Noțiuni de etică în obstetrică și ginecologie

Autori: Vlădăreanu Radu1, Zvâncă Mona Elena2

1
: Profesor de Obstetrică și Ginecologie
2
: Șef de Lucrări
1+2
: Disciplina de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență
Elias, Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”București

Noțiunea de etică în practica medicală nu este o invenție a timpurilor moderne, ea

regăsind-se înca din vremurile hippocratice, când se atrăgea atenția asupra virtuților și
calităților morale ale celor chemați să-i îngrijească pe semenii lor. În ultimii 50 de ani,
însă, tehnologia medicală dezvoltându-se de o manieră exponențială, face ca medicul,
în cazul de față obstetrician – ginecolog, să fie confruntat cu o serie de probleme etice
complexe. Acestea se referă mai ales la domenii precum reproducerea asistată,
diagnosticul prenatal, întreruperea terapeutică a sarcinii, terapia genetică și utilizarea
informației genetice, îngrijirile acordate la începutul și la sfârșitul vieții. Cunoștințele
medicale nu sunt suficiente pentru a rezolva aceste probleme și a oferi răspunsuri celor
ce le caută. Medicul trebuie să gândească atât din perspectivă științifică, și să caute să
cunoscă cât mai bine această perspectivă, cât și din prisma valorilor umane, a
considerației pentru suferința pacientului, să țină cont de mediul social și cultural din
care acesta provine, de valorile sale etice, religioase, familiale, pe care nu trebuie să le
judece.

Principiile etice

În încercarea de a oferi o schema de analiză etică general valabilă au fost introduse

patru principii de bază – etica bazată pe principii 1:

1. respectul pentru autonomia pacientului

2. dorința de a face bine

3. grija de a nu face rău

 4. corectitudinea

Alte principii ce trebuie luate în considerație sunt: onestitatea față de pacient,

confidențialitatea, menținerea sa într-o situație de demnitate 2.

Bineînțeles, această abordare a fost criticată ca fiind prea simplistă și incapabilă să

acopere marea varietate de probleme ce pot apare în practica medicală. Astfel au luat
naștere diferite alte forme de etică – bazată pe virtute, feministă, comunitară, etc. Între
toate aceste forme de abordare a aceleiași probleme există, cu siguranță, un grad mare
de suprapunere.

1. Respectul pentru autonomia pacientului: presupunea înțelegerea faptului că

acesta are dreptul să primească toate explicațiile pe care le consideră necesare,
să aibă opinii, să facă alegeri și să acționeze într-o direcție potrivită cu propriile
credințe și convingeri. Acest principiu reprezintă baza consimțământului informat,
prin care un pacient, corect informat, optează pentru o anume formă de terapie
sau o refuză în totalitate3.

2. A face bine și a nu face rău: unicul scop al medicului și unica justificare a

profesiei sale este aceea de avea grijă de sănătatea semenilor săi. A nu face rău
– primum non nocere – este partea cea mai importantă a jurământului depus la
intrarea în profesie. În practică aceasta presupune o bună evaluare a beneficiilor
și a riscurilor, a dezavantajelor ce decurg din orice manevră pe care o propunem.
Chiar dacă alegerea aparține pacientului, așa cum am menționat anterior,
medicul are obligația de a discuta toate aceste aspecte. De multe ori deciziile nu
sunt foarte simple, fiind mai mulți factori de luat în considerare. Un exemplu ar fi
cel al unei femei gravide, cu un făt malformat. Mama dorește să nască prin
operație cezariană deoarece speră că astfel va crește șansele de supraviețuire
ale nou-născutului. Medicul, pe de altă parte, pe baza cunoștințelor sale
referitoare la malformația respectivă, nu crede că există vreo astfel de șansă și
are în vedere doar riscurile legate de o intervenție chirurgicală majoră, precum
cezariana, și implicațiile sale asupra fertilității viitoare a femeii.
 3. Corectitudinea – justiția: reprezintă dreptul fiecăruia de a primi ceea ce i se
cuvine. Este, probabil, cel mai complex principiu, deoarece se referă atât la
obligația medicului de a îi da pacientului ceea ce i se cuvine – îngrijirea medicală
corectă și completă pentru o anume afecțiune, cât și la faptul ca acest drept îl au
toți pacienții dintr-o anume comunitate, în condițiile în care resursele de a oferi
aceste îngrijiri sunt, de cele mai multe ori, limitate. Justiția prevede și ca aceste
îngrijiri medicale să fie distribuite în mod egal celor ce le necesită. Un exemplu al
unei astfel de situații este opțiunea medicului de a oferi transplantul renal sau
dializa. În mod ideal și corect, toți cei care au nevoie ar trebui să beneficieze de
un transplant renal. În realitate, însă, numărul bolnavilor depășește cu mult
numărul de rinichi transplantabili disponibili.

Spre deosebire de alte specialități medicul obstetrician are o sarcină și mai complicată.
El trebuie să aibă în vedere nu numai binele pacientului din fața sa, femeia gravidă, care
își poate exprima opiniile, poate pune întrebări și lua decizii. El trebuie să aibă grijă în
toate situațiile și de pacientul cel mai vulnerabil – fătul nenăscut, care beneficiază de
aceleași principii etice4. Arareori se întâmplă să existe o situație realmente conflictuală
între binele mamei și cel al fătului. De cele mai multe ori o consiliere corectă, un
tratament bine condus, un bun acces la resurse medicale corespunzătoare, fac ca acest
conflict să nu apară.

Se poate elabora un algoritm care să ușureze deciziile ce implică o considerație etică

importantă5.

1. Identificarea factorului decizional – cine trebuie să ia această decizie?

Capacitatea unui individ de a lua o decizie depinde de abilitatea sa de a înțelege
informația cere i se oferă/pe care o solicită, de a aprecia implicațiile și de a-și
asuma responsabilitatea. Noțiunea de competență/incompetență sunt termeni
legali

2. Identificarea unui surogat – reprezentant legal pentru pacienții incompetenți, fie

ca este vorba de minori, vârstnici, comatoși sau feți nenăscuți

3. Colectarea datelor, stabilirea faptelor

 4. Identificarea tuturor opțiunilor medicale

5. Evaluarea acestor opțiuni în concordanță cu principiile menționate anterior

6. Identificarea eventualelor conflicte etice și stabilirea priorităților

7. Stabilirea opțiunii ce întrunește cele mai multe criterii

8. Reevaluarea deciziei după punerea sa în practică, în lumina rezultatelor. Aceasta

poate influența comportamentul în situații similare ulterioare.

Medicina fetală

Reprezintă o zonă de specialitate relativ nouă, derivată din obstetrică odată cu

progresul imagisticii fetale. Dacă până in anii ’60 – ’70 medicina se adresa exclusiv
mamei, în mare măsură și din lipsa mijloacelor de a evalua necesitățile fetale, progresul
ecografiei face posibilă deschiderea unei ferestre către viața intrauterină. În acest
moment începem să vorbim de diagnostic prenatal, care ulterior a fost completat de
cunoștințe din domeniul geneticii. Pentru medicii care activează în acest domeniu a
devenit, astfel, necesară acumularea de cunoștințe din domeniul imagisticii, al
embriologiei, geneticii, atât clinice cât și de laborator. In mod cert este domeniul cu cele
mai mari progrese şi de la care se aşteaptă cel mai mult în viitor. Daca în urmă cu 30
de ani ecografia servea în general la confirmarea poziţiei fetale, a activităţii cardiace şi
cel mult, diagnosticarea unor anomalii structurale grosiere, acum depistăm dismorfii
faciale discrete şi agenezii de corp calos. Progresul tehnic a introdus spiritul de
competiţie, a impus revizuirea unor date de anatomie şi embriologie de mare fineţe,
constanta punere la punct cu noutăţile din domeniul biologiei şi geneticii. In acest mod s-
a ajuns la depistarea antenatală a unor patologii al căror prognostic nici măcar nu este
cunoscut şi nu de puţine ori vedem cupluri care solicită întreruperea sarcinii deoarece
fătului i-a fost depistată ecografic o mega cisterna magna izolată sau agenezie de corp
calos. Există şi reversul medaliei. Multitudinea de teste serologice şi ecografice
bulversează atât medicul cât şi pacienta, care ajunge să refuze orice investigaţie
suplimentară, mergând pe convingerile şi optimismul său. Amniocenteza, cordocenteza,
biopsia trofoblastică pot constitui modalităţi diagnostice eficiente, dar şi tot atâtea riscuri
pentru evoluţia sarcinii.

Figura 1 – Defect de închidere a peretelui abdominal – gastroschizis, cu

exteriorizarea anselor intestinale lateral față de inserția cordonului ombilical, anse ce
plutesc liber în lichidul amniotic
 Figura 2 – Defect de inchidere a peretelui abdominal – omfalocel, cu
exteriorizarea anselor intestinale în baza cordonului ombilical, acoperite de un sac
herniar (reconstrucție ecografică 3D)

Figura 3 – Picior strâmb congenital – talipes bilateral (reconstrucție ecografică

3D)
 Figura 4 – Malformații structurale ale tuturor celor 4 membre, cu dezvoltarea
incompletă a segmentelor intermediare și distale

Urmarea diagnosticului, s-a dezvoltat terapia in utero. Pornind cu Harrison, care

în anii ’80 realiza prima intervenţie de acest gen pentru un făt cu hernie diafragmatică,
se trece apoi către o atitudine mult mai conservatoare. Desigur că defectul poate fi
reparat antepartum, dar aceasta nu îmbunătăţeşte prea mult prognosticul fetal, care
este expus in primul rând prematurităţii. Astfel, în momentul de faţă sunt practicate
numai intervenţii reparatoare minime, pe cale fetoscopică sau chiar numai sub ghidaj
ecografic, in cazuri de obstrucţie urinara joasă, pleurezie unilaterala, hernie
diafragmatică sau ventriculomegalie izolată.

Uneltele specialistului de medicină fetală sunt reprezentate în primul rând de

ecografie, la care, mai ales în ultimii ani, s-a adugat RMN, investigații de laborator,
urmărind dozarea anumitor substanțe în sângele matern și analize genetice,
citogenetice sau de genetică moleculară.

În mod concret, activitatea acestei specialități este reprezentată de screening.

Evaluarea întregii populații de gravide/feți pentru depistarea anumitor patologii cu o
frecvență și o gravitate suficient de mare astfel încât să justifice efortul depus.

Astfel, etapele și obiectivele screening-ului sunt:

1. În intervalul 11 – 14 SA: evaluarea riscului fetal pentru aneuploidii (trisomie 21,

trisomie 13, trisomie 18). Aceasta se face cu ajutorul unui algoritm specific și
include următoarele elemente: vârsta maternă (cu cât mama este mai în vârstă,
cu atât riscul pentru aceste aneuploidii este mai mare), anumite măsurători
efectuate ecografic în acest interval de timp (markeri ecografici pentru aneuploidii
și malformații fetale) și anumiți parametri biochimici materni 6.

Markerii ecografici sunt rezultatul cercetărilor clinice, imagistice, din ultimii 30 ani.
Sunt în permanentă schimbare, pe măsură ce noi date și noi rezultate devin
disponibile. Ei sunt reprezentați de elemente precum: translucența nucală, osul
nazal, regurgitația tricuspidiană, fluxul prin ductul venos, frecvența cardiacă
 fetală. La acestea se adaugă evaluarea dezvoltării structurale fetale. Evidențierea
de anomalii structurale crește riscul pentru o patologie genetică

Biochimia maternă este reprezentată de evaluarea nivelului seric a doi hormoni –

fracțiunea beta a hCG și PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A). S-a
constatat faptul că aceste substanțe au un nivel diferit la feții cu anumite
aneuploidii, în mod particular cele incluse în programul de screening, diferențe
care sunt oarecum specifice, stabile și reproductibile.

Toate aceste măsurători sunt standardizate, medicul și laboratoarele care le

efectuează sunt supuse unui audit la intervale regulate. Prelucrarea statistică
este foarte complexă și are la bază proporțiile diferite în care fiecare element se
întâlnește în populația sănătoasă comparativ cu indivizii afectați.

Rezultatul este exprimat sub forma unui risc, astfel încât se poate spune că acest
screening combinat funcționează ca un filtru. Cazurile cu risc scăzut beneficiază
de urmărirea standard a sarcinii, iar cazurile cu risc crescut sunt dirijate către
teste suplimentare, teste ce pun un diagnostic de certitudine.

2. Testele diagnostice pentru afecțiuni genetice sunt rezervate cazurilor ce par a

avea cu adevarat nevoie de ele, deoarece sunt invazive, se asociază cu un
risc de afectare a evoluției sarcinii și sunt costisitoare. Obținerea de materiale
pentru analiza genetică fetală presupune o manevră invazivă – recoltare de
țesut trofoblastic (biopsie trofoblastică) sau de lichid amniotic (amniocenteză).
În cazuri speciale se poate puncționa cordonul ombilical (cordocenteză) sau se
pot obține biopsii musculare fetale

3. În intervalul 18 – 24 SA se realizează screening-ul pentru defecte structurale

fetale7. Dimensiunile fetale sunt suficiente pentru o analiză detaliată. Gradul de
dezvoltare a diferitelor organe și structuri fetale este suficient de avansat
pentru a le putea evalua. În ultimii ani performanțele tehnice ale ecografelor s-
au îmbunătățit semnificativ, iar pregătirea specialiștilor a avansat, mai ales în
sensul cunoșterii diferitelor patologii, a semnelor precoce ale unor afecțiuni și a
 evoluției acestora. Evidențierea anumitor defecte structurale fetale poate cere
investigații suplimentare, fie genetice, biochimice sau imagistice (RMN)

4. După 30 – 32 SA creșterea și bunăstarea fetală reprezintă obiectivele

monitorizării antenatale. Restricția de ceștere intrauterină, diabetul gestațional
și excesul de creștere fetală, deficitul sau excesul de lichid amniotic, alterarea
fluxurilor prin cordonul ombilical sau circulația fetală, hipertensiunea maternă,
toate acestea pot afecta prognosticul fetal și matern. Monitorizarea are drept
scop stabilirea momentului optim pentru extracția fetală, acolo unde este cazul,
precum și planificarea modalității de naștere, a îngrijirilor postnatale.

Depistarea afecțiunilor genetice și a malformațiilor fetale a reprezentat ținta principală a

medicinei fetale. În paralel au devenit evidente o serie de beneficii suplimentare. Astfel,
la 11 – 14 SA se poate face o evaluare a riscului matern de a dezvolta preeclampsie,
evaluare care este mai fidelă pentru formele severe. Administarea precoce de aspirină
150 mg/zi reduce la jumătate acest risc8.

Începând din trimestrul I sau trimestrul II se poate face o evaluare specială a acelor
femei care au un risc crescut de a dezvolta diabet gestațional.

Tehnicile invazive au devenit și tehnici terapeutice, nu numai diagnostice. Astfel,

cordocenteza este cel mai frecvent utilizată pentru transfuzia intrauterină în cazurile de
anemie fetală severă la vârste de gestație la care nașterea nu reprezintă o opțiune
bună. Ecografia permite diagnosticarea și monitorizarea anemiei începând din stadii
precoce, iar cordocenteza și transfuzia de sânge OI Rh (-) tratat și concentrat special
permite îmbunătățirea prognosticului fetal, prelungirea sarcinii și supraviețuirea unor
copii ce nu ar fi avut altfel nici o șansă.

În ultimii ani domeniul geneticii moleculare s-a dezvoltat foarte mult și probabil că va
schimba în bună parte modul în care se face diagnosticul antenatal. Astfel, s-a
identificat ADN fetal liber circulant în sângele matern, ADN care poate fi izolat și
analizat. În acest mod nu ar mai fi nevoie de tehnici invazive de obținere a materialului
genetic fetal și nici de algoritmi de evaluare a riscului. Deși tehnica este introdusă în
practica clinică de 3 ani, încă nu este accesibilă financiar și cu tehnologia actuală, la
costurile obișnuite, nu permite o gamă largă de diagnostice și nici o perfectă acuratețe.
Astfel, este utilizată clinic doar pentru analiza cromozomilor 21, 13, 18, a cromozomilor
sexuali și se tentează utilizarea sa pentru analiza microdelețiilor.

În paralel, domeniul terapiei antenatale face pași înapoi, deoarece în acest moment,
atâta timp cât nu poate fi controlată ruptura membranelor, riscurile și dezavantajele par
a fi mai mari decât potențialul beneficiu al unei intervenții precoce.

Bibliografie

1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6th Edition. New York:
Oxford University Press. 2009
2. Gillon, R. Medical ethics: four principles plus attention to scope. British Medical
Journal. 1994; 309(184)
3. Siegler M, Collins ME, Cronin DC. Special challenges to the informed consent
doctrine in the United States. J Clin Ethics 2004;15(1):38–47.
4. Chervenak FA, McCullough LB. The fetus as a patient: an essential concept for the
ethics of perinatal medicine. Am J Perinatol 2003;20(8):399–404.
5. ACOG Committee Opinion, Number 390. Ethical decision making in obstetrics and
gynecology, December 2007.
6. Nicolaides KH. The 11 – 13+6 Weeks Scan. Fetal Medicine Foundation. London 2004
7. Pilu GL, Nicolaides KH, Ximenes R, Jeanty Ph. The 18 – 23 Weeks Scan.
ISUOG&Fetal Medicine Foundation, London 2002
8. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin
dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review
and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep: S0002-9378(16)30783-9. doi:
10.1016/j.ajog.2016.09.076. [Epub ahead of print]