Lecciones de Semiologia 7a. Edicioninl able ea: pre Oe Vem LE ks ABD ae ok nc La Historia Clinica = En el caso de un paciente que nos consulta por SOSPECHA DE FRACTURA OSEA, en la “Historia de la Enfermedad”, gqué datos deberia interrogar el clinico? 4. REVISION POR SISTEMAS Teniendo una idea clara, definida y casi segura del érgano y el aparato o sistema que causa el problema, se continuara indagando sobre la existencia de sintomas que afecten a otras regiones del organismo. Esta parte del Interrogatorio se designa con el nombre de: REVISION POR SISTEMAS y tiene por objeto Geterminar si unido a la enfermedad que motivé la consulta, existe alguna implicacion que en ese momento dafie a otro érgano, sistema o aparato del paciente. Se trata de definir las implicaciones que por la misma enfermedad, se tienen en otras regiones, con dafio anatémico o funcional en érganos, aparatos o sistemas Giferentes. Los Aparatos de nuestro cuerpo son: DIGESTIVO RESPIRATORIO CIRCULATORIO GENITAL, y URINARIO Entre los Sistemas, se incluyen los siguientes: OSTEOARTICULAR MUSCULAR NERVIOSO HEMATOPOYETICO, y = ENDOCRINO SINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO DIGESTIVO. Existen miltiples sintomas que pueden ser interrogados, segtin criterio del clinico, en casos que se sospeche afectacién del aparato digestivo. De arriba hacia abajo, son: Odinofagia: dolor de la garganta al tragar o al toser. Disfagia: es la dificultad para tragar. Frecuentemente se inicia con la dificultad para los alimentos solidos, luego para los liquids. La dificultad puede ser alta, en orofaringe, 0 baja al nivel retroestemal, por estenosis esofagica Pirosis: Dolor o ardor en el epigastrio, con sensacién de “acidez", que sube por la regién retroesternal, por Teflujo gastroesofagico, que se calma al ingerir alimentos. Representa una manifestacin de enfermedad péptica, hernia del hiato esofagico, esofagilis, y otras, Dolor célico en hipocondrio derecho (ver regiones mas adelante): Si aparece al ingerir alimentos grasos y frituras, su causa probable es una Colelitiasis (calculos en la vesicula biliar). Escaneado con CamScanner54 Latistoria Clinica Dolor en epigastrio (Ver Regiones mas adelante) irradiado a ambos lados del abdomen: Si aparece my, intenso, después de mucha comida y mucha bebida, con probabilidad se trata de Pancreatitis Aguda. Dolor en epigastrio o en Ia linea media superior de! abdomen, que después se localiza en fosa iliac, derecha: Su causa probable es una Apendicitis aguda Dolor en epigastrio que después se localiza en fosa iliaca izquierda: sospechar una Diverticulitis. en personas de edad avanzada, hac, Dolor en hipogastrio o en fosas iliacas (ver regiones mas adelante): si son pacientes mujeres, hac sospechar problemas ginecolégicos de diferente naturaleza. Anorexia: es la falta de apetito. Nausea: es el deseo de vomitar. Vémito: expulsion violenta, por la boca, del material contenido en el estémago y a veces de nivele duodenales o intestinales. De acuerdo al contenido que se expulsa, los vomitos pueden ser: c alimentos, vomitos biliosos amarillentos por la bilis, vémitos porréceos por alimentos parcialmente digerido vomitos fecaloideos cuando son fétidos y se cree que contienen material fecal. Hematemesis: vémitos con sangre que proviene del esofago y / 0 estémago; la sangre se elimina con | presencia de nausea y con arcadas, Estrefimiento 6 Constipacion: evacuacién intestinal menos frecuente que lo normal (una cada tres, cuatro més dias). Con frecuencia son heces escasas, duras, deshidratadas. Diarrea: Aumento en el nimero y / 0 el contenido liquido de las evacuaciones. rréicas con moco y sangre en diversas proporciones. Disenteria: evacuaciones Deposicién Lientérica: evacuacién con restos de alimentos no digeridos como arroz, came, trozos de fideos y otros. Deposicién esteatorréica: Evacuacién con mayor contenido en grasas, con aspecto brillante, que flota en ¢ agua del inodoro en donde se notan también gotas de grasa. Melena: Evacuacién negrusca, con aspecto de petréleo, olor muy fétido, por sangre digerida y que se origin en los niveles altos del tubo digestivo (es6fago, estomago, duodeno). Hematoquecia: Evacuacién con sangre roja, rutilante, que se ha originado de regiones bajas del intestine (Rectorragia, colorragia). Pujo: Hacer esfuerzos y aumentar la compresién abdominal, para que se produzca una evacuacién. Cor frecuencia se tiene la sensacion de que la ampolla rectal esta llena. Es un sintoma que con frecuencit acompatia a la forma disentérica de la amebiasis intestinal, a la poliposis rectal, la disenteria bacilar y cdncet del recto. Tenesmo: Es la sensacién de querer seguir evacuando todavia, pero la evacuacién no se produce porque Ia ‘ampolia rectal se encuentra vacia. gSe queda mucho tiempo sentado en el inodoro, sin hacer nada? Es frecuente en amebiasis intestinal, cAncer del colon, poliposis y diverticulosis del recto y sigmoide. ‘SINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO. | Los sintomas pueden pertenecer a uno u otro aparato, o bien a dos o incluso a tres, lo cual es mas frecuente de encontrar. A veces los sintomas de uno y otro aparato se traslapan y no se puede hacer much@ diferencia entre sintomas de un aparato especifico. Escaneado con CamScannerLa Historia Clinica 55 Tos: Es la expulsién brusca del aire contenido en el arbol traqueobronquial, después de un cierre momenténeo de la glotis. Tiene diferentes caracteristicas: ocasional, persistente, en accesos, diurna, nocturna, seca, himeda, con relacién al ejercicio, emetizante, cianosanto, etc., y cada una de estas caracteristicas puede corientar al clinico sobre el sitio anatémico que esté afectado por el proceso patolégico. Expectoracién: Cuando la tos es hiimeda (0 “floja’), lo que se expulsa con ella se conoce como expectoracién, la cual puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (color amarillento), purulento (color verdoso), hemoptoica © sanguinolenta. Si lo que se expulsa con la tos es sangre fresca, roja, rutilante, entonces se habla de Hemoptisis; la sangre con frecuencia presenta aspecto espumoso. Epistaxis: Es la expulsion de sangre por la nariz. Una variante es la descarga posterior, cuando el paciente percibe que la sangre la esté deglutiendo. Rinorrea: Es la descarga por la nariz, de secreciones mucosas 0 acuosas. Disfonia: Con frecuencia se refiere a la ronquera, y se produce por inflamacién de las cuerdas vocales en la laringe. Cuando la voz se hace imperceptible por la misma razon, se habla de Afonia. Disnea: Es una dificultad para respirar, sensacién de falta de aire, de estar sofocado. Puede ser originado por problemas pulmonares, cardiovasculares 0 anemia intensa. Para fines practicos se puede clasificar en: Disnea de grandes esfuerzos, de medianos y de pequefios esfuerzos. De grandes esfuerzos, cuando el paciente debe hacer extremos esfuerzos para que la disnea aparezea (por ejemplo, correr 100 metros 0 mas o realizar esfuerzos equivalentes). De medianos esfuerzos, cuando subir las gradas de un piso (0 su equivalente) son suficientes para que se presente la disnea. Y de pequefios esfuerzos, cuando la disnea aparece con minimos esfuerzos como bafiarse, comer, trasladarse de una habitacién a otra. Ortopnea: Cuando el paciente no tolera estar acostado en posicién horizontal porque aparece la disnea, y necesita estar sentado 0 semisentado para respirar mejor. Disnea paroxistica (nocturna): EI paciente en forma brusca y después de haber estado durmiendo en posicién horizontal, necesita rapidamente sentarse en la cama para poder respirar mejor. Se observa en pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes, durante la noche, se reabsorben los liquidos de edemas y sobrecargan el aparato cardiovascular. Dolor precordial: Si es de cardcter constrictive, relacionado con los esfuerzos fisicos, irradiado a la mandibula, al hombro y/o brazo izquierdo, puede ser debido a Angina de pecho (angor pectoris) por insuficiencia coronaria. Sia pesar del tratamiento se prolonga por mas de 20 minutos, o si el dolor se presenta durante el reposo, sin efectuar ningun esfuerzo fisico, puede ser debido a la instalacién de un Infarto al miocardio. Hay que diferenciarlo del dolor por inflamacién de articulaciones condroesternales, espasmo esofagico, pericarditis, pleuritis, tumores del mediastino, otras afecciones pleurales o vertebrales que producen dolor irradiado hacia delante del torax. Dolor de costado: Es provocado por una inflamacién de la pleura, es de tipo punzante, se intensifica con la respiracion profunda, se localiza en regiones laterales del torax y con frecuencia la causa es una neumonia lobar. Debe diferenciarse del dolor por neumotérax de instalacién brusca, problemas de la parrilla costal (fracturas), herpes zoster, pleuritis virales y otras. Palpitaciones: Ei(la) paciente percibe los latidos de su corazén sobre la pared tordcica, cuando normalmente 1no son percibidos. Son molestos si tardan mas de lo justificado. Edema: Es hinchazén, aumento de volumen de una estructura o de una parte del cuerpo, por acumulacién de liquido en sus partes blandas e intersticiales. 1 edema tiene diferentes origenes, como inflamacién, traumatismo, dificultades para la circulacién venosa o linfatica, etc., 0 por dificultad del corazén para impulsar y “vaciar” un territorio de la sangre que a él llega. Escaneado con CamScannerSINTOMAS RELACIONADOS CON EL APARATO NEFRO-UROLOGICO Disuria: Se trata de dolor o ardor al orinar. Algunos clinicos la extionden hasta la dificultad para orinar como que ocurre en la hipertrofia de la préstata, 0 Disuria de esfuerzo. Orinar con una frecuencia aumentada, @ mas veces al dia, se llama Poliaquiuria, Cuando en las 24 horas del dia, se orina por arriba de 2,500 n entonces de habla de Poliuria. Orinar mas veces en la noche 0 en mayores cantidades durante la noche, ; conoce como Nicturia. Dolor renal: 0 dolor de un célico renal, se origina en una de las fosas renales en el dorso, irradiandose hac la regién de genitales externos, Es intenso, produce inquietud y el paciente no encuentra una posicién de aliv Se puede acompafar de nausea y vomitos. Hematuria: cuando Ia orina sale teflida con sangre, como “agua de carne - 0 ~ sanguaza” que al deja reposar, los glébulos rojos se sedimentan en el fondo del recipiente. Se habla de Hemoglobinuria cuando orina es mas oscura por hemdlisis masiva, Algunos medicamentos también ponen la orina mas oscura. Coluria: se le llama a la orina que se encuentra impregnada de pigmentos biliares, La espuma formada por agitacién del recipiente es de color amarillo, Proteinuria: Se denomina asi a la orina que contiene proteinas, lo que produce mayor cantidad de espuma més duradera, cuando se agita el recipiente. En casos de infeccién urinaria, la orina tiende @ ser turbi opalescente y con olor amoniacal mas intenso SINTOMAS RELACIONADOS CON EL SISTEMA NERVIOSO. Cefalea: es el dolor de cabeza, con algunas caracteristicas que pueden servir para hacer una diferenciacié diagnéstica. Jaqueca es el dolor que se presenta en un solo lado de la cabeza. Cefalea tensional es un dok que se localiza en la region occipital. La hipertensién endocraneana se refleja por cefalea matinal y a veces : acompafia de vomitos explosivos. Vertigo: el paciente percibe mareo y que todo gira a su alrededor. Puede significar también sentirse inestabh co sentirse “fiotando en el aire’, tendencia a desviarse a un lado, o sensacién de ir navegando. Tinitus o Actifenos: es la sensacion de percibir zumbidos 0 tintineos en los oidos. Fotofobia: es una molestia 0 intolerancia anormal ala luz. Diplopia: se trata de una vision doble, mas evidente cuando se dirige la mirada hacia un lado. Amaurosis: se retiere a una ceguera sin lesién aparente del ojo, que compromete la retina, el nervio dptico ok Corteza cerebral en el 4rea visual (cisura Calearina del Idbulo Occipital) Parestesias: son sensaciones anormales de adormecimientos, de *hormigueos” o sensacién de quemadura. Paresias: son un grado menor de pardilisis en un misculo, grupos musculares, segmento, miembros o la mitaé del cuerpo. SINTOMAS GENERALES: Antes de terminar esta parte del Interrogatorio, se formulan preguntas sobre sintomas de caracte! general, que no apuntan en forma directa hacia ningun aparato o sistema determinado, Conviene destacar I8 Fiebre de la cual debe investigarse el momento del comienzo, sus variaciones en el dia y la noche, si ha habid? Control con termémetro, grados centigrados que ha alcanzado, acompafiamiento de otros sintomas, como en #! Sindrome Febril que ademas de Ia temperatura elevada, presenta también dolores del cuerpo, cefale3. Leaver, polpnea, pal sudorosa, cara rubicunda, ojos branes, erina oscuray escasa, a veces vomitos ¥ jartea, : 1 Escaneado con CamScanner58 ORGANO, APARATO SISTEMA Cabeza Ojos Oidos Nariz Boca y garganta Cuello | Cardiaco Respiratorio Gastrointestinal Urinario Genital Masculo ~ esquelético Neurolégico Endocrino Piel y mucosas ° Interrogar sobre los siguientes aspectos: Cefalea, convulsiones, traumatismos, desvanecimientos, Cambios en Ia visién: borrosa, doble, uso de anteojos 0 de lentes de contacto, escox cenrojecimiento, lagrimeo, dolor de globos oculares, fecha de titimo examen ocular. Pérdida de la audicién, tintineo o zumbido, dolor, secreciones (aspecto, color, cantidad y olor, las mismas).. Obstrucciones, descargas, sangrados, dolor, alteraciones del olfato, fetidez. Dolor, encias sangrantes, dificultad para tragar, dolor lingual o de garganta, ulceracione ronquera (disfonia). Hinchazén, dolor localizado, masas, dificultad para e! movimiento y para la deglucion. Dolor, cambios en piel, edema o masas, secreciones por el pezén, practica de autoexamen. Dolor torécico, palpitaciones, dificultad para respirar y para petmanecer acostado, disne paroxistica noctuma, alteraciones de la presion arterial. Tos, expectoracion (aspecto, color, cantidad, etc.), expulsion de sangre, opresién, dok tordcico, frémitos respiratorios. Dolor abdominal, nausea, vémitos, “ardores", expulsion de sangre por el vomito o las hecet evacuaciones habituales, diarrea y caracteristicas (liquidas, fétidas, etc.), constipacion. Frecuencia de micciones, aspecto de la orina, color, presencia de sangre, urgencia para orina emisiones nocturnas, dolor a a miccion. HOMBRE: Dolor en pene 0 testiculos, secreciones, libido, frecuencia de relaciones sexuales enfermedades venéreas. MUJER: Edad de menarquia, ritmo, frecuencia, duracién, cantidad del sangrado, fechas de tiltimo y pencitimo periodos, dolor, embarazos, partos, abortos, ceséreas, complicaciones, vide sexual, anticonceptivos, titimo examen de Papanicolaou. Dolor articular, dificultad de movimientos, dolor regional (espalda, regién lumbar), deformidades, ccalambres, dolores musculares, masas. | 1d, pérdida de 8 i | | Hormigueos, desvanecimientos, convulsiones, pardlisis, pérdida de sensibi conciencia, disminucion de la fuerza muscular. Intolerancia al fio 0 al calor, sed o hambre excesivas, sudoraciones, masas en regién tiroides, ‘cambios en la distribucién del pelo, pigmentaciones cutaneas. Erupciones, resequedad, hinchaz6n, prurito (picaz6n), cambios en el color, manchas, cambios, del polo y unas. Escaneado con CamScannerColor: Normalmente es de color amarilento o Ambar palido, por e! contenido de pigmentos como « Urocromo y fa Urobilina. Cuanto més concentrada se encuentre la orina, mAs oscuro es el color, 1o cual ‘observa en casos de deshidratacion, mientras que por el contrario, se presentard casi acuosa y su coloracién amarila es poco evidente, con una densidad casi similar a la del agua. Esto se observa en los casos de Diabetes Insipida, por deficiencia de Hormona Antidiurética. INTERROGATORIO DATOS GENERALES Tienen particular interés al estar referidos a la patologia del aparato urinario, los siguientes aspectos: Edad: En los nifios es frecuente la presencia de enfermedades inflamatorias de origen bacteriano 4 gérmenes Gram Negativos, asi como anomalias congénitas, mientras que en los adultos aumenta la frecuencia de la Litiasis Renal. El riesgo de lesiones malignas esta en todas las edades. Sexo: La Litasis es més frecuente en hombres. En las mujeres en cambio, las enfermedades inflamatorias asi como el Cistocele y algunas otos trastomos durante el embarazo, constituyen las patologias mas frecuentes. Etnia: La Litiasis Renal también es mas frecuente en las personas de tez blanca. Ocupacién: Interrogar sobre este dato es importante y mas cuando se tiene contacto con sustancias nefrotbxicas que son manejadas por la calidad del trabajo que desemperia el(la) paciente. Lugar de nacimiento y residencia: En cimas calurosos aumenta la frecuencia de Litiasis renal. SIGNOS Y SINTOMAS Diuresis: Cantidad de orina eliminada en un tiempo definido, generalmente de 24 horas. Poliuria: Incremento de la diuresis por encima de 1,500 miliitros en 24 horas. Oliguria: Disminucidn de la excrecion urinaria en cantidades menores de 600 millitrbs en 24 horas. Oligoanuria: Diuresis inferior alos 400 mililtros en 24 horas. Anuria: Cese completo de la excrecién de orina, Para algunos autores sucede cuando la excrecicn es entre 50 y 100 miltros en 24 horas Disuria: Dificutad y/o dolor para orinar. La persona vacila al inicio de la miccién, o bien, precisa un esfuerzo para mantener el chorto de orina. Ambas situaciones hacen de la eliminacién urinaria, ur ‘acto penoso, con dolor, ardor o tenesmo. > Hematuria: Presencia micro o macroscdpica de sangre en la orina Estranguria: Tipo especial de disuria que se caracteriza por la emision penosa, de escasas gotas de orina hematirica Nicturia: Diuresis nocturna Piuria: Presencia de pus en la orina, lo cual le da un aspecto turbio y lechoso a la misma, Neumaturia: Expulsin de gas através de la uretra, Enuresis: Emision nvoluntaria de orina durante el suefio, en niios mayores de 4 aos. {Incontinencia urinaria: imposibilidad de retener orina ain en las cantidades fisiol6gicas. Retencién Urinaria: Imposibildad de expulsar la orina en su totalidad, por problemas del esfinter de la vega 0 problemas neuroogicos, Tenesmo vesical: Miccién imperiosa y apremiante, con imposibilidad de retener la orina, o necesidad de volver a orinar después de una miccién escasa y dolorosa (Miccién de apremio). Lumbalgia renal: Dolor lacalizado en la regién lumbar del mismo lado de la lesion, en la parte Superior y con cardcter profundo. En algunos casos duele el lado sano. Por su evolucién, puede adoptar forma aguda 0 cronica, v voyvyvyy vevyyy . . Escaneado con CamScanner