Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Syarat Sipp INDAH PERMATA SARI

    Uploaded by

    IndahP Pemky
    20 views9 pages
    hjkkk

    Original Title

    Syarat sipp INDAH PERMATA SARI

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    hjkkk

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    20 views9 pages

    Syarat Sipp INDAH PERMATA SARI

    Uploaded by

    IndahP Pemky
    hjkkk

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 9
    Perihal Permohonan Surat Lzin Praktik (SIP) Kepada Yth, Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Pekalongan 2 KAJEN Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawab ini Nama Lengkap Indah Permata Sari, A.Md.Kep ‘Tempat Tanggal Lahir Pemalang, 07 Juni 1997 ‘Alamat Tempat Tinggal Desa Pagelaran RT. 07/ RW 04 Kee, Watukumpul Kab, Pemalang Jenis Kelamin 2 Perempuan Pendidikan Terakhir Dill Keperawatan Tahun Lulus 2018 ‘Nomor STR 1401 52223-4691936 ‘Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : _ 369/DPD.PPNUR/K.S/VIIU2023 ‘Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) yang ke ‘Tempat Praktik RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan Alamat 5. Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan Alamat Email Kajen_rsud@yahoo.co.id ‘Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan 1. Surat Permohonan Foto copy jjazah Foto Copy STR Rekomendasi dari Organisasi Profesi ‘Surat Keterangan Sehat dari dokter yang sudah memiliki izin Praktik. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pas Foto 4 x 63 lembar. Foto Copy KTP. Foto Copy SIP kesatu untuk pengajuan SIP kedua 10. Khusus perpanjangan SIP, menyertakan SIP lama Asi. Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Pekalongan. 29 Agustus 2023 Pemohon Indah Per fd Key 10260S0/662422E/1 yr /eLOSOP : s8SI64) 1oWON yooLeors6Ls10¢96) 1001208661 p 1909961 dIN PaW euenuans “Bip IG = yepeyy Suepig nyeuig nuequieg ‘eAuueqfemey uep yey eje6es ueBUep URJeMesedey eApeY |1YUY 12/95 Suepueduew yeYWIeq Uep 8102 I9W 81 [e66ue} ‘ueyemesedey eB) eWOjdig Ipnyg WesHog eped snjn| ueye}eXuIp yejoL 2661 Wunr 20 ‘Buejeweg: — ye} je8Gue} yedwoy LB0SIZOZPLEELA : EMSISEYEW MPL JOWON leg eyeuueg Yepuy eweN : epedey uexueqia Seen eles 1002 ey 91 FeBBUEY LoOZIAIDIS/SOSSY-SSANEMUIBEZ JOWON s0say-saLOy) ONVYEVWAS NVLVHSASASy NVIMSLNAWSY NVLVHASSy MINMALIIOd 6 8ZSGRO Meceta : uezell ues sowoN BLoz/Le0/LzrrLieLosoy yezeli on, KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE ‘NOMOR REGISTRASI! 14 01 5 2 2 23-4691936 REGISTRATION NUMBER NAMA Indah Permata Sari NAME Pemalang, 7 Juni 1997 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN : Petempuan SEX Female EI + 405019/14471/081/2018 DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER ‘TANGGAL LULUS 18 Mei 2018 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGG| : Poltekkes Kemenkes Semarang UNIVERSITY “TEN! + AbliMadva Keperawatan COMPETENCE Diploma Nurse [NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI +: 4984/DPW.PPNUR-STRIK SiV/2023 CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER BEBLAKU HINGGA = 7 Juni 2028 VALID UNTIL Jakarta, 6 Met 2023 ‘KETUA KONSIL KEPERAWATAN Head of Nursing Council Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertfikat elektronik yang diterbitkan oleh Balal Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyotakan sah secara hukum dan tidak diperlukan leglisir DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN PEKALONGAN ‘Smart Inovatif Akuntabel Profesional (SIAP) ‘Address : Kajen Nursing Center (KNC) JI Teuku Umar Kajen ‘Kab Pekalongan 51/161 Phone: 085742706036 FB: DPD PPNI KAB.PEKALONGAN Email:dpdppnikabpckalongan @amil.com REKOMENDASI ‘Nomor: 369/DPD.PPNU/R/K.S/VIIU/2023 Dewan Pengurus Daerah Kabupaten Pekalongan atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia menerangkan nama dibawah ini: Nama : Indah Permata Sari, Amd.Kep NoSTR —-: 140152.2.23-4691936 Instansi :RSUD Kajen Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di Indonesia dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa: SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) di RSUD Kajen dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP seperti dimaksud di atas kepada DPM & PTSP Kabupaten Pekalongan / Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Kajen, 29 Agustus 2023 DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA KABUPATEN PEKALONGAN SEKERTARIS ce (x—_ SULISTYO AJI, S.Kep., Ns..MM. MUGI RAKHARO, S.Kep..Ns NIRA : 33260020324 ‘NIRA : 33260012411 KETUA Tembusan : 1. DPPPPNI 2. DPW PPNI Jawa Tengah 3. Pertinggal * PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN RSUD KAJEN Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan $1182 Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229, Email : kajen_rsud@yahoo co.id SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI NOMOR :441/718/ VIII /2023 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. LILY GUNAWAN, M.Kes, Dokter RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu ‘menerima Jabatan, dengan ini mencrangkan bahwa (elah memeriksa dengan tcliti seseorang : 1. Nama INDAH PERMATA SARI 2. Tanggal Lahir / Umur 07 Juni 1997 3. Pekerjaan 2 Perawat 4, ‘Tempat Tinggal : Pagelaran RT 07 RW 04, Kee, Watukumpul, Kab. Pemalang, 5. Atas Permintaan 2 Sendiri 6 Dengan suratnya tanggal : ~ Pemeriksaan Fisik ~ Tekanan Darah 120780 mmtig; = Nadi 2 80 x/menit - RR 20 x/menit + Suu 36°C ~ Tinggi Badan 2 158 em) ~ Berat Badan 44 Kg = BML £176 kein? = Kepala + Dalam Batas Normal = Mata Dalam Batas Normal - THT Dalam Batas Normal = Gigi Dalam Batas Normal + Thyroid 2 Dalam Batas Normal + Jantung + Dalam Batas Normal + Paw + Dalam Batas Normal - Hepar Dalam Batas Normal + Lien + Dalam Batas Normal Extremitas Dalam Batas Normal Riwayat Penyakit Dahulu =: = ‘Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan saat diperiksa pada umumnya dalam keadaan SEHAT: ‘Surat Keterangan ini diperlukan untuk: Membuat SIPP Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN. Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182 Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229 Email : rsudkajen@pekalongankab.go.id SURAT KETERANGAN Nomor : 400.7 / 1310 / 2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : dr. IMAM PRASETYO, M.Kes NIP 19790213 200501 1 006 Pangkat, Gol + Pembina Tk, (IV /b) Jabatan Direktur RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan Dengan ini menerangkan : Nama : INDAH PERMATA SARI, AMd.Kep. NIP 19970607 201902 2 004 Jabatan Perawat ‘Tempat, Tgl Lair: Pemalang ,7 Juni 1997 NoSTR 2 140152223-4691936 Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat selama 4 (empat) tahun 6 (enam) bulan, ‘echitung mulai tanggal 01 Februari 2019 sampai dengan tanggal 28 Agustus 2023 dan berkinerja baik. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar — benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Kajen, 28 Agustus 2023 atu) Ditandatangani secara oloKironik olah > @ DIREKTUR RSUD KAJEN, 5 ms if dr. MAM PRASETYO, M.Kos Pembina Tk NIP. 19780213 200501 + 006 Dokumen ini telah ditandatangani secars elektronik menggunakan Sertfiat Elektronik yang

    You might also like