KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta
JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0002935701371
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 082312127361
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : UPT Puskesmas SBH
5. Tanggal Berkunjung : 22/07/2023

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan
pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan √
nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? √

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? √

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? √

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli √
dokter kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda √

dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? √

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? √

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? √
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? √

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Tidak Ada
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN)

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta
JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN : 0002935715297
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. No HP (mohon diisi dengan benar) : 085271364507
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama : UPT Puskesmas SBH
5. Tanggal Berkunjung : 22/07/2023

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merupakan
pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan √
nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? √

3 Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? √

4 Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? √

5 Apakah waktu tunggu antrian sejak anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli √
dokter kurang dari 30 menit?

6 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda √

dengan baik?

7 Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? √

8 Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasien lainnya? √

9 Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? √
(kecuali atas permintaan sendiri)

10 Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? √

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
Tidak Ada