DATA LOKASI DAN BANGUNAN PUSKESMAS GALANG

LOKASI PUSKESMAS
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik
2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2. Tidak 2
PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang
4. 1. Ya 2. Tidak 1
rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai
5. 1. Ya 2. Tidak 1
atau badan air yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan
6. 1. Ya 2. Tidak 1
jalur patahan aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas mudah dijangkau oleh
11. 1. Ya 2. Tidak 1
masyarakat
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia jalur yang aksesibel untuk
13. 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi
14. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
15. Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16. 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
nyaman dan aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter,
1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
1. Ya 2. Tidak 1
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
1. Ya 2. Tidak 1
tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
1. Ya 2. Tidak 1
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan
1. Ya 2. Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
14. 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21. 1. Ya 2. Tidak 1
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk
23. 1. Ya 2. Tidak 1
di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. 1. Ya 2. Tidak 1
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. 1. Ya 2. Tidak 1
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
27. 1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak 1
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29. 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan kecoa
 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak 1
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak 1
lengkap
40. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 2
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)