2023

CUIDADO INTEGRAL DE LA “MUJER Y RECIEN NACIDO CLINICO”

I.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y apellidos: Paola Zuares

Edad……32… Estado civil………casada

Ocupación: profesora Procedencia: Padilla

Idioma………………castellano Grado de Instrucción: profesional

Fecha de internación 12-08-2023

Hora……………………………………………………………………………………………………………………………….

Fuente de información………………………………………………………………………………………………..….

Fecha de recolección de datos…………………………………………………………………………………………

Diagnostico Medico: ……………………………………………………………………………………………..………

II.- MOTIVO DE CONSULTA…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………....…

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

1.- PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION

1.1. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

CICLO MENSTRUAL:

MENARCA:

Inicio…………………………………………….Cantidad………………………………………………….Ritmo………

Duración……………………………………….

Antecedentes de flujos………………………………………………..

Examen de PAP……………………………..Fecha……………………………………………………………………….

Resultado…………………………………………………………………………………………………………………………
…

1.2. ANTECEDENTES OBSTETRICOS: Formula obstétrica

Gesta………………………………..Para………………………….Aborto………………….Cesárea………………
……
…….

Fecha de ultimo embarazo…………………………….Fecha de ultimo

parto………………………………… RN vivos………………………………………………………RN

Muertos…………………………………………………..

Métodos
anticonceptivos……………………………………………………………………………………………………

1.3. Embarazo actual: Edad gestacional

FUM……………………………………………………
FPP……………………………………………………..

Datos relevantes del ex. Físico: exploración general, mamas, abdomen, genitales

2.-PATRON: MANEJO PERCEPCION DE LA SALUD O MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Presión
arterial……………………………………………..Pulso……………………………………………………………………

Respiración……………………………………………………
Temperatura……………………………………………….

2.1. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la infancia……………………………………………………………………………………………

Enfermedades en la adolescencia y adulta…………………………………………………………………….

Hospitalizaciones
anteriores……………………………………………………………………………………………….

2.2. Antecedentes personales: (no patológicos)

Alergias……………………………………………………………………………………………………………………………
…

Controles prenatales:
N°…………………………………………………………………………………………………..

2.3. Antecedentes quirúrgicos.

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

2.4. Antecedentes Familiares (Padres, hermanos, hijos)

Estado de salud o causa de muerte………………………………………………………………………………….

Enfermedades heredofamiliares………………………………………………………………………………………
3. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
3.1 Hábitos alimenticios:
Peso…………………………………………………………………
Talla…………………………………………………………

I.M.C………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Grupo de alimentos…………………………………………………………………………………………………………

Numero habitual de comida ...……………………Tipo y cantidad…………………………………………

Apetito……………………………………………………….

Datos relevantes del Ex. Físico: exploración general, piel pelo, uñas, abdomen.

4. PATRON DE ELIMINACION

Diuresis
N°……………………………Características……………………………………………………………………………..

Deposiciones N°…………………….Consistencia…………………………………………………………………….

Constipación…………………………………………………………………………………………………………………..

Datos relevantes del Ex. Físico: Abdomen, genitales

5. PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

5.1. Actividades típicas de la vida diaria

Ejercicio físico……………………………………………….Frecuencia………………………………………………..

Actividad diaria………………………………………………………………………………………………………………..

Actividad laboral………………………………………………Riesgos…………………………………………….

Actividad de ocio……………………………………………………………………………………………………………..
Datos relevantes para el Ex. Físico: Respiratorio, cardiovascular, musculo esquelético,
neurológico.

6. PATRON DE REPOSO-SUEÑO
6.1. Hábitos de sueño:

Horas de

sueño…………………………………….Día………………………………………..Noche……………………

Insomnio………………………………………………………………………………………………………………………

……. Uso de ayudas para el sueño: medicamentos,

etc……………………………………………………………… Descanso y

relajación……………………………………………………………………………………………………….. Factores

relacionados ejm. Dolor…………………………………………………………………………………….

Datos relevantes del Ex. Físico: Exploración general…………………………………………………………

7. PATRON: COGNITIVO-PERCEPTUAL O PERCEPTIVO

7.1. Estado de conciencia

Despierta………………………..Comunicativa………………….Responde al

interrogatorio………………. Reconoce objetos……………….Responde al Test de su persona o

enfermedad……………………..

Responde a
estímulos…………………………………………………………………………………………………………

7.2. Capacidad sensorial perceptiva

En la visión presenta pupilas foto reactivas………………

conjuntivas………………………………………
Problemas de la
visión………………………………………………………………………………………………………..

Audición………………………………..pabellones auriculares……………………………………………………..

7.3. Capacidad cognitiva

Pensamientos confusos…………………………alucinaciones………………………sabe cuál es el Dx.

Medico………………………………………………………………………………………………………………………….

Datos relevantes del Ex. Físico: Exploración general, neurológica.

8. PATRON DE AUTOPERSEPCION-AUTOCONCEPTO
8.1 Auto imagen:
Sint desesperación por su alta………………………..aburrimiento…………………………deprimida

por su enfermedad………………………………………………..cambio de estado de

ánimo………………… No es

tolerante………………………………………………………………………………………………………………..

Pérdida de
peso………………………………………………………………………………………………………………….

8.2. Tiene sentimiento de:

Temor……………………………
Ansiedad……………………….Preocupacion………………………..Culpa……

Desesperanza…………………………………………..Tristeza…………………………………………………………
…

9. PATRON: ROL-RELACIONES
9.1 Descripción de los roles con la familia, amigos, compañeros de trabajo.

Responde de manera defensiva al interrogatorio………………………………………………..claridad

en sus palabras……………………no mira el rostro cuando
responde……………………………………….
Temor……………………………

vergüenza…………………………………………………………………………………… Relación en su

trabajo……………………………………………………………………………………………………..

Relación con su familia…………………………………………………………………………………………………….

Relación con sus amigos…………………………………………………………………………………………………..

Importancia de la
familia…………………………………………………………………………………………………….

Datos relevantes del examen físico: exploración general.

10. PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

10.1 Manejo de estrés:

Percepción de los niveles de

estrés…………………………………………………………………………………….

Intolerancia por su
situación……………………………………………………………………………….................

Utiliza algunas sustancias en situación de ansiedad…………………………………………………………

Se adoptó a los cambios de su embarazo

actual………………………………………………………………..

Está preparada para cuidar al recién

nacido……………………………………………………………………….

Cambios en el estilo de
vida……………………………………………………………………………………………….

Dato relevante del ex. Físico: exploración general.

11. PATRON DE VALORES-CREENCIAS
11.1 Antecedentes culturales-étnicos

Situación
económica……………………………………………………………………………………………………………

Profesa la religión

cristiana………………………………………………………………………………………………… Importancia de

la religión-espiritualidad……………………………………………………………………………. Practica

valores como: solidaridad, amistad, respeto y responsabilidad…………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Datos relevantes del e. Físico: exploración general.

EXAMEN FISICO GENERAL

Estado físico general

• Actitud…………………………………………………………………………………………………………………
…
• Facies……………………………………………………………………………………………………………………

…  Estado
nutricional………………………………………………………………………………………………….
• Estado
emocional…………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Cabeza…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………....
.............................................................................................................................
• Cara……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
• Ojos……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
• Nariz……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Boca……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Oídos……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Cuello…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
• Ganglios………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Tóraxanterior:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
mamas…………………………………………………………………………………………………………………
………......................................................................................................................
.............................................................................................................................
pezones………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
 • Abdomen……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
• Genitales………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
• Extremidades
inferiores……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

• Extremidades
superiores……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

V.RESUMEN POR PATRONES ALTERADAS (datos significativos)

1.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.-
………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI. PRIORIZACION DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS

1.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.-
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.-
………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: Reales y Potenciales

DIAGNOTICO DE RESULTADOS INTERVENCION DE EVALUACION
ENFERMERIA ESPERADOS ENFERMERIA

Necesidad
alterada de comer
y beber
adecuadamente
r/c inflamación de
la encía m/x
sangrado de
encías, dolor de
muela, mal
aliento, caída de
dientes, etc.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS O MEDIOS DE DIAGNOSTICOS: (Interpretación)

Examen de sangre
Resultados de la paciente Datos referenciales Interpretación

Examen de orina
Resultados del paciente Datos referenciales Interpretación
 Ecografía: ………………………………………………………………………………………………………………………

INDICACIONES MEDICAS: ………………………………………………………………………………………………

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Fármaco: Presentación: Concentración Indicación Mecanismo Cuidados

Nombre y vía de administración. terapéutica. de acción. de
genérico enfermería
y
comercial.