Las siguientes preguntas hacen referencia a la manera en que el paciente ha dormido durante

el último mes. Es importante que el paciente intente responder de la manera más exacta
posible lo ocurrido durante la mayor parte de los días y noches del último mes y que por favor
conteste todas las preguntas.

CS1. Durante el último mes, ¿cuál ha sido, usualmente, su hora de acostarse? 10

CS2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo ha tardado en dormirse? (Apunte el tiempo en
minutos) 15 min

CS3. Durante el último mes, ¿a qué hora se ha estado levantando por la mañana? 5

CS4. ¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante el último
mes? (El tiempo puede ser diferente al que permanezca en la cama) (Apunte las horas que
cree haber dormido) 6

Para cada una de las siguientes preguntas, elija la respuesta que más se ajuste a su caso. Por
favor, conteste todas las preguntas.

Subraye. Durante el ÚLTIMO MES, cuántas veces ha tenido problemas para dormir a causa
de:

CS5a. No poder conciliar el sueño en la CS5b. Despertarse durante la noche o la

primera media hora madrugada

Ninguna vez en el último mes Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez en la semana Menos de una vez en la
Una o dos veces a la semana.✔
semana.✔️ Tres o más veces a Una o dos veces a la semana
la semana. Tres o más veces a la semana.

CS5c. Tener que levantarse para ir al baño CS5d. No poder respirar bien

Ninguna vez en el último mes Ninguna vez en el último mes.✔

Menos de una vez en la Menos de una vez en la semana
semana.✔ Una o dos veces a la semana
Una o dos veces a la semana Tres o más veces a la semana.
Tres o más veces a la semana.

CS5e. Toser o roncar fuertemente CS5f. Sentir frio

Ninguna vez en el último mes.✔ Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez en la semana Menos de una vez en la
Una o dos veces a la semana semana.✔
Tres o más veces a la semana. Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana.

CS5g. Sentir demasiado calor CS5h. Tener pesadillas o malos sueños

Ninguna vez en el último mes Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez en la semana Menos de una vez en la semana
Una o dos veces a la semana Una o dos veces a la semana.✔
Tres o más veces a la semana. Tres o más veces a la semana.
.✔
 CS5i. Sufrir dolores
Ninguna vez en el último
mes✔️ Menos de una vez en la
semanaUna o dos veces a la
semana Tres o más veces a la
semana.
CSj. Otras razones, por favor escríbalas a
continuación:
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez en la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana.

CS6. Durante el último mes, ¿Cómo CS7. Durante el último mes, ¿Cuántas veces
valorarías, en conjunto, la calidad de tu has tomado medicinas (por tu propia cuanta o
sueño? recetadas por el médico) para dormir?

Bastante buena Ninguna vez en el último mes✔

Buena Menos de una vez en la semana
Mala✔ Una o dos veces a la semana
Bastante mala Tres o más veces a la semana.

CS8. Durante el último mes, ¿Cuántas
veces has sentido somnolencia mientras
manejabas, comías o hacías alguna otra
actividad?
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez en la semana
Una o dos veces a la
semana✔
Tres o más veces a la
semana.
CS9. Durante el último mes, ¿has tenido
problemas para estar motivado para realizar
alguna actividad?
Ninguna vez en el último mes
Menos de una vez en la
semana✔
Una o dos veces a la semana
Tres o más veces a la semana.

Fecha de
Iniciales nacimiento
Nombre Apellido Apellido día mes año
1 2

Observaciones:

Creo que no duermo mal, tengo acostumbrado también a tomar siestas por
la tarde, entonces siempre estoy bien descansada
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Ninguna vez en el último mes 0
Menos de una vez en la semana 1
Una o dos veces a la semana 2
Tres o más veces a la semana. 3

Más de 5 puntos equivale a una mala calidad de sueño