BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : MUKTI ALI BIN BARNAWI

Tempat/Tgl lahir : Batang, 06 Mei 1984
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Rejosari Rt. 001/002 Ds. Rejosari Barat Kec. Tersono Kab. Batang
Tlp/Hp : 085640000828

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 22 Januari 2021 dengan
hasil FIT. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan, sehingga masih kurang senilai Rp. 27.000.000,-(dua
puluh tujuh juta rupiah). -----------------------------------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ya, sponsor saya bernama sdri. SILVY dimana saya sebelumnya pernah mendaftar di LPK
Graha Budi Arya Loka dimogor pada bulan Agustus 2020 Karena tidak ada kepastian berangkat
saya mengajukan MD. Kemudian, sdri. SILVY menawarkan saya untuk mencoba daftar ke Bu
Reni. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu uang sebesar Rp. 3.000.000 (tiga
juta rupiah). Nanti sisanya dicicil setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan
Total Senilai Rp. 30.000.000,_(tiga Puluh Juta rupiah). ---------------------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

MUKTI ALI BIN BARNAWI

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : INJA PRIMA DISIANTO bin SAUBI

Tempat/Tgl lahir : Ponorogo, 28 Februari 1990
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cabean Rt. 002/001 Ds. Plunturan Kec. Pulung Kab. ponorogo
Tlp/Hp : 085815156953

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

2. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

17. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

18. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

19. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

20. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

21. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

22. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

23. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 22 Januari 2021 dengan
hasil FIT. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

24. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

25. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan, sehingga masih kurang senilai Rp. 25.000.000,-(dua
puluh lima juta rupiah). -----------------------------------------------------------------------------------

26. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

27. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

28. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ya, sponsor saya bernama sdri. SILVY dimana saya sebelumnya pernah mendaftar di LPK
Graha Budi Arya Loka dimogor pada bulan Maret 2020 Karena tidak ada kepastian berangkat
saya mengajukan MD. Kemudian, sdri. SILVY menawarkan saya untuk mencoba daftar ke Bu
Reni. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

29. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu uang sebesar Rp. 5.000.000 (lima
juta rupiah). Nanti sisanya dicicil setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan
Total Senilai Rp. 30.000.000,_(tiga Puluh Juta rupiah). ---------------------------------------------

30. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

31. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

INJA PRIMA DISIANTO bin SAUBI

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : MUHAMAD ZAENAL ARIFIN bin SUJONO TALIM

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 24 Januari 1993
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Blok Gorong gorong RT. 17 /09 Ds. Segeran lor Kec. Junti Nyuwat Kab.
Indramayu
Tlp/Hp : 083802596119

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

3. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

32. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

33. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

34. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

35. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

36. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

37. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

38. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada bulan Desember 2021 dengan hasil
FIT. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

39. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

40. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
untuk medical dan biaya kursus bahasa Taiwan dimana saya harus menyerahkan uang
senilai Rp. 5.000.000,-(lima juta rupiah) sehingga masih kurang senilai Rp. 3.500.000,-
(tiga juta lima ratus ribu rupiah). ------------------------------------------------------------------------

41. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

42. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

43. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ya, sponsor saya bernama sdri. SILVY. Kemudian, sdri. SILVY menawarkan saya untuk
mencoba daftar ke Bu Reni. -----------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

44. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta
lima ratus ribu rupiah. Nanti sisanya dicicil setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri
dengan Total Senilai Rp. 30.000.000,_(tiga Puluh Juta rupiah). -----------------------------------

45. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

46. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

MUHAMAD ZAENAL ARIFIN bin SUJONO TALIM

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : SAFI’I SULAIMAN BIN BUDIONO

Tempat/Tgl lahir : Blitar, 04 Februari 1990
Pekerjaan : Tidak Bekarja
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Jati lengger RT. 05/ 003 Ds. Jati Lengger Kec. Ponggok Kab. Indramayu
Tlp/Hp : 085855164113

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

4. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

47. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

48. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

49. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

50. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 7 (tujuh) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

51. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

52. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

53. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada bulan Desember 2021 dengan hasil
FIT. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

54. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

55. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan. ----------------------------------------------------------------------

56. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

57. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

58. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ya, sponsor saya bernama sdri. SILVY dimana saya sebelumnya pernah mendaftar di LPK
Graha Budi Arya Loka dimogor pada bulan Agustus 2020 Karena tidak ada kepastian berangkat
saya mengajukan MD. Kemudian, sdri. SILVY menawarkan saya untuk mencoba daftar ke Bu
Reni. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

59. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu 2 juta rupiah. Nanti sisanya dicicil
setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan Total Senilai Rp. 30.000.000,_(tiga
Puluh Juta rupiah). -----------------------------------------------------------------------------------

60. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

61. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

SAFI’I SULAIMAN BIN BUDIONO

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : KARNO bin TARJIM

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 15 Januari 1989
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Puntang Ds. Puntang Rt. 07/ 02 Kec. Losarang Kab. Indramayu
Tlp/Hp : 089661311787

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

5. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

62. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

63. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

64. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

65. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

66. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

67. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

68. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 24 Maret 2021 dengan
hasil FIT.

69. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

70. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan. ----------------------------------------------------------------------

71. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

72. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

73. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ibu Reni langsung. Tahu Bu Reni dari temennya sesama CPMI yang pernah gagal
berangkat karena di PT sebelumnya tutup. Kemudian, temannya tersebut menawarkan saya
untuk mencoba daftar ke Bu Reni. -------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

74. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu 2 juta rupiah. Nanti sisanya dicicil
setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan Total Senilai Rp. 35.000.000,_(tiga
Puluh lima Juta rupiah). -----------------------------------------------------------------------------------

75. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

76. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

KARNO bin TARJIM

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729

BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : ABDUL BASIT bin BAKRUDIN

Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 06 Juni 1981
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Lemah Ayu Blok Pelem RT.08/01Kel. Lemah Ayu Kec. Kerta Maya Kab.
Indramayu
Tlp/Hp : 089660874670

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari
tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 24 Maret 2021 dengan
hasil FIT.

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan. ----------------------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian

penempatan?----------------
---12. Belum. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ibu Reni langsung. Tahu Bu Reni dari temennya sesama CPMI bahwa tempat sdri. RENI
bisa memproses ke Taiwan. Kemudian, temannya tersebut menawarkan saya untuk mencoba
daftar ke Bu Reni. --------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu 2 juta rupiah. Nanti sisanya dicicil
setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan total Rp. 30.000.000,-(tiga Puluh
juta Rupiah).------------------------------------------ -------------------------------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

ABDUL BASIT bin BAKRUDIN

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729

BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : M. DIVA SURYA WALUYA Bin NANA SURYANA

Tempat/Tgl lahir : Majalengka, 25 Januari 2002
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Wangun sari Rt. 02/05 Ds. Mekar Jaya Kec. Kerta Jati Kab. Majalengka
Tlp/Hp : 085559317654

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari
tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 24 Maret 2021 dengan
hasil FIT.

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan. ----------------------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian

penempatan?----------------
---12. Belum. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ibu Reni langsung. Tahu Bu Reni dari temennya sesama CPMI bahwa tempat sdri. RENI
bisa memproses ke Taiwan. Kemudian, temannya tersebut menawarkan saya untuk mencoba
daftar ke Bu Reni. --------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu 2 juta rupiah. Nanti sisanya dicicil
setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan total Rp. 30.000.000,-(tiga Puluh
Juta rupiah). -------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

M. DIVA SURYA WALUYA Bin NANA SURYANA

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729

BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : SUTEJA bin DAHLAAN

Tempat/Tgl lahir : Majalengka, 31 Agustus 1990
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Putri Dalam Rt. 08/04 Blok Jum’At Ds. Putri Dalam Kec.Jati tujuh Kab.
Majalengka
Tlp/Hp : 083807218885

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari
tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 24 Maret 2021 dengan
hasil FIT.

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) untuk medical
dan biaya kursus bahasa Taiwan. ----------------------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian

penempatan?----------------
---12. Belum. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ibu Reni langsung. Tahu Bu Reni dari temennya sesama CPMI bahwa tempat sdri. RENI
bisa memproses ke Taiwan. Kemudian, temannya tersebut menawarkan saya untuk mencoba
daftar ke Bu Reni. --------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu 2 juta rupiah. Nanti sisanya dicicil
setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan total Rp. 30.000.000,-(tiga Puluh
Juta rupiah). -------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

SUTEJA bin DAHLAAN

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729

BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : AHMAD ASFAUL MUSLIM bin MAHRONI

Tempat/Tgl lahir : Blitar, 29 Maret 1993
Pekerjaan : Wira SWasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Poluhan Rt. 02/01 Ds. Kendal Rejo Kec. Srengat Kab. Blitar
Tlp/Hp : 081554078385

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-
benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari
tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehinga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung dan
bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?--------------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses kenegara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 5 (lima) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan dan menurut
keterangan saudari Reni Ambarwati menggunakan PT Bumenjaya.----------------------------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari reni adalah orang yang akan memberangkatkan saya ke negara Taiwan dan
sebelumnya saya tidak mengenal saudari Reni.------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya medical di Bandung (lupa nama kliniknya) pada tanggal 24 Maret 2021 dengan
hasil FIT.

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Paspor, SKCK, Ijazah SMA, Akta Kelahiran, KK, KTP. ------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 3.500.000 (tiga juta lima ratus ribu rupiah)
untuk medical dan biaya kursus bahasa Taiwan. Kemudian saya transfer senilai Rp.
1.500.000,-(satu jutaa lima ratus ribu rupiah) -----------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Tidak pernah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian

penempatan?----------------
---12. Belum. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Ibu Reni langsung. Tahu Bu Reni dari temennya sesama CPMI bahwa tempat sdri. RENI
bisa memproses ke Taiwan. Kemudian, temannya tersebut menawarkan saya untuk mencoba
daftar ke Bu Reni. --------------------------------------------------------------------------------------------------

/14. Kenapa . . . . . .
 -3-

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Reni Ambarwati?----------------------
---14. Sama Bu Reni nggak perlu pakai uang muka yang besar, hanya uang administrasi saja,
tapi karena saya nggak punya uang, bisa bayar dulu Rp. 5.000.000,-(Lima juta rupiah.
Nanti sisanya dicicil setelah sudah berangkat kerja ke luar negeri dengan total Rp.
30.000.000,-(tiga Puluh Juta rupiah) sehingga saya masih kurang senilai Rp. 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah). -------------------------------------------------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

AHMAD ASFAUL MUSLIM bin MAHRONI

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat
s
Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : RIFIYAL FIKRI

Tempat/Tgl lahir : Situbondo, 9 November 1984
Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sumberejo RT. 28 RW. 10 Kec. Taitun Kab. Probolinggo Prov. Jawa Timur
Tlp/Hp : 085232981165

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .

-2-
3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehingga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung
dan bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?----------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung dalam
rangka belajar dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan Taiwan dan
saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. ---------------------------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses ke negara taiwan
dengan menggunakan PT apa?-------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 4 (empat) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan. Saya liat tawaran
kerja ke luar negeri liat dari internet lewat Sdr. Ahmad, disuruh ke Bandung ketemu
dengan Bu Silvi. Sampai di terminal Cicaheum Bandung. Langsung djemput sama Bu Silvi
dibawa ke tempat penampungan kemarin. Nggak ada nama PT, lewat Bu Silvi aja. --------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Saudari Reni setau saya seperti Bu Silvi, orang yang membawa CPMI-CPMI lain untuk
bekerja di luar negeri. ------------------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya dilakukan rapid tes di Bandung tapi lupa nama kliniknya, pada tanggal 25 Maret
2021 dengan hasil negatif Covid. -----------------------------------------------------------------------------------

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Akta Kelahiran, KK, Paspor, KTP, SKCK. ------------------------------------------------------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) ke Bu Silvi
secara cash untuk pendaftaran. --------------------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah di bawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Belum.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Saya liat tawaran kerja ke luar negeri liat dari internet lewat Sdr. Ahmad. Setelah
menghubungi Sdr. Ahmad, disuruh ke Bandung ketemu dengan Bu Silvi. Sampai di terminal
Cicaheum Bandung. Langsung djemput sama Bu Silvi dibawa ke tempat penampungan kemarin.

/14. Kenapa . . . . . .

-3-
 14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Silvi?----------------------
---14. Karena ingin kerja ke Taiwan. Taunya lewat Bu Silvi, jadi ikut ke sana.
-----------------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

RIFIYAL FIKRI

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729
 BERITA ACARA KLARIFIKASI

---- Pada hari ini Sabtu tanggal 27 bulan Maret tahun 2021, bertempat di Kantor UPT BP2MI Bandung
yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 587 Bandung sekitar pukul 18.00 WIB, saya : ----------------

Nama : Sekar Titisani Setiadi

Pangkat/NIP : Penata Muda (III/a) / 199001132018012003
Jabatan : Pengelola TKI
Kesatuan : UPT BP2MI Wilayah Bandung – Jawa Barat

Bersama-sama dengan :

Nama : ADNAN PURNOMO

Pangkat/NRP : IPDA / 83030729
Jabatan : Analis Pemberdayaan dan Perlindungan TKI
Kesatuan : Direktorat Perlindungan Kawasan Amerika Pasifik BP2MI

Yang bekerja pada Kantor Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia (BP2MI) telah meminta dan
mendengarkan keterangan ( klarifikasi ) seorang laki-laki yang belum dikenal, mengaku bernama : ------

Nama : RIKI PERMANA

Tempat/Tgl lahir : Majalengka, 29 April 2002
Pekerjaan : Bengkel
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Putri Dalem Blok Selasa Kec. Jati Tujuh Kab. Majalengka Prov. Jawa
Barat
Tlp/Hp : 083114385570

----- Saudari diklarifikasi terkait dugaan pelanggaran perekrutan dan penempatan CPMI/PMI ke luar
negeri tidak sesuai dengan Undang Undang RI Nomor 18 tahun 2017 tentang Pelindungan Pekerja
Migran Indonesia. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------- Atas pertanyaan petugas klarifikasi kepada yang diklarifikasi, maka yang diklarifikasi
memberikan keterangan / jawaban sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah Saudara sekarang ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani ? ----------------------------
----- 1. Ya, saat sekarang ini, saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rokhani.-------------------

2. Apakah saudari bersedia dilakukan klarifikasi terkait permasalahan tersebut diatas dan apakah
saudari bersedia memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya ?----------------------------------
----- 2. Ya, saya bersedia diklarifikasi dan akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
kepada pemeriksa sesuai dengan apa yang telah saya dengar, saya lihat serta saya alami
sendiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
/3. Dalam . . . . . .
 -2-

3. Dalam memberikan keterangan kepada pemeriksa apakah saudari perlu didampingi oleh
seseorang yang saudari tunjuk ? kalau perlu siapa yang saudari tunjuk ?--------------------------------
-----3. Sementara saya hadapi sendiri. -------------------------------------------------------------------------

4. Dalam rangka apa sehingga saudara berada di jl padasuka suci residence A1-2 kota bandung
dan bersama siapa saja sehingga saudara berada di tempat tersebut ?----------------------------------
---4. Perlu saya jelaskan bahwa saya berada di tempat Akademi Teknologi Bandung untuk
bekerja ke luar negeri dan di tampung dan saya akan diproses untuk negara tujuan
Taiwan dan saat ini saya di tampung bersama 32 (tiga puluh dua) orang lainnya. -----------

5. Sudah berapa lama saudara di tampung di tempat tersebut? dan di proses ke negara taiwan
dengan menggunakan PT apa? -------------------------------------------------------------------------------------
---5. Saya baru 3 (tiga) hari ditampung akan berangkat ke negara Taiwan. Saya bersama-sama
dengan teman 3 orang dari Majalengka ingin keja ke luar negeri. Liat di internet ada Bu
Reni, langsung chattingan. Kemudian, berangkat ke Bandung untuk proses penempatan.
Sampai di Bandung disuruh langsung ke ATB. Sempat dilatih oleh LPK, tapi lupa nama
LPK nya. Dilatih singkat tentang penjumlahan dengan bahasa Mandarin. -------

6. Apakah saudara sudah melakukan wawancara dengan pihak TETO dalam hal pengesahan visa
saudara ? kalau sudah dimana dilaksanakan wawancara tersebut ?------------------------------------
---6. Belum pernah. ----------------------------------------------------------------------------------------------

7. Siapa saudari Reni Ambarwati? Dan apakah saudara mengenalnya?-------------------------------------

---7. Awalnya saya tau dari internet ada lowongan kerja ke luar negeri melalui Bu Silvi.
Kemudian, chattingan dengan Bu Silvi, diarahkan ke Bu Reni. Setelah sampai di
Bandung, bertemu dengan Bu Reni lose/guru. ---------------------------------------------

8. Apakah saudara sudah melakukan pemeriksaan kesehatan dan kalau sudah dimana
dilaksanakannya? -----------------------------------------------------------------------------------------------------
---8. Saya sudah melakukan medical di Indramayu (swab dan rontgen) diantar oleh Bu Silvi
sekitar seminggu yang lalu dengan hasil FIT. --------------------------------------------------------------------

9. Dokumen apa saja yang diserahkan saat saudara mendaftar menjadi pekerja migran untuk
negara tujuan taiwan?-----------------------------------------------------------------------------------------------
---9. Akta Kelahiran, KK, Paspor, KTP, SKCK, Ijazah SMP, Surat Izin Orang Tua. ---------------------

10. Berapa biaya penempatan yang telah saudara berikan dan diberikan dengan cara bagaimana?-
---10. Saya sudah mengeluarkan uang sekitar Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) ke Bu Silvi
secara cash untuk biaya medical dan pelatihan. ------------------------------------------------------

11. Apaka saudara sebelumnya sudah dibawa ke Disnaker kab/kota untuk didaftarkan sebagai
pekerja migran? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
---11. Belum.-------------------------------------------------------------------------------------------------

12. Apakah saudara sudah menandatangani kontrak kerja dan perjanjian penempatan?----------------
---12. Belum. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

/13. Siapa . . . . . .

-3-
 13. Siapa sponsor saudara sehingga saudara ditampung dan diproses di alamat jl padasuka suci
residence A1-2 kota bandung?-------------------------------------------------------------------------------------
---13. Bu Silvi. Awalnya saya tau dari internet ada lowongan kerja ke luar negeri melalui Bu
Silvi. Kemudian, chattingan dengan Bu Silvi, diarahkan ke Bu Reni. Setelah sampai di Bandung,
bertemu dengan Bu Reni lose/guru.

14. Kenapa saudara mau diproses penempatannya oleh saudara Silvi?----------------------

---14. Karena bareng sama teman-temannya lewat Bu Reni. ------------------------

15. Dalam Klarifikasi sekarang ini apakah saudara merasa di paksa, atau ditekan dan atau dipengaruhi oleh
petugas klarifikasi atau pihak lain ? Jelaskan ! ------------------------------------------------------------------
---15. Dalam pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksa saya tidak merasa ditekan dan tidak merasa
dipengaruhi oleh pihak lain dan saya telah memberikan sebagaimana yang telah saya alami dan
ketahui. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

16. Apakah masih ada keterangan lain yang ingin Saudara tambahkan selain keterangan tersebut di atas?
Jelaskan ! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---16. Sementara cukup. ---------------------------------------------------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Klarifikasi ini selesai di buat dan dibaca kembali oleh yang diklarifikasi dan yang
diklarifikasi menyatakan setuju serta membenarkan semua keterangannya, maka untuk menguatkan
keterangannya yang di periksa membubuhi tanda tangan di bawah ini. -----------------------------------------------

Yang memberikan keterangan

RIKI PERMANA

----- Demikian Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan pada
saat sekarang ini, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Bandung pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas klarifikasi I Petugas klarifikasi II

Sekar Titisani Setiadi Adnan Purnomo

Penata Muda (III/a) / 199001132018012003 Ipda Nrp 83030729