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Cáncer de ovario

Es untema im ~ nte_ Un aspecto muy ¡xegunt;¡do son los diflorrotes tipos

histológicOS de c.lncl'r de ova rio y la est<!d¡ficadónquirúrg ica.

Epidemiologia Tumores epiteliales

La probabilidad de que una mujer a lo largo de su vida tenga cáncer de ova- Los tumores e piteliales suponen e l 75% de todos los casos de tumores de
rio es de 1/55-65 (1,8%). El pronóstico de este cáncer depende del estadio; ovario (incluyendo benignos y mal ignos). Engloban un conjunto de tumores
así, la supervivencia a los 5 años de pacientes con enfermedad local izada es derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y es posible encontrar las
superior al 80%, mientras que, en estadios II I·IV desciende hast a un 5-20%. siguientes variantes histológicas (MIR 11· 12, 151):
• Serosos (60-80%) (cistoadenomajcistoadenocarcinoma [Figura 42
Dado que al ser en general poco sintomático, el diagnóstico precoz es d ifícil, y Figura 43)). Son los más frecu entes. Contienen quistes llenos de
por lo que en el momento del mismo suelen presentar estadios avanzados. líquido seroso. Con frecuencia son bi latera les. Los cue rpos de psa -
Casi el 90% de los cánceres de ovario son de origen epitel ial y su incidencia moma son pequeñas
aumenta con la edad, teniendo su máxima frecuencia entre 65 y 80 años. calcificaciones que apa -
rece n en la mayoría
Los factores de riesgo en el cáncer de ovario están poco claros. Para el cáncer de los tumores bien
epit elial de ovario, se proponen los siguientes (Tabla 31): diferenciados, siendo
• Teoría de la ovulación incesante. Pa rece que el m icrotrauma producido un signo de buen pro-
durante la rotura de la cápsula ovárica que ocurre en cada ovu lación nóstico. Incluso existe
sería un estímulo para la aparición de cáncer de ovario. una variante llamada
Nuligest as: tienen mayor incidencia de cáncer de ovario, ya que la psamocarcinom a, com -
gestación es un periodo de re poso ovulatorio. puesta por estos cu er-
Están protegid as las mujeres con 50P y las que to man an ticoncep- pos de psamoma que,
tivos orales (ninguna de el las ovula, por lo que se evita el estímulo a pesar de ser invasor,
ovárico) (MIR 14· 15, 158). se comporta como
Parece que la ligadu ra tubárica, la sa lpinguectomía y la histerecto- borderline. Los serosos
m ía también serían factores pro tectores debido a una disminución malignizan tres veces
de la ovu lación por defecto en la irrigación vascu lar. más que los mucinosos.
Cistoadenocarcinoma seroso ovárico
• Mucinosos (25%) (cis-
• Genético. Es más frecuente en pacien tes con histo ri a fami liar de cáncer toa denoma, cistoadeno-
de ovario. Aproximadamente entre un 5·10% de to dos los casos son de carcinoma). La mayoría
origen familiar. son benignos (cistoade
nomas). Presentan qu is-
tes multiloculados, que
• Contraceptivos honnonales pueden llega r a ser muy
• SOP grandes, llenos de muci-
• Multiparidad-Iactanda materna na. A veces se asocian a
• Histerectomía-ligadura tubárica un pseudomixoma pe-
• Salpingoofore<tomía bilateralen BRCA ritoneal. Se trata de una
• Posmenopáusim afección asociada con
Nuligestas
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• neoplasia mucinosa ová-

• Antecedentes famil iares de cáncer de ovario rica, formado por un
• Antecel:lentes de otras neoplasias como mama, tumor ovárico con gran
endometrio. colon ascitis mucinosa, implan-
• Mutadones de BRCA , YBRCA] tes peritoneales quísti-
• Antecedentes de inductores de oyuladón cos y adherencias. Puede
Factores de riesgo en el cáncer de ovario deberse también a un Cistoadenocarcinoma seroso ovárico

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tumor mucinoso primario extraovárico (apendicular) con d iseminación

secundaria a ovario y perit oneo (Figura 44).

RECUERDA
Los tumores que presentan cuerpos de psamoma son: cis-
toadenoma seroso de ovario, carc inoma papi lar de tiroides
y men ingioma.

Teratoma en ecografía transvaginaL

• Disgerminoma. Deriva
directamente de la
cé lula germ ina l. Es el
tumor maligno más fre-
cuente de este grupo y
el mal igno más habitual
Tumor ovárico mucinoso en pacientes menores
de 30 años. Es rad io-
• Endometrioides (20%) (endometrioma, carcinoma). la mayoría son sensible, si bien el pilar
malignos. En el 10% de los casos se asocian a endometriosis ovárica. En fundamenta l de l tra -
el 30%, se vinculan a adenocarcinoma primario de endometrio. tamiento es la cirugía,
• De células claras (5%). Son los tumores mal ignos más frecuentes en aunq ue se puede uti-
casos de endometriosis. Se cons ideran una variante del carcinoma liza r la radioterapia en
endometrioide y en ambos se contraind ica la terapia hormonal susti - casos de recidiva tumo-
tutiva, ya que dicho tratamiento puede favorecer su proli ferac ión por ral. También es posible
respond er al estímulo est rogén ico. sustituir la rad iotera pia
• Tumorde Brenner « 1%). La mayor parte son benignos. Se caracterizan por quim ioterapia (BEP:
porque el componente epitelial consiste en nidos de células transic iona - bleom icina, etopósido y Quiste dermoide
les similares a las que revisten la vej iga (urotelio). cisp latino).
• Tumor del seno endodérmico. Este tumor es altamente maligno. Pro-
duce a -fetoprote ína.
• Coriocarcinoma . Es inf recuente. Genera HCG.
• Carcinoma embrionario. También es productor de a -fetoprote ína.
Tumores germinales • Gonadoblastoma . El 90% de los casos derivan de gónadas disgenéticas,
comprobándose cromosoma y, como el síndrome de Swyer.

Es el segundo grupo en f recuencia (1 5- 25%) de los tumores ováricos. Suelen

aparecer en mujeres jóvenes, siendo los más frecuentes en este grupo de
edad.
• Teratoma quístico maduro (quiste dermoide). Se trata de la tumora - Tumores de los cordones
ción más frecuente de este grupo (M IR 09-10, 163). Es benigno. Deriva
de células germinales. Puede elevar la a -fetoproteína. Contiene epite- sexuales-estroma
lios maduros bien diferenciados que derivan de las tres hojas embriona-
rias si bien predomina el ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas,
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pelo. No está formado por epitel ios embrionarios.
El teratoma inmaduro es maligno e infrecuente y se define por la pre-
sencia de epitelios embrionarios en su histología junto con estructuras
derivadas del neuroect odermo (lo más habitual neural, cartílago, hueso)
(MIR 15·16, 31) (Figura 4S y Figura 46). Ocurre en adolescentes prepú -
beres o mujeres jóvenes (la edad med ia es 18 años). Crece rápidamente
V perfora la cápsula con diseminación local o metastásica.
Suponen el 5% de todos los tumores de ovario. Se trata de tumores que
reproducen estructuras propias del folícu lo ovárico o del testículo V, como
ta les, son capaces de producir sus propias hormonas:
• De la granulosa. La mayoría son unilaterales y malignos, aunque de
bajo grado. Microscópicamente está formado por células que semejan
a la granulosa de los fo lículos maduros, se disponen en forma de roseta
con cavidad central rellena de material PAS po sitivo, constituyendo

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los llamados cuerpos de Call-Ex ner. Pro- Tabla 32

ducen estrógenos, por lo que pueden dar Seroso El más frecuente de todos. Bilateral. Uniloculado
clínica de pseudopubertad precoz, ameno- Mucinoso Unilateral. Multiloculado. ( on moco. Pseudomixoma peritoneal
rrea-metrorragia, hiperplasia endometrial.
Endometrioide Relacionado con endometriosis
Esto fac ilita que se detecten pronto (el 90%
en estadio 1). Su máxima incide ncia ocurre De células claras Relacionado con exposición dietilestilbestrol yendometriosis
en la posmenopausia. De Brenner Mejor pronóstico (es benigno)
• De la teca·fibroma. Genera lme nte son Teratoma maduro El más frec uente de este gru po. Tejido derivado del ectodermo
benignos. El 50% de los tecomas produ-
Teratoma inmadu ro Tejido neural
ce n estr6ge nos-andr6ge nos. El 40% de los
fi bromas ocasionan ascitis, y en el 1% se Disgerminoma El maligno más frecuente del grupo. Radiosensible
(pero el tratamiento inicialmente es quirúrgico). Asociado
encuentran un síndrome de Meigs (ascitis,
al síndrome de Monis
hidrotórax y tumor de ovario).
• Androblastoma. Reproduce elementos tes- Del seno endodérmico Produce u -fetoproteína
ticulares. Pueden derivarse de células de Ca. embrionario Produce u -fetoproteína
Sertoli, de Leydig o mixtos. El 50% produce (o rioc.arcinoma Produce I3-H( G. Excepcional que sea primario del ovario
andrógenos y, por ello: acné, hipe rt rofia de
Gonadoblastoma Asociado al síndrome de Swyer
clítoris, at rofia sexual secundaria, oligome-
norrea ... Suelen ser benignos. Constituyen De la granulosa Cuerpos de Call-Exner. Produce estrógenos
la prime ra causa de viril ización de origen De la teca Benignos. Produce andrógenos y estrógenos. Aveces síndro me de
ovárico (Tabla 32). Meigs
Androblastoma Reproduce elementos testiculares. Produce andrógenos
Ginandroblastoma Mixto entre los ante riores
Tumores de ovario
Tumores metastásicos
lugar, la metrorragia. Cuando se establece el diagnóstico, el 60% de los casos
se encuentra en situación avanzada {MtR 13-14, 27}.
Suponen e15% de los t umores ováricos. Los más comunes son los de origen
mü lleriano: útero, t rom pa, ovario contralatera l, peritoneo pélvico. Los pri- En tumores con gran crecimiento y/o en estadios ava nzados aparece un sín-
marios extramül le rianos más frecuentes son la ma ma y el tracto gastrointes- drome constitucional (astenia, caquexia ... ). Puede mostrar clínica precoz en
tinal, como colon, estómago, vía biliar y páncreas. los casos en los que se produzcan complicaciones ta les como torsión, rotu ra,
infección ...
Un ejemplo clásico de neoplasia gastrointestinal metastásica en los ova rios
es el tumor de Krukembe rg, caracterizado por metástasis bilaterales com-
puestas por células en an illo de sello productoras de mucina, con mayor fre-
cuencia de origen gástrico.
Diagnóstico.
Evaluación prequirúrgica
Tumores del mesénquima
El diagnóstico definitivo del cáncer de ovario es histológico, a unque es posi-
sexualmente indiferenciado ble apoyarse en la historia cl ínica, en las técnicas de imagen y en los marca-
dores séricos para tener o rientación acerca del origen de la masa .

Entre ellos se encuent ran los sa rcomas, los leiomiomas, los hemangiomas y Técnicas de imagen
los li pomas.
• Ecografía transvaginal. Es la técnica de imagen ideal y de primera
línea pa ra el diagnóstico de las masas anexia les, complementada po r
vía abdominal para la evaluación de grandes masas {MIR 08-09, 175}.
Signos ecográficos de sospecha de malignidad:
Clínica Tamaño> 10 cm.
Coexistencia de á reas sólidas y líquidas e n el inte rior de l tumor.
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Bordes mal definidos.

La ca racterística clínica fundamental de las tumo raciones de ovario es la
ausencia de sintomatología y su crecimiento lento, por lo que su diagnóstico
suele darse en etapas avanzadas o como hal lazgo casual en el curso de una
exploración por ot ro motivo. El síntoma inicial más frecuente es el aume nto
del perímetro abdominal, producido por el propio crecim ie nto del tumor o
por la presencia de ascitis, seguido del dolor abdominal variable y, en te rcer
Presencia de pa pilas en el interior del tumor.
Tabiques> 3 mm.
Ascitis.
La ap licación clín ica del uso de índices velocimétricos (IR, IP) mediante la
aplicación de Doppler es muy limitada debido al gran solapam iento de

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estos índices entre lesiones benignas V malignas, por lo que hoy d ía se

desaconseja su uso.
El est udio power Doppler de la masa sospechosa para determ inar la
loca lización de los vasos dentro de l tumor y la intensidad de la vascula-
rizac ión sí ha demostrado su uti lidad.
Los criterios Doppler de sospecha de malignidad son:
Aumento de la vascularización peritumora l e intratumoral.
Flujos de baja res istencia (IR < 0,60).

Actua lmente se recomienda la uti lización de los criterios de riesgo del

grupo de IOTA, estandarizando la descripción de los ha llazgos morfoló-
gicos (Tabla 33).

Tabla 33
Maligno :!: 1 aiterio malignidad, Benigno :!: 1 criterio benignidad,
no aiterios benignidad no criterios malignidad
Tumor sólido (onlornos irregulares lesión unilocular
Quiste folicular benigno en ecografía transvaginal
Ascitis Componente sólido < 7 mm
:?: 4 proyecdones papilares Sombra acústica Ante la presentación de tumores ováricos sól idos bi laterales debe
Tumor multilocular > 10 011 con áreas Tumor multilocular > 10 cmsin áreas descartarse, dentro del estudio de extensión preoperatorio, la posib i-
sólidas sólidas lidad de metástasis ováricas (gastro intestinal, vía bi liar, mama o endo-
metrio).
Vascularización abundante Vascularizaci6n ausente
• RM. Podría resultar muy precisa para identificar implantes metastásicos
Clasificación de IOTA (lnternationoJ Ovarian Tumor Analysis)
intraabdominales e incluso evaluar la capac idad de citorreducc ión com -
pleta de una eventual cirugía.
Se considera maligno si;;o, 1 criterio malignidad (Figura 47).
Se considera benigno si ~ 1 cr iterio de benignidad, sin criterio Marcadores tumorales
ma lignidad (Figura 48).
Se considera NO clasificable si no presenta ningún crit erio de benig- los marcadores tumorales, si bien no confirman el diagnóstico de benign i-
nidad o malignidad, o criter ios de ambos grupos. En estos casos, en dad o mal ignidad de la tumorac ión, son de gran ayuda para la orientación
los que se considera que existe un r iesgo de ma lignidad intermedio, terapéutica, e l seguimiento posterior y la respuesta al tratamiento reali-
se debe rea lizar una técnica de imagen de segunda linea, siendo la zado.
más recomendada la resonancia magnética. • Ca· 12S. Glucoproteína expresada fundamenta lmente por los tumores
epite liales de ovario. Se ha empleado rutinar ia mente en la va loración de
masas anexiales. Sin embargo, su uso sistemático no aporta información
clínica útil a la ecografía por lo que su uso rutinario no se recomienda. Sí
se aconseja su determ inación en caso de lesiones sospechosas, ya que
el nivel preterapéutico de Ca -125 se correlaciona con las probabilidades
de citorreducc ión óptima y es un factor pronóstico en el cáncer de ova -
rio. Se pueden detectar niveles séricos elevados de Ca -125 en el 50%
de las pacientes con cáncer de ovario en estadio I y en 1'180-90% de los
estadios III-IV.
Ca -125 tamb ién se encuentra elevado en circunstanc ias fis iológicas,
como embarazo y menstruación; enfermedades ováricas ben ignas
como, por ejemplo, endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica;
enfermedades extraováricas, como miomas uterinos; insuficiencia
hepática o procesos irritativos peritonea les y en procesos malignos no
ováricos (cáncer de endometrio, de mama y de colon).
• CEA y (a·19.9. Es importante pensar en el uso de otros marcadores
ante la sospecha de tumores mucinosos. El CEA y/o el Ca-19.9 pueden
orientar hacia un tumor epitel ial de estirpe mucinosa y debe hacerse
Tumoración anelCial con criterios ecográficos de malignidad
d iagnóstico diferencial entre tumor ovárico primario y metástasis de
adenocarcinomas gast ro intestinales.
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• TC abdominopélvica. Ha sido hasta ahora la técnica de elección en el
estudio de extensión del cáncer de ovario.
Especialmente útil en caso de estadios avanzados, dado que permite
investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la
pelvis (implantes peritoneales, epiplón), afectación ganglionar del retro-
perit oneo e incluso en la eva luación de la resecabilidad qu irúrg ica pri -
maria.
• AFP Y hCG. En menores de 30 años, ante la sospecha de tumores de
células germinales.
Nuevos marcadores como la glucoproteína 4 del epid íd imo humano,
denom inada HE4, que no se expresa en el epite lio norma l del ovario y
su elevación sugiere posible malignidad. Tiene una sensibilidad similar
al Ca -1l5, pero una mayor especific idad, especialmente en el diagnós-
tico diferencial con los tumores ováricos benignos. Se puede encontrar

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elevado en cáncer de endometrio y en fal lo renal. Sin embargo ni el HE4

ni el algorit mo ROMA (algoritmo del riesgo de ma lignidad ovárica) han
mostrado superioridad frente a la ecografía.
• Hormonas tiroideas. Elevadas en el estruma ovárico.
• SCC (antígeno de crecimiento de células escamosas). Elevado en terato -
mas inmaduros.
• Ácido S· hidrolCiindolacético. El tumor carc inoide cursa con aumento
del ácido 5-hidrolCiindolacético en orina.
RECUERDA
Los marcadores tumorales NUNCA son diagnósticos, pue -
den ayudar en la sospecha y se util izan, sobre todo, en el
seguimiento tras el tratamiento.
~SJ@o ;::::::==========
vías de diseminación
La vía de d iseminación más frecuente del cáncer de ovario es la implanta-
ción directa por siembra peritonea l de cé lulas tumorales sobre peritoneo
o epiplón, siendo la extensión peritoneal difusa la forma más habitua l de
presentación del cáncer de ovario. La diseminación por vía linfática es f re-
cuente con afectación de los ganglios paraaórticos. La metástasis por vía
hematógena es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de
disem inación peritoneal o linfática. De manera anecdótica, el cáncer de
ovario puede debutar con una masa umbilical (nódulo de la hermana María
José).

Estadificación
Diagnóstico de certeza.
La estadificación es siempre posquirúrgica (Tabla 34). Se incluyen en la cla- Confirmación histológica
sificación no sólo los tumores ováricos, sino también los tubáricos y perito-
neales primarios, de mucha menor frecuencia pero con gran sim il itud con el
cáncer de ovario. El diagnóstico de certeza de malignidad es siempre histopatológico. Para
Tabla 34
lA Tumor limitado a un ovario (cáp5ula íntegra)
o una trompa, con 5uperficie libre de tumor ysin células
tumorales en la ascitis o en el lavado peritoneal
lB Tumor limitado a ambos ovarios (cáp5ulas íntegras)
o ambas trompas, con superficie libre de tumor
ysin células tumorales en la ascitis o en el lavado peritoneal
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios otrompas con:
• Rotura de la cápsula en la cirugía (1(1)
• Cápsula rota preoperatoria otumor en la superficie ovárica
o tubárica (1(2)
• Presencia de células tumorales en la ascitis
o en el lavado peritoneal (10)
ello se puede practicar una biopsia intraoperato-
ria o diferida. El abordaje en los estadios iniciales
puede realizarse tanto por laparoscopia (opción
aceptable), como por laparotomía (opción pre-
ferente), siempre que se complete la preceptiva
estadificación. Se debe evitar romper la tumora-
ción y/o su cápsula quística (mayor riesgo con la
laparoscopia).
El abordaje diagnóstico o terapéutico se puede
hacer en un único acto quirúrgico aunque no es
imprescind ible, por lo que resulta aceptable un
diagnóstico histológico en diferido, que además
permita informar a la paciente y programar la téc-
nica de estadificación o citorreducción más ade-

IIA Extensión y/o implantes en útero y/o trompas cuada.

y/u ovarios
Ante cualqu ier masa sospechosa y especialmente
IIB Extensión a otros tejidos pélvicos intraperitoneales en la posmenopausia, se consideran maniobras
quirúrgicas básicas la exploración completa de la
cavidad abdominal, así como la biopsia o citología
de cualquier lesión sospechosa (Tabla 35).

lilA 1. Metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales Tabla 35

"15 (pélvicos y/o paraaórticos)
Procedimientos quirúrgicos
microscópicas
2. Metástasis extrapélvicas microscópicas ante una masa sospechosa
con o sin afectación de ganglios linfáticos retroperitoneales
• Lavado peritoneal o aspiración del líquido ascítico
IIIB Implantes macTO.scópicos peritoneales ~ 2 cm exi5tente
con o sin ganglios retroperitoneales p05itivos • Inspección completa de cavidad abdominal
• Biopsia de lesiones sospe<hosas
lile
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Implantes macTO.scópicos peritoneales > 2 cm
con o sin ganglios retroperitoneales p05itivos
IVA Derrame pleural con citología positiva
IVB Metástasis a distancia
Estadificación del cáncer de ovario
• Extirpadón del tumor sin rotura intraperitoneal
si es técnicamente posible
(íntegro oen un dispositivo estanco-endosaco)
• Estudio AP intraoperatorio odiferido
Procedimientos quirúrgicos con criterio
oncológico ante una tumoración anexial
sospechosa

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el máximo esfuerzo qu irúrgico para obtener una citorreducción primaria

óptima, o aú n mejor, completa (ausencia de tumor residual macroscópico)
Tratamiento (Tabla 38 y Tabla 39)_

Metodologia de estadificación quirúrgica Tiene como objetivo reseca r la mayor masa tumoral posible antes
(Iaparoscopia/laparotomia) del ini<io de cualquier otro tratamiento (Tabla 39)
• Cuando se realiza un tiempo después de haber completado
El objetivo fundam ental de la cirugía en el cáncer de ovar io es la exére- el tratamiento primario (cirugía inicial y/o quimioterapia)
sis adecuada del tu mor. Ade más, desempeña un pape l transcendenta l en
• 5emnd-look: en pacientes clínicamente libres de enfermel:!ad
la estadificación de la enfermedad (M IR 16-17, 169; MIR 15-16, 167; MIR tras haber completado su tratamiento primario inicial (ensayos
13· 14, 28; MIR 07-08, 169) (Tabla 36). clíniCOS)
• Otorrel:!uc<ión secundaria: rescate quirúrgico de la enfermedad
Tabla 36
recidivada o persistente
Evaluad6n intraquirúrglca
• Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente
• MultillKulación y/o patrón externo abigarrado tratar (on quimioterapia neoadyuvante y citorreducdón
• Excrecenda5papilares intraquístim o extraquísticas
de intervalo como tratamiento primario en protocolo
• NeovaKularización anárquica
prestablecido
• Pared quístic¡ gruesa
• líquido endoqufstico oscuro, sanguinolento o mucinoso Definiciones de tipo de cirugía
• Bilateralidad
• Signos de afectación dI' estructuras ve<inas Tabla 39
• Adherendas gruesas
Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía
Evaluación intraquirúrgica. Características morfológicas macroscópicas
de alto riesgo de malignidad Óptima Im plante de mayor tamaño al fina lizar la cirugía < 1 cm
Subóptima Im plante de mayor tamaño al fina lizar la cirugía ~ 1 cm
La laparoscopia es úti l para descarta r posibles falsos positivos de la evalua- Criterios de citorreducción quirúrgica
ción prequirúrgica, evitando abordajes laparotómicos más agresivos, a la vez
que permite realiza r una biopsia diagnóstica y una evaluación de la suscepti- Quimioterapia
ble resecabilidad quirúrgica del tumor (Tabla 37).
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario requ ieren quimioterapia,
Tabla 37 bien adyuvante o neoadyuvavante:
Cirugfa en la ertadifi!ad6n del !án!l!r de ovario • Quimioterapia neoadyuvante con cirugía de intervalo_ Quimiote rapia
neoadyuvante es la que se administra tras la verificac ión histológica de
• Laparotomía (o p<ión preferente)!Iaparoscopia (aceptable)
cáncer de ovario, sin intento citorreductor; puesto que se considera que
• Inspección completa de cavidad abdominal: hígado, estómago, vesícula, bazo
el caso no es operable de inicio.
y riñones
La quim ioterapia neoadyuvante basada en la combinación de platino-pa-
• Lavado peritoneal para estudio <itológico (preferiblemente por compartimentos
clitaxel es una alternativa en las pacientes no subsidiarias de cirugía.
anatómicos)
• Cirugía de reevaluación (second look)_ No se recomienda practicarla de
• Biopsia de cualquier lesión sospechosa
manera sistemática. Consiste en la cirugía de reevaluación que se practica
• liberación y biopsia de adheren<ias adyacentes al tumor primario
en una paciente correctamente estadiada después de la quimioterapia de
• Biopsias peritoneales de zonas sospechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo
primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad.
vesical, fondo de saco Douglas, gotieras parieto<ólicas, fosa ovárica del lado afectado
y cúpula diafragmática) • Citorreducción secundaria a los 3-6 meses. Se define como el res-
• Omentectomía cate qu irúrgico de la enfermedad recidivada o persistente. A veces se
• Apendicectomía (en mucinosos) puede plantea r una citorreducción secundaria en aquellas pacientes
• Histerectomía total" a las que no se les pudo realizar una cirugía de máximo esfuerzo qui-
• Anexectomía bilateral" rúrgico in icial.
• linfadenectomfa pélvica y paraórtica Mientras que el papel de la citorreducción primaria está plenamente
aceptado en el tratamiento del cáncer de ovario, el lugar de la citorre-
• En pacientes con deseo reproductivo, estadio FIGO IA/lBYbajo grado histológico (en particular ducción secundaria no está bien establecido. Pueden beneficiarse sólo
carcinomas endometrioides GI y mucinosos border/ille o carcinomas GI-II) ~ aceptable aquellas pacientes a las que no se les rea lizó un esfuerzo quirúrgico ini-
practicar una estadificación completa preservando útero ylo ovario contra lateral confinalidad cia l máximo.
reproductiva posterior
Procedimientos quirúrgicos para la correcta estadificación del cáncer Quimioterapia adyuvante
de ovario
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Se trata del tratam iento quimioterápico adyuvante en estadios 1-1 1; para el

Cirugia de citorreducción óptima primaria
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores
relacionados con la supervivencia, son el tamaño del tumor residua l tras
la cirugía y la quimiosensibilidad a platino. De ahí la necesidad de efectuar
grupo de alto riesgo: estadio lA-lB ma l dife re nciados; los estad ios IC y 11 o
cua lqu ier estadio con histología de células claras, el alto riesgo de recidiva
justifica el tratamiento con quimioterapia adyuvante (Figura 49). La asocia-
ción de platino (preferentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos) es la
más recomendada.

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• Ind icaciones (Figura 49):

Estadios lA-lB grado I y una correcta cirugía de estad ificación, no
requieren tratamiento adyuvante. Cáncer hereditario de ovario
Estadios lA-l B ma l diferenciados; los estadios IC V II o cualquier esta-
dio con histología de cé lulas claras, el alt o riesgo de recidiva (20-
30%) justifica el tratam iento con qu imioterap ia adyuvante. Mutación germinal BRCA1-BRCA2
Estadios avanzados II I-IV.
Se encuentra una mutación en los genes BRCA1 -BRCA2 en aproximada-
mente el 10% de los casos de cáncer de ovario. El riesgo de cáncer de ovario
Estad io HI se estima en un 36-46% para las portado ras de la mutación en BRCAl y del

¡ 10-27% para las portadoras de la mutación en el gen BRCA2. El cáncer de

ovario asociado a BRCAl y BRCA2 tiene un fenotipo histológico distinto. Este
tipo de cáncer es seroso o endometrioide y de alto grado.

Actua lmente existe indicación de solicitar un estudio genético para detectar

Est"dios lA o lB Est"di os le o 11 d ichas mutaciones ante la presencia de un cáncer de ovario seroso papilar de
alto grado, independientemente de sus antecedentes familia res de cáncer.
La media de edad de apa ric ión del cáncer de ovario, trompa o peritonea l está
entre 53 y 57 años para mujeres portadoras de mutación en BRCA1 -BRCA2.

Grados 1 Y 2 Grado 3 Ytu mores

de células daras Las pacientes con cáncer de ovario BRCA negativo presentan mejor respuesta

1 ¡ a las terap ias con platino, mejor supervivencia y pueden ser candidatas a
nuevas terapias como los inh ibidores del PARP.

Observaci6n Qu imioterapia adyuvante con paditaxel

carboplatino 3-6 ciclos
Quimioterapia adyuvante
Seguimiento
Es muy importante detectar precozmente las recidivas . Para ello, deben efec-
tuarse revisiones periódicas. El seguimiento incluye valoración clínica, hema-
to lógica y bioquím ica (para detectar tumores inducidos por la quimioterapia,
ta les como leucem ias) y determinación de marcadores tumorales (Ca -125).
Las pruebas de imagen usadas serán ecografía, TC o RM, según las necesi-
dades.
Diagnóstico precoz. Cribado
Cirugías reductoras de riesgo
La salpingooforectomía bilateral está recomendada en pacientes portadoras
de mutación en BRCA1-BRCA2 que hayan fina li zado su deseo genésico. Nunca
ooforectom ía solo, puesto que estud ios rec ientes sobre la carcinogénesis del
cáncer de ovario apuntan a un origen a nivel tubárico. También se confirma
una notable reducción (53%) del riesgo de cáncer de mama en estas mujeres.
Sin embargo, NO se recomienda la sa lpingooforectom ía profiláctica a las
mujeres de alto riesgo que no tienen una mutación documentada en los
genes BRCA1 -BRCA2.
Sindrome de Lynch
El síndrome de Lynch o cáncer de co lon hereditario no polipósico (CCHNP) es la
segunda causa en frecuenc ia de predisposición al cáncer de ovario, represen-
tando el 10%. Es de herencia autosómica dom inante. Implica una predisposi-
ción genética a desarrollar cáncer, principalmente colorrectal, así como otras
manifestaciones extracolónicas como neoplasias de endometrio, ovario, estó-
mago, intestino delgado, tracto hepatobiliar; tracto urinario superior, cerebro
y piel. Existe una importante asociación entre cáncer de endometrio y CCHNP
pudiendo incluso preceder en el tiempo a la aparición de un cáncer colorrectal.

A pesar de que el cáncer de ovario es una enfermedad cuyo pronóstico

mejoraría si fuese posible diagnosticarlo en estadios precoces, no se dispone .1 MIR 16-17, 169
de un método de cribado úti l para aplicarlo de form a rutinaria en todas las .1 MIR 15-16, 31, 167
mujeres. En mujeres con uno o más famil iares de primer grado afectadas de .1 MIR 14-15, 158
cáncer de ovario o de cáncer de mama, aunque no hay evidencia científica .1 MIR 13-14, 27, 28
de su utilidad, se aconseja exploración, ecografía transvaginal y medición de .1 MIR 11-12, 151
Ca -125 sérico anualmente para descartar la presencia de alguno de los sín- .1 MIR 09-10,163
.1 MIR 08-09,175
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dromes familiares que incluyen cáncer de ovario, como el síndrome de Lynch

.1 MIR 07-08,169
tipol!.

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GINECOLOGíA Y OBSTETRICIA
Ideasclave
,/ El cáncer de ovario tiene una baja f recuenci a pero, sin embargo, es la
primera causa de mue rte por cánce r ginecológico. Está motivado, sobre
todo, por la ausencia de síntomas hasta estadios avanzados.
,/ No existe evidencia para establecer que el cribado en el cáncer de ova -
rio permita disminuir la mortalidad por dicha neoplasia.
,/ Se consid eran factores de ri esgo la edad avanzada, la historia familiar
y la presencia de mutaciones de los oncogenes BRCAl y BRCA2. Son
facto res protectores la utilización de anticonceptivos hormona les, la
histerectomía, la esterilización tubárica y la ooforectomía.
,/ Los tumores e piteliales son la estirpe más frecuente de cáncer de ovario
y suelen aparecer en mujeres de edad avanzada. De ellos, la variedad
más habitu al son los serosos, seguidos de los mucinosos.
,/ Los tumores germ inales suelen aparecer en mujeres jóvenes. La gran
mayoría corres ponden al teratoma quístico maduro o quiste dermoide,
que es benigno. El teratoma inmaduro es maligno y conti ene epit elios
embrionarios en su histología. El tej ido se asemeja al observado en el
feto o embrión más que al adulto. Otros tumo re s de este grupo son
el d isgerminoma (ma ligno que deriva de la cé lula germinal), t umor del
seno endodérmico (produce AFP), carc inoma embrionario (pro duce
AFP), coriocarcinoma (produce HCG).
,/ La ecografía transvaginal es la técnica clave en el diagnóstico de las ma-
sas anexiales, combinada con la vía abdominal es de elección para la
eva luación de grandes masas anexia les.
,/ El mejor método de diagnóstico ecográfico es el basado en el pattern
recognition y la ecografía real izada por especial istas. Las simple rules de
la IOTA son muy interesantes.
,/ El Ca -125 no añade información útil a la ecografía por lo que su uso
sistemático no se recomendaría. Debe sol icita rse ante la sospecha de
un tumor mal igno.
,/ El nivel má ximo de normal idad para el Ca -125 es de 65 UI/ mi en la pre-
menopausia y de 35 UI/m l en la posmenopausia.
,/ Signos ecográficos de sospecha de malign idad:
Tamaño> 10 cm.
Coexistencia de áreas sólidas y líqu idas en el interior del tumor.
Bordes ma l defi nidos.
Presencia de papilas en el interior del tumor.
Tabiqu es> 3 mm.
Ascitis.
Casosclínicos
Respecto a los marcadore s tumora les en el manejo del cáncer de ovario,
señ ale la afi rmación que le pare ce incorrecta:
1) En mujeres menores de 30 años se recom ienda determinar alfa -fetopro-
teína VB-hCG para descartar tumores germ ina les.
2) El nivel máximo de normalidad para el Ca -125 es de 35 UI/ml en la pos-
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menopausia y de 65 Ul/ml en la premenopausia.
3) EL HE4 (glucoproteína 4 del epidíd imo humano) tiene una sensibi lidad
superior al Ca -125, pero una menor especificidad.
4) Se pueden detect ar niveles elevados de Ca -125 en el 50% de las pacien-
tes con estadio I de cáncer de ovario.
RC: 3
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,/ La aplicación del power Doppler para determinar la local ización de los
vasos dentro del tumor V la intensidad de la vascu larización sí ha de-
mostrado su util idad.
,/ Los cr iterios Doppler de sospecha de malignidad son la vascular ización
moderada o abundante en los componentes sól idos de la lesión o en las
zonas centrales de las lesion es sólidas.
,/ la TC abdom inopélvica está recomendada en la valoración de la exten-
sión pélvica V abdom inal (implantes peritoneales, afectación v isceral o
retroperitoneal l.
,/ la RM est á recomendad a:
Prueba de segundo nive l ante m asas ováricas de difícil clasificación
por ecografía.
Valorac ión de la extensión pélvica y abdominal (implantes perito -
neales, afectación visceral o retroperitoneal).
Evaluación de resecabilidad qu irúrgica.
,/ La laparoscopia está recomendada:
Valorac ión de la extensión pélvica y abdominal (implantes perito -
neales, afectac ión visceral).
Evaluación de resecabilidad qu irúrgica.
,/ El diagnóstico de certeza de ma lignidad del ovario es siempre histopa-
tológico.
,/ Actualmente la exploración quirúrgica es el método que se considera
m ás apropiado y, por ello, de elección, para est adificar la enfermedad.
,/ En el tratam iento inicial del cáncer epitelial de ovar io, los únicos facto -
res re lacionados con la supervivencia, son el t amaño del tumor residual
tras la cirugía y la qu imiosensibil idad a platino.
,/ El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, realizando histerectomía
con doble anexectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, apendi-
cectomía, omentectomía, biopsias de peritoneo y lavado V aspiración de
líquido peritone al. En func ión de los hallazgos se puede clasificar el cáncer
de ovario en: estadio I (limitado al ovario), estadio 11 (afectación pélvica),
estadio 111 (afectación de la superficie peritoneal) y estadio IV (metástasis).
,/ la mayoría de pacientes con cáncer epitel ial de ovario en estad ios pre-
coces rec ibirán quimioterapia adyuvante.
,/ la quimioterapia adyuvante en el cáncer de ovario se aplicará en los
estadios IA-IB-G3, IC, 11, 111 Y IV, o cualquier est adio con histología de
cé lulas claras.
Una mujer de 52 años ha sido diagnosticada de un carcino ma de ovario
seroso, que ha re sultado inopera bl e por extensió n abd ominal masi va. La
conducta a seguir m ás adecu ada es:
1) Radioterapia abdominal.
2 ) Qu imioterapia.
3) Progestágenos.
4) Cuidados paliativos.
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