema apresentado (Cully & Toten, 2008). 0 terapeuta que trabalha com a TCC em sua ‘modalidade breve deve ser capaz de manter o pacionte focado nos objetivos @ nas tarelas especificas do tratamento. Sendo assim, é exigida a habilidade para redirecionar os pacientes rapidamente, enquanto mantém uma forte alianga terapéutica (Bond & Dryden, 2004). Abrevidade da TCC tem muitas vantagens claras, como ‘© aumento da relagao custo-beneficio e a acessibilidade para mals pessoas que necessitam de assisténcia, Os pacientes podem desfrutar de ganhos de tratamento rapids, @ isso também pode methorar a credibiidade do tratamento e aumentar ‘a motivagao para novas mudangas (Curwen et a., 2000). No tentanto, essa abordagem pode apresentar desvantagem em cortas circunstancias. Como a modalidade abreviada da TCC tem metas para mudanga claramente definidas e circunscritas, pacientes com sintomas mais difusos, com miltiplas quelxas ‘ou comorbidades podem ter condigdes que interferem no mado como os programas so diretamente dlecionados (Bond & Dryden, 2004) © transtorne de ansiedade e o transtorno depressive esto entre os transtornos mentais mais prevalentes (American Psychiatric Association [APA], 2014; Stee! et al., 2014; World Health Organization [WHO], 2000), e por isso ‘opgdes de tratamentos mais breves e efetivas séo cada vez mais necessérias. A TCC apresenta resultados positives © promissores para o tratamento desses transtornos (Dewes et al., 2010), Porém, apesar de alguns estudos existentes em modalidades breves (Almeida & Moreno, 2014; Marques & (Cruz, 2000; urkington, Kingdon, & Turner, 2002), mais estudos so necessarios para melhor avaliar a adequagao da TCC na ‘modalidade breve para o tratamento desses transtornos, Dessa forma, este estudo tom como objetivo avaliar © efeito de atendimentos breves em TCC em sintomas de depressao e ansiedade. Outro objetivo é avaliar modificagSes nna qualidade de vida de pacientes sujeitos a atendimentos breves em TCC. METODO Participantes Foram selecionados como participantes deste estudo os prontudrios de atendimento reterentes a pessoas voluntariamente inscritas em uma clinica-escola de um curso de Psicologia de uma cidade do interior de Minas Gerais. Foram considerados como eritérios de inclusao para o estudo a idade do participante (igual ou superior a 18 anos) e relato de queixa inicial compativel com quadtos de ansiedade e/ou depressao (p. x, tristeza, nervosismo, chore frequente) Foram considerados como etitérios de exclusdo prontudrios em que os individuos compareceram a menos de cinco sessdes de atendimento prontuérios nos quais o preenchimento dos instrumentos de avaliagao fol realizado de maneira incorreta. No total, foram selecionadas 21 pessoas, com média de idade de 35,6 anos (OP = 13,02), sendo a maioria do sexo feminino (85,6%), com tensino médio completo (47.61%) e sotteiras (66%). Os dados descritives dos participantes selecionados se encontram dispostos na Tabela 1 nRovista Brasileira de Terapias Cognitivas 2014+10(2)+pp.70-75 Tabela 1. dade, escolaridade, estado civile sexo dos participantes. Categorias Subeateg x) % idade 356519(13,020) Fundamental Incompleto 2 Fundamental Completo ‘ Medio incompleto 1 scolaridade in Medio completo 10 Superior incompleto 2 Superior completo 2 Soltero 18 Casado 4 Estado ch sAmasiado 1 Vivo 2 Masculine 3 sexo eminino 18 Tatanx= nimara-porceriagem (i, media Wy denver pa InstrumeNTos Inventério Beck de Ansiedade (BAI) (Cunha, 2001). Esse inventaio 6 consttuido por 21 itens que se caracterizam por afirmacées descritivas de sintomas de ansiedade, paricularmente de sintomas fisilégicos, pontuades em uma scala Likert de quatro pontos. Encontrase normatizado para uso no Brasil, apresentando em seu estuco de vaidacao boa consisténcia interna (0,71 < a > 0,92) e estabilidade temporal adequads, avalada por melo de teste-eteste (coetciente de correlagao ontre 0,53 60,99), Os oscores do BAl varia entre 006s Inventario Beck de Depressao (BDI) (Cunha, 2001). Esse inventatio 6 consttuldo por 21 itens que se caracterizam por afirmagées descritivas de sintomas de depressao, pontuados em uma escala Likert de quatro pontos. Encontra- se notmatizado para uso no Brasil, aresentando em seu fstudo de validagéo boa consisténcia interna (0,7 < «> 0:82) establidade temporal adequada, avaliada por meio de tester reteste (coeficiente de correlagao entre 0,4 @ 0,91). Os escores do 81 variam entre 0e 63 Inventério de Pensamentos Ansiosos (IPA) (Moreno, Souza, Gomes, & Gaver, 2014).0 IPAn 6 um inventrio compost por 22 tens, dviidos em tés fatores: preocupagao com ambiente, preocupagao com si mesmo @ metapreacupagao. Sous itens sao apresontados om uma escala Likert de quatro pontos, sendo oescore total estado da soma dos pontos dos itens. Em sua versio adaptada para o Brasil, 0 instrumento apresentou bons dados de filedignidade (a - 0,86) e validade convergente com outros instramantos que avalam sintomas de ansiedade (p. 6x. correlagao de 0,63 com o Penn State Worry Questionnaire) ¢ depressao (correlagao de 0,42 com o BDI). 0s escores do IPAn varia entre 0 88 Instrumento de Avaliagéo de Qualidade de Vida a Organizagao Mundial da Satide (WHOQOL-Bref) (Fleck et al, 2000). 0 WHOQOL-Brefé um instrumento para avaliagao de qualidade de vida, consttuido de 26 perguntas, cviddas 1m quatro dominios: seo, psicoligico, rolagdo social e meio ambiente. Em sua versdo adaptada para o Basi oinstrumento apresentou bons dados de fdecignidade entre os dominios (0,69 < @ > 0,84) e boa estabilidade, avaliada por teste-reteste (0,18

0,83). Os escores do WHOGOLret variam entre 1165 para cada dominio. ProcepimenTos s prontuérios dos participantes selecionados para esse estudo so provenientes de atendimentos realizados em estagio supervisionado em uma elinica-escola de um curso de Psicologia de uma cidade do interior de Minas Gerais. Nesso estégio, pacientes previamente inscritos de maneira voluntaria so atendidos por, no maximo, sete sessdes de TCC. Os pacientes foram selecionados a partir das queixas relatadas nas fichas de inscrigao, a partir de sintomas relacionados aos transtornos de ansiedade e também & depressao. Ao iniciar os atendimentos, os pacientes assinavam um contrato terap@utico, concordando com a utllizagao dos dados de atendimento em pesquisa, respeitando-se seu sigilo, Os atendimentos sao tealizados semanalmente, por alunos do 7° periodo de Psicologia som treinamento prévio em TCC 6 supenvisionados, também semanalmente, por um supervisor credenciado, Como parte dos atendimentos, tados os pacientes realizam avaliagéo no inicio e no final do processo terapéutico, utllizando os instrumentos descritos anteriormente. Por nao se tratar de atendimentos a pacientes diagnosticados, nao era caracteristica desse estagio a aplicagéo de protocolos validados para 0 tratamento de transtornos mentais. Porém, de manelra geral, os atendimentos seguiramo roteiro descrto na Tabela 2. Nesse sentido, para compor a amostra do estudo, foram selecionados casos jd atendidos nesse estagio, de acordo com os eritérios de inclusdo © exclusdo mencionados anteriormente. ANAUSE DE DADos Os dados foram analisados a partir dos escores dos instrumentos, resultado das avaliagées iniciais e finals relacionadas aos atendimentos breves em TCC, Em fungao da distribuigéo ndo normal dos dados, o teste Wilcoxon para medidas pareadas foi utlizado para avaliar diterencas nos escores dos instrumentos relativas aos dois momentos de aplicagao, Foram considerados significatives valores de dliferencas entre avaliagSes com p < 0,05. RESULTADOS As escalas BAI e BDI, por serem normatizadas com dados clinicos, permitem a avaliagao de parmetros clinicos dos grupos para sintomas de ansiedade e depressao, Neste estudo, a mediana dos escores provenientes do BAI aponta que a amostra selecionada apresentava, em geral, nivel 72Rovista Brasileira de Teraplas Cognitivas 2014+10(2)+pp.70-75 Tabela 2. Resumo do roteiro de procedimentos e tarefas de casa por sesso Sessto Procedimento Tarefa de casa Investigagao dos motivos da procure, expiagao do Vsessio fancionamento da TCC breve, assinatura de termos de Primeiraaplicagio BD1, WHOOOL-ret, BAe IPAn ‘onzentimenta efechamenta de contrato ses Ceracterzagio do modelo cognitive; Aprofundamenta das giro de Pensamentos istuncionais 2 ‘Quehas; Registra de Pensamentos Disfuncionais (PD) Regist de Ps Ost Groesto Psicoeducagio sobre o dagnéstco; RPD; Técnieas de sero de Pensamentos Dstunclorals identifeagio de crengas centrais Registro de Ps Disfunclonak ‘Conceituallzagio cognitiva de caso, especifica para objetivos 4sessio sees Regist de Pensamentos Disfuncionals ‘Técnicas de modifcagao de pensamentos disfunclonals; > i S¥sess30__—Pscoeducacio sobre RPD com modificacao de pensamentos, Registro de Pensamentos Dsfuncionais com busca de eviér Levantamento de pensamentasalternativas. Ps Tecnicas de modificagao de pensamentos disfuncionals: —ecisro de ensamentos Disfuncionals com busca de evden: Gr sessio Levantamento de pensamentosalterativos;Carées de Reals de Pensamentos Disfuncionais com busca de evide {fas pensamentosalternativos, ‘enfrentamenta Peessio “Cartdes de enfrentamento: valiacio do processo de Segunda aplicacéo 80, WHOGOL Bret, BAleIPAN ‘ratamenta e prevengio de recaida ‘Moderado" de ansiedade antes daintervengao, de acordo com Cunha (2001). Apés as intervengées, percebe-se que a amostra apresentava caracteristicas de nivel “Leve" de ansiedade (Cunha, 2001). © mesmo nao se pode observar com relagao 08 sintomas de depressdo, quando avaliados pelo BDI, que ‘se mantiveram no nivel ‘Leve" antes @ apés as intervencées (Cunha, 2001), JA no quo se refere as diferengas entre os escores iniciais e finais de avaliagao do tratamento, foram observadas diferengas signiticativas nos escores nos dois momentos de avaliagdo para o BDI, 0 IPAn e para todos os dominios do WHOQOL-Bref, Nao foram observadas diterencas signifcativas centre as avaliagées para o BAl. As medianas dos escores e a distibuigao interquartis nos dois momentos de avaliagao, bem como 0 valor de p, resultantes do teste Wilcoxon de medidas pareadas encontram-se na Tabela 3. DiscussAO Este estudo teve como objetivo avaliar 0 efeito de atendimentos breves em TCC em sintomas de depresséo ansiedade, bem como avaliar modificacées na qualidade de vida de pacientes sujeitos a esses atendimentos. De maneira geral foram observadas redugdes significativas apds as intervengdes nos escores dos instrumentos que avaiaram pensamentos ansiosos e sintomas de deprossio (Inventario de Pensamentos ‘Ansiosos e Inventério Beck de Depressao, respectivamente). Além disso, observou-se aumento significative apés as Intervenges nos escores de todos os dominios do WHOQOL- Bro, instrumento de avaliagao de qualidade de vida, Por fim, nao foram observadas alteragées entre os dois momentos de aplieagdo para o Inventério Beck de Ansiedade, um instrumento que mede sintomas de ansiedade. ‘A diminuigao dos sintomas de depressao apés sessbes de TCC jé esté bastante documentada, tanto pelo fato de a TCC ter sido originalmente criada para o tratamento da depressao (Beck, 1997) quanto pela continua manutengao de resuttados positivos com relagao a esse transtorno (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Hofmann et al, 2012). Porém, observar a redugdo desses sintomas em protecolo de tratamonto breve sem selegao prévia de partcipantes aponta importantes possibilidades para essa pratica no cenario cliico, particularmente em servigos publicos de satide, Pensando no perfil da amostra paricipante, percebe-se que, mesmo dentro Tabela 3. Amplitude de escores, mediana, quartis e valor dep referente aos instrumentos.. Medica pré-ntervengio Medida pés-intervengie Wilcoxon pareado Instrumente ‘Amplitude deescores “Magiana (quarts) Mediana quarts) Valor dep Bar 0-88 22,00(7,00-29,00) 11,391600-20.39), 0520 eo! 0-83 16,00(1000-16,00) 12,00(8.00-15,00) oor Pan 0-88 51,10(44,50-5,10) 49,00(39.0055,50) oor WHOQOL-Bref Domini fsico 15 343(2,71-385) 35712,78-407) 003" WHOGOL-8tef Dominio psicaldgico 15 3,0012,56-3.28) 3.31291-350) oor WHOQOL-Bref Meio ambiente 15 5,0012.50-3,34) 30(2,75-3.25) 003" WHOQOL-Bref Dominio relagbes socials 15 333(2,50-3.66) 3,56(3.00-383), 0.05" ps005" pom 73Rovista Brasileira de Teraplas Cognitivas 2014+10(2)+pp.70-75 cde ura mesma categoria clinica, é possivel observar diferencas importantes na redugao dos sintomas depressivos. Assim, por mais que nao sojam observadas remissSes complotas de sintomas, tratamentos nesses moldes podem propiciar alivio sintomatico sufciente para o retorno funcional desses pacientes fenquanto aguardam a possivilidade de receber tratamentos ‘mais consolidados. No que se refere aos sintomas de ansiedade, foram observados resultados diferentes com relagdo aos dois instrumentos utilizados, na medida em que diferencas significativas foram observadas nos escores do IPAn, mas nao do BAL. Uma possivel explicagao para essa diferenca pode ser encontrada nas diferengas das definigées operacionais de ansiedade utiizadas para avaliagao. Enquanto o IPAn avalia aspectos cognitvos relativos & ansiedade, o BA avalia principaimente efeitos fisiol6gicos decorrentes da ansiedade. A presenga de correlagao somente moderada entre esses dois instrumentos no estudo de validacao do IPAn corrobora a hipétese de mensuragdo de diferentes aspectos da ansiedade ‘nos dois instrumentos (Moreno et al., 2014). Nesse sentido, observando as intervenes realizadas polos terapeutas, chega-se a conclusdo de que elas foram focalizadas no questionamento a respeito dos pensamentos autométicos @ das crencas relacionadas aos sintomas de ansiedade, Ou seja, os aspectos cognitivos da ansiedade, ‘mensurados com mais propriedade pelo IPAn (Moreno et al 2014), foram priorizados nas intervengdes. Uma possibilidade para intervengées mais ativas nos sintomas fisiolégicos do ansiedade seriam as técnicas comportamentals, como exposigao interoceptiva, dassensibilizacao sistematica, ativagao comportamental e exposi¢ao e prevengao de resposta (Guimaraes, 2001). Porém, em fungao do limite no numero de sessées, essas técnicas foram utiizadas em poucos atendimentos, de maneira esparsa © nao suficiente para ter impacto signiticativo nos tratamentos. AAs diferengas obtidas nos dominios do WHOQOL-Bref permitem entender que os atendimentos breves em TCC contribuiram de maneira significativa para a qualidade de vida dos pacientes atendidos nesse periodo. De maneira geral, qualidade de vida pode ser considerada uma importante ‘medida para a caracterizagao da promogao de satide nos mais diversos ambientes (Campos & Neto, 2008). Nesse sentido, independentemente do fato de se considerar as intervencées breves como resolutivas para os transtornos apresentados pelos pacientes do estudo, é interessante observar que essa intervengo promove meios importantes de promogao da satide fem poucas intervengées, Assim, sugere-se que intervencées breves em TCC podem ser utlizadas como possibilidades de promogo da satide em ambientes com restrico de profissionais ou de recursos que impediriam modalidades de atendimento mais duradouras. E importante ressaltar que os dados resultantes deste estudo séo provenientes de intervengses realizadas em um servigo-escola, sem selegao prévia por diagnéstico, com atendimentos realizados por terapeutas iniciantes. Nesse sentido, oestudo busca um olhar mais relacionado a efetividade do que a eficacia propriamente dita dos tratamentos breves em TCC, na medida em que avalia o efeito dessas intervencées ‘em ambientes pouco manipulados e préximos do cotidiano de atendimentos em TOC (Glasgow & Emmons, 2007). Assim, € importante ressaltar que, apesar de se aproximar do contexto real, tais resultados perdem em controle experimental, ditfcultando a observagao precisa das alteragdes nas varidveis selecionadas somente por meio das interveng6es. No entanto, estudos com esse desenho metodolégico so importantes por apresentar resultados que possibiltam avaliar a pratica da TCC breve em cenérios mais préximos & realidade de realizagéo dossas ag6es terapéuticas, ‘© pequeno niimero de participantes, a brevidade das avaliagdes diagnésticas, a ullizacdo de terapeutas iniciantes para realizagao das sessdes, a auséncia de critérios de seleco por diagnéstico psicopatolégico, a auséncia de um ‘grupo-controle @ aleatorizagao, e a auséncia de follow-up das Iintervengdes sao limitagées importantes deste estudo. Porém, apesar dessas limitagées, este estudo é importante por permit observar que intervengGes braves em TCC em um contexto «ecolgico podem serimportantes alternativas para a diminuigéo de sintomas de ansiedade @ depressao, além do aumento da qualidade de vida dos pacientes. REFERENCIAS ‘Almeida, 8, & Moreno, AL. (2014). 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