Ferm Rot Formulir Permohonan Pemeriksaan Spesimen Campak Kopada ‘Yh Baal Besar Laboratorium Kesehatan Di Surabaya Bersama in kam krimkan spesien darah/ uit? dari kabupatn Bitar, provi! Jawa Timur engan daar sebagai berkut no] Mame na same | im ama moms | pegtnen | se temnen ‘mo aan | ran) ‘conor ng Bander 1 [isiso3015 bupaia 1_| 26 Butojyan osiosrns fosns2073] Serum 2 [131525014 Fayael Azzma S P| 2 Kemirigeds 12 Kesanten [07/03/2023 )oe/03/2023| Serum Tembusan: ‘Bitar, tanggat 08 Maret 2023 1 Kea Dinas Kesetan Poise Timur “ “Voorn eps Dipindai dengan CamScanneroH Prop. LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH rar wala. [raw euran {( Dilaporkan dalam 24 jam ) Fad tans (7m sb maeer 20 em teurtan Keuuesere er \ Pwo itecamatan Kesamden rabopaten suene Tela erase PT One fan seems 2 eatin Coune [reranusneonarorum ]ueranms — )aaies Dlovouem Cowes CJpouorase Clewcervauns | presen [ow pers Eatana [Owennoms — Cssnacunan rancor Cooss (Creranus — DJrramsoesia Crews: (Corveuruns Dereon aes Munthmuntat] panes [Z]_ mut starbta oO eakoeat [tank] berakpuin a test a renee] vlek — )_mthpsntnpananeioh — ] turgorielek [7] using] perdaranan oO fotwtoose [] tendon] yrtin oOo singe []menron tertooy C] eres] serene] beckmeah [7] wot ume totukberntin[] mosh] vee “Tdatan yang telah dlsnaton 1 Penettan Epldemiog ass. 2 Fengamblonsampel 3 Pemberan Profass pads tontak ert “Mengciman pecinen arp ke BLK Srabaya Dipindai dengan CamScannerForm MR-01 i & FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinst ak THe, ‘Kabupaten BLITA® Nomor EPID C - 121523014 asus KL AMAR Kipte Nomor KL Sumber Laporn ctor ny sekacNama ni pelpor RKEBNAS LESMNGEN Tnggl Tena Laporan §-3-033 Tenggs Pelcakan 3 ~ 9003 INFORMAS! KASUS- i Nama Kasus —FAyzeL AROMA StNQULLE denn Kelamin Tangodl Lahr tsp. 020 mu: 2 Tahun 10 Bulan Hat Namat eeanigeoe | Fu 2 Kelurahan vemiaieae Kecamatan KEANE ‘Nama OrangtuaWali ©SwWANTO No. Kontak OrangtuaWali 08'23S4c0269 4-3-7003 TanggeliusiRash 5-3-2903, Adenopatiy Loa Atialgia agin Sena vata eran [1] Kehamitan —Unurkehaman Lainnya Sabu Peony ‘ApakahKasus dawat dl Rumah Saks?) Ya Nama Rumah Ski Tanga! Masuk Rat inp Imunisast campak (MR) us Imunisasi campak (MR) usia 18 bul Imunisast campak (MR) saat kelas 1 SD Pecnah menerima imunisas! Measles Mumps Rubella (MMR) eobelumnya? Pernah menerima imunteas! campak rubella (MR) ‘saat Kampanye Imunisasicampak rubella? ‘Tanga! Vaksinasl MR torakhir @ ta Nomor Rekam Medik ‘Tanggal Keluar 7-3- F021 Sumber Informast 18-19 2) Sumber Informast ‘Sumber Informast ‘Sumber Informasi ‘Sumber Informasi 9-8 Dona Dipindai dengan CamScanner& i Pemberian Vitamin A AA”, a” ‘Azakah aa anggota elarg atau masyaakat ‘ektar yang mena sant yang sama? : emia Apakah bepergian 1 bulan terakhir?- = Lokasi Tanggal perg! Tanggal kembali Apskan spesimen drahdambil yA deni Sampel Darah cCOUM 1 ‘Tanggal ambil spesimen darah 7" 3° 7023. et eee ‘Apakahspesimen lan lambil JenisSampet tain . te a] Tanggal amb spesimen gl penaiman Keadaan saat nt © wiaup C)meningsar CO) Losttotoow-up Pelaksana investigasi UK Fv! AsTUTY Petugas Pelaksana i (ue pur ase) No, Kontak :08233509 7818 Dipindai dengan CamScanner