पॉिलसी अनुसूची/ Policy Schedule- National Mediclaim Policy

पॉिलसी नंबर/ Policy Number:

ववसाय सोत/Business Source: 156035
156035502310000391
िवकय चैनल िववरण/Sales Channel Details:
िवकय चैनल कोड /Sales Channel Code:
9000127439
नाम /Name: Mrs Sonali Roy संपकर संखया/
जारीकतार कायारलय/Issuing Office
Contact Number: 9830661307
कायारलय कोड /Office Code: 156035 सह दलाल कोड / Co Broker Code:
कायारलय पता /Office Address: KONNAGAR BC
Konnagar Business Center, Premises No.
1,200, Criper Road,Konnagar, Dist: Hooghly
- 712235. Product UIN No: NICHLIP21558V062021
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal
जीएसटीआइन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखया/Contact Number:
मोबाइल नंबर/Mobile Number: 0 कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in

गाहक आईडी /Customer ID:

गाहक का नाम /Customer Name: MRS KRISHNA CHATTERJEE. पैन /PAN:
9512901109
पता/ Address: 1, KUMUD GHOSAL ROAD, PRANTIK आधार /AADHAR:
APPARTMENT, BLOCK-B, 4, E, ARIADAHA, DIST. : NORTH 24 फोन /Phone: 7595864696
PARGANAS, WEST BENGAL, शहर/City: KOLKATA, िजला/District:
KOLKATA, राजय/State: WEST BENGAL, िपन/PIN: 700057. ई-मेल /E-Mail: Bireswarroy1970@gmail.com
सेल/Cell: 7595864696

पॉिलसी पभावी होने का समय घंटे को Policy Effective from 00:00 hours, on 22/08/2023 की मधय राित तक पभावी/to midnight of
21/08/2024
` 8,598.00 कवर नोट संखया और ितिथ / Cover Note
पीिमयम/ Premium लागू नही /NA
` Number and Date
Less:Digital Discount ` 0.00
Total Premium ` 8,598.00
सीजीएसटी/CGST ` 774.00
एसजीएसटी/यूटीजीएसटी /
` 774.00
SGST/UTGST पसताव संखया और ितिथ/ Proposal
8800220822272839 िदनांक/Dt. 23/06/2023
आईजीएसटी/IGST ` 0.00 Number and Date
कम:जीएसटी_टीडीएस /
` 0.00
Less:GST_TDS
वसूली योगय योगय सटामप डूटी रसीद संखया और ितिथ/ Receipt Number
` 0.00 156035812310000671 िदनांक/Dt. 16/08/2023
/Recoverable Stamp Duty and Date
156035501710000208िदनांक/Dt.21/08/2018
156035501810000295िदनांक/Dt.21/08/2019
156035501910000394िदनांक/Dt.21/08/2020
156035502010000363िदनांक/Dt.21/08/2021
िपछली पॉिलसी संखया और समािपत ितिथ / 156035502110000437िदनांक/Dt.21/08/2022
कु ल रािश /Total Amount ` 10,146.00 Previous Policy Number and 156035502210000405िदनांक/Dt.21/08/2023
Expiry Date 10080048158500001243िदनांक/Dt.21/08/2016
10080048148500001209िदनांक/Dt.21/08/2015
10080048138500001089िदनांक/Dt.21/08/2014
156035501610000171िदनांक/Dt.21/08/2017

(रपए/Rupees Ten Thousand One Hundred Forty Six के वल/Only.)

*सरकारी सिबसडी Government
` 0.00
Subsidy:

बीिमत विक का िववरण/ Details of Insured Persons

बीमा रािश (र.)
बीिमत विक का नाम/ जनम-ितिथ/ आयु / संबंध Home
सीबीरािश/ Sum
क.सं./S.No Name of the Date of Birth पेशा/ Relation- िलंग/ Gender Care
Insured(`) CB
Insured Person Age Occupation Treatment
Amount(`)
1 KRISHNA 06/11/1965 Self-All - Occupation Female 100000 NA
CHATTERJEE. 30000
57

िदनांक को मुिदत/Printed on 18/08/2023 आईडी दारा/by ID: 11773 पृष सं.Page no: 1
पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी नंबर /Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 156035
156035502310000391
िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
िवकय चैनल कोड/ Sales Channel Code:
जारीकतार कायारलय/Issuing Office 9000127439
कायारलय कोड /Office Code: 156035 नाम/ Name: Mrs Sonali Roy
कायारलय पता /Office Address: KONNAGAR BC संपकर संखयाContact Number: 9830661307
Konnagar Business Center, Premises No. सह दलाल कोड / Co Broker Code:
1,200, Criper Road,Konnagar, Dist: Hooghly
- 712235. Product UIN No: NICHLIP21558V062021
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखयाContact Number:
मोबाइल नंबर/Mobile Number: 0 कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in
वैकिलपक कॉपीराइट िववरण /Optional Copayment details :-
सह भुगतान/co payment %:NA

Frequency of Premium Payment: Annual

एफ1/
टीपीए का िववरण/ TPA Details:FAMILY HEALTH PLAN TPA LTD - KOLKATA, 3A, Shakespeare Sarani, Corporate House, 7th Floor - 700071
Contact No : 33 - 22883421 Fax : 33 - 22883421 Email : apraveen@fhpl.net.
िटपपिणयां/ Remarks: POLICY INCEPTION DATE-22.08.2011, PREVIOUS POLICY DETAILS-
10080048158500001243,10080048148500001209,10080048138500001089, KOLKATA DO VIII UNDER CRO-I NIC.
िजसकी गवाही मे िदन/ माह /वषर को उपरोक उिललिखत कायारलय पते पर अधोहसताकरी को िविधवत अिधकृ त िकया जा रहा है उसके हाथ िनधारिरत िकए जाएं। यह अनुसूची, संलगन पॉिलसी,
खणड, पृषांकन और पॉिलसी शबदो, जो कं पनी वेबसाईट https://nationalinsurance.nic.co.in पर उपलबध है, को एक अनुबंध के रप मे एक साथ पढा जाए तथा कोई भी शबद या
अिभविक िजसके िलए यह िविशष अथर पॉिलसी या अनुसूची के िकसी भी िहससे मे संलगन िकया गया हो, एक ही अथर वहन करेगा चाहे जहॉ भी उिललिखत हो। यह आशासन िदया जाता है िक
पीिमयम चेक की असवीकृ ित के मामले मे, यह दसतावेज सवतः आरंभ से ही िनरसत मानी जाएगी । /IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized
hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this 16/August/2023.This schedule, the attached policy, the clauses, the
endorsements and policy wordings as available in the website https://nationalinsurance.nic.co.in shall be read together as one contract
and any word or expression to which the specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear the same
meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS
AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'

इंशयोरेनसइंिडयािलिमटे ड ओमबडसमैन का िववरण/Ombudsman Details: Office of the Insurance

सटांप डूटी
Ombudsman,Hindustan Bldg. Annexe, 7th Floor, 4, C.R. Avenue , Kolkata -
Stamp कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/
700072. For and on behalf of National
Tel.: 033 - 22124339 / 22124340 Duty:
(` 0.25 ) Insurance Company Limited
Email: bim alokp al.kolkata@cioins.co .in
अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory
.

िदनांक को मुिदत/Printed on 18/08/2023 आईडी दारा/by ID: 11773 पृष सं.Page no: 2
 पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी नंबर /Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 156035
156035502310000391
िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
िवकय चैनल कोड/ Sales Channel Code:
जारीकतार कायारलय/Issuing Office 9000127439
कायारलय कोड /Office Code: 156035 नाम/ Name: Mrs Sonali Roy
कायारलय पता /Office Address: KONNAGAR BC संपकर संखयाContact Number: 9830661307
Konnagar Business Center, Premises No. सह दलाल कोड / Co Broker Code:
1,200, Criper Road,Konnagar, Dist: Hooghly
- 712235. Product UIN No: NICHLIP21558V062021
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखयाContact Number:
मोबाइल नंबर/Mobile Number: 0 कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in
गाहक आईडी/Customer ID:
गाहक का नाम/Customer Name:MRSKRISHNA CHATTERJEE. पैन/PAN:
9512901109
पता/Address:1, KUMUD GHOSAL ROAD, PRANTIK फोन/Phone:
APPARTMENT, BLOCK-B, 4, E, ARIADAHA, DIST. : NORTH 24
PARGANAS, WEST BENGAL, शहर/City:KOLKATA, िजला/District:,राजय ई-मेल/ E-Mail:Bireswarroy1970@gmail.com
/State:WEST BENGAL, िपन/PIN:700057सेल/Cell:7595864696
पॉिलसी: 00:00hours, on 22/08/2023 से पभावी 21/08/2024 की मधय राित तक/Policy Effective from: 00:00hours, on 22/08/2023 to midnight of
21/08/2024
पीिमयम पमाण-पत/ Premium Certificate

(आयकर (संशोधन) अिधिनयम, 1986 के तहत 80 डी के कटौती के पयोजन के िलए)/

(For the purpose of deduction u/s 80 d of Income Tax (amendment) Act, 1986)

यह पमािणत िकया जाता है िक MRS.KRISHNA CHATTERJEE. ने रपये `.10146 Ten Thousand One Hundred Forty Sixके वलदसतावेज संखया 000120 िदनांिकत 16/08/2023

के दारा 22/08/2023 से 21/08/2024 की अविध के िलए पॉिलसी संखया 156035502310000391 के माधयम से असपताल मे भती बीमा हेतु पीिमयम का भुगतान िकया है।

पीिमयम /Premium `.8,598.01 सीजीएसटी/CGST`.774.00. एसजीएसटी/SGST`.774.00. आईजीएसटी/IGST `.0.00. रसीद संखया के दारा भुगतान पापत /Payment received vide

receipt no.156035812310000671िदनांिकत/ dated16/08/2023.

This is to certify that MRS.KRISHNA CHATTERJEE. has paid `.10,146.00 Rupees Ten Thousand One Hundred Forty Six Only towards premium for Hospitalisation
Insurance vide Policy no.156035502310000391 for the period from 22/08/2023 to 21/08/2024 by Instrument number 000120 dated 16/08/2023. Premium`.8,598.01.
CGST`.774.00. SGST`.774.00. IGST `.0.00. Payment received vide receipt no.156035812310000671 dated 16/08/2023.s
कृ ते नेशनल इंशयोरेस कं पनी िलिमटे ड/

For National Insurance Company Limited

िविधवत रप से अिधकृ त पािधकरण/

Duly Constituted Authority

िदनांक को मुिदत/Printed on 18/08/2023 आईडी दारा/by ID: 11773 पृष सं.Page no: 3
 टैकस इनवॉयस/TAX INVOICE

इनवॉयस क.सं./Invoice Serial No: 40678H3PE0000391 इनवॉयस ििितथ/Invoice Date: 16/08/2023

आपूितंकतार का िववरण/Details of Supplier:

नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/National Insurance Company Limited.,
KONNAGAR BC Konnagar Business Center, Premises No. 1,200, Criper Road,Konnagar, Dist: Hooghly - 712235
राजय/State : 19 , West Bengal
जीएसटीआएन नंबर/
19AAACN9967E1Z0
GSTIN No :

पापतकतार का िववरण/Details Of Receiver : MRS KRISHNA CHATTERJEE.

पता/Address : 1, KUMUD GHOSAL ROAD, PRANTIK APPARTMENT, BLOCK-B, 4, E, ARIADAHA, DIST. : NORTH 24 PARGANAS, WEST BENGAL
शहर/City : KOLKATA,
िजला/District: KOLKATA,
राजय/State: WEST BENGAL,
िपन/PIN: 700057.

आपूितं का सथान/Place Of
West Bengal
Supply State :
राजय कोड/State Code : 19
जीएसटीआईएन नंबर/GSTIN No : NA

Kerala
एसजीएसटी/यूटीजीएसटी
टैकस योगय/ सीजीएसटी की रािश/CGST आईजीएसटी/IGST Flood
सेवा का िववरण/ छू ट/ /SGST/UTGST
सैक कोड/SAC मूलय/ Cess
Description of कु ल/Total(`) Disco
Code Taxable दर/ रािश रािश/ रािश/
Service unt दर/ रािश/Amount( दर/ Amount( Amount(
Value(`) `) Rat Amount(
Rate Rate `)
e `) `)
Accident and
997133 health insurance 8,598 0% 8,598 9% 774 9% 774 0% 0 0
services
TOTAL 8,598 8,598 774 774 0 0
कु ल इनवॉयस मूलय (अंको मे )Total Invoice Value (In figures) : ` 10,146
कु ल इनवॉयस मूलय (शबदो मे)Total Invoice Value (In words) : रपए/Rupees Ten Thousand One Hundred Fourty Six के वल/Only.
िरवसर चाजर के अधीन टैकस की रािश/ Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E

कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/

For and on behalf of National Insurance Company
Limited

अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory

िदनांक को मुिदत/Printed on 18/08/2023 आईडी दारा/by ID: 11773 पृष सं.Page no: 4