Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang LUBUKLINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060807020823P000289

*060807020823P000289*
FKTP : SIMPANG POMO(06080702)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAHAT(0086)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD BESEMAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROKKY ANUGRAH Umur : 6 Tahun : 18-Jan-2017

No. Kartu BPJS : 0002951651261 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue of head, face and
Catatan :
neck (D21.0)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Aug-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:00

dr.MAYA DWINTA SENTANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROKKY ANUGRAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)