ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY “R”

GESTASI 32 MINGGU 3 HARI DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 30 AGUSTUS 2019

No. Register : 37 64 55
Tanggal masuk : 30 Agustus 2019 jam 11: 50 Wita
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2019 Jam 12:00 Wita
Tanggal Partus : 30 Agustus 2019 Jam 18:00 Wita
Nama Pengkaji : Nurpadilla

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”R”/ Tn ”M”
Umur : 25 Thn / 32 Thn
Nikah/lamanya : 1x / ± 10 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Penjual
Alamat : jln. Galesong

2. Data biologis
Keluhan utama : sakit perut tembus belakang, nyeri mulai dirasakan
tanggal 30 agustus 2019,jam 05: 00 wita,sifat keluhan hilang timbul dan
mengganggu aktivitas, usaha ibu untuk mengurangi rasa nyeri dengan
mengelus₋elus perut dan mengambil nafas panjang dan mengeluarkan dari
mulut, keluhan yang mengertai pengeluaran air ketuban dari jalan lahir
sejak tanggal 30 agustus 2019, jam 05: 00 wita, sebanyak satu sarung
penuh dan berwarna jernih.

C. Tujuan ANC

1. GII PI A0
2. HPHT : 08-01-2019
 3. HTP 15-10-2019
4. Tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
5. Ibu mengatakan telah memeriksa kehamilan sebanyak 4 kali di rsud
labuang baji
6. Ibu telah mendapat imunisasi TT 2 kali
7. Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan
8. Berat badan sebelum hamil 55 kg
9. Berat badan sekarang 65 kg

D. Riwayat psikologis, ekonomi dan spiritual

1. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

2. Suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu
3. Ibu berdoa untuk keselamat dirinya dan bayinya
4. Pola interaksi ibu dan keluarga baik
5. Penghasilan suami cukup untuk kebutuhan sehari₋ hari
6. Biaya persalinan ditanggung oleh suami.

E. Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertesi, DM, infeksi alat
reproduksi
2. ibu tidak ada riwayat operasi, tranfusi darah dan alergi
3. tidak ada riwayat penyakit menular dari keturunan

F. Riwayat haid

- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28₋30 tahun
- Lamanya haid : 5₋7 hari
- Dismonere : tidak ada
G.Riwayat pemenuhan kebutuhan

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
- Pola makan : nasi, sayur, lauk
- Frekuensi : 3 X sehari
- Kebutuhan minum : 7₋8 gelas sehari
b. Selama inpartu
- Pola makan berkurang
- Frekuensi : ibu baru makan 1 X dengan setengah porsi
- Kebutuhan minum : ibu sudah minum 1 gelas air putih dan 1
kotak the kotak.
2. Eliminasi

a. Kebiasaan
- BAK : 5₋6X sehari, warna kekuning₋kuningan
- BAB : 1X sehari, warna kecoklatan konsistensi
padat
b. Perbahan selama inpartu
- BAK : 3X warna kekuning₋kuningan
- BAB : 1X belum pernah selama inpartu
3. Istirahat
a. Kebiasaan
- Tidur siang : 1₋2 jam/ hari
- Tidur malam : 7₋8 jam/ hari
b. Perubahan selama inpartu
Ibu istirahat dengan berbaring dan tidur jika his berkurang.
4. Personal hygiene
a. Kebiasaan
- Mandi 2X sehari dengan menggunakan sabun
- Sikat gigi 2X sehari dengan pasta gigi
- Keramas 3X seminggu dengan menggunakan sampho
- Kuku tangan dan kuku kaki terpotong pendek
b. Perubahan selama inpartu
- Ibu tetap menjaga kebersihan diri terutama alat kelamin dan
mengganti sarung setiap kali basah.
H. Pemeriksaan fisik
1. keadaan umum ibu baik
2. kesadaran kompos mentis
3. tanda tanda vital
TD : 110 / 70 MMHg
N : 82 X/ Menit
P : 20X/ menit
S :36,5̊C
4. kepala : Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
5.Wajah :Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum,ekspresi wajah
cemas saat ada his
6. Mata : Konjungtiva merah muda dan scera putih
7. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan { secret}
8. Mulut : Tidak ada gigi yang tangga dan bibi lembab
9. Leher : tidak ada pembekakan kelenjar tyroid, vena jugularis dan limfe.
10. Payudara : Semestris kiri dan kanan, putting susu menonjol dan tidak
ada nyeri tekan
11. Abdomen :
hasil palpasil leopold
- Tidak ada bekas luka operasi
- Lingkar perut 82 cm
- Leopold I : 32 cm
- Leopold II : pu – kI
- Leopold III : Kepala
- Leopald IV : BDP
- TBJ : 32X82 = 2,264 gr
- HIS : 3X10 menit { 30X35 detik }
- DJJ : 142 X/ menit
12. Ekstraminitas
Tidak ada odema, reflex patella ( + ) tidak ada varices
 Pemeriksaan dalam Tanggal 30 Agustus 2019, jam 12:00 wita
Hasil :
1. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : lunak, dan tebal
3. Pembukaan : 3 cm
4. Ketuban : (-) jernih
5. Presentase : kepala
6. Penurunan :H1
7. panggul : normal
8. Pelepasan : lender dan darah.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :
GII PI A0, Gestasi 32 minggu 3 hari, situs memanjang, Puki, Presentase
Kepala, BDP, intra uterin, Janin Tunggal , hidup, keadaan ibu dan janin baik,
inpartu kala I fase laten dengan KPD.

1. GII PI A0
Ds : - Ini kehamilan yang kedua
   - umur kehamilannya ±9 bulan.
Do : - Tonus otot perut kendor
- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tampak strie alba dan linea nigra.
Analisa dan Interpretasi data:
a. Tonus otot yang kendor di karenakan abdomen telah mengalami
perenggangan pada kehamilan sebelumnya.
b. Peningkatan hormone monolophore stimulating ( MHS ) yang di keluarkan
oleh lobus anterior hipotetis mengakibatkan pecahnya pembuluh darah
kapiler pada perut yang merupakan strie livid dan setelah partus terjadi strie
albikans.( Mochtar. R. 1998 ).
2. Gestasi 32 minggu 3 hari

Ds : HPHT tanggal 08- 01- 2019

Do : HTP tanggal 15- 10- 2019

Tanggal pengkajian 30 agustus 2019
Palpasi Leopold I : TFU 3 jr bwh px (32 cm)
Analisa dan Interpretasi data:
 a. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 08- 01- 2019 sampai tanggal
pengkajian 30 Agustus 2019 maka di peroleh gestasi 32 minggu 3 hari
b. Pada kehamilan 37-42 minggu TFU 3 jrbpx dimana fundus uteri turun 1 cm
dipengaruhi oleh masuknya bagian terendah janin PAP ( Ilmu Kebidanan
Sarwono prawiharjo, 2006 hal : 156)
3.Situs memanjang
Ds : Pergerakan janinnya kuat disebelah kanan perut ibu.
Do : Pada palpasi leopold I teraba lunak dan bulat menandakan bokong ,
pada leopold II punggung bayi teraba yaitu lebar dan keras seperti papan
pada bagian kiri perut ibu, pada palpasi leopold III teraba bagian keras,
bulat dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Dengan terabanya dua bagian janin yaitu bokong di fundus dan kepala di
bagian terendah,Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dan gerakan
janin yang di rasakan ibu pada salah satu sisi perut ibu menunjukkan bahwa
sumbu memanjang janin sejajar dengan sumbu memanjang ibu.
(Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan)
4.Pu-ki
Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kanan.
Do : Pada saat palpasi Leopold II teraba punggung kiri.
Analisa dan Interpretasi Data:
Pada leopold II teraba bagian keras dan datar, pertanda punggung janin pada
sisi kiri perut ibu dan teraba bagian terkecil janin di sisi kanan perut ibu.
( Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo hal 56 )
5. Presentase kepala
Ds : Ibu merasa ada tekanan pada perut bagian bawah
Do : Palpasi leopold III teraba kepala.
Analisa dan interpretasi data
Leopold III teraba bagian keras bulat dan melenting pada daerah simpisis ini
menandakan bagian terendah adalah kepala( sarwono, ilmu kebidanan ,
padjajaran 2007, hal 163)
6. BDP
Ds : ibu ingin selalu buang air kecil
Do : Palpasi Leopold IV bagian terendah janin sudah tidak dapat terdorong
keatas dari jari-jari tangan pemeriksa sudah tidak dapat dipertemukan
lagi
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold IV, bagian terendah janin sudah tidak dapat terdorong ke
atas dan jari-jari pemeriksa sudah tidak dapat di pertemukan lagi, hal ini
 menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP.( Obstetri patologi hal
169 ).
7.Intra Uterine
Ds : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama  kehamilan.
Do : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan Interpretasi Data:
 Tempat perlindungan bagi janin adalah pada kavum uteri dimana disinilah
janin berkembang sehingga bila janin berkembang ibu tidak merasa nyeri.
 Kehamilan intra uterin, sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu
perkembangan janin sesuai umur kehamilan.
(Manuaba. 2002. “Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, Hal.
156)
8.Tunggal
Ds : pergerakan janinnya kuat di perut sebelah kiri perut ibu
Do : - Pada palpasi leopold I teraba bokong difundus dan pada palpasi
leopold III teraba kepala
-Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu dengan
frekuensi 142 x/i
Analisa dan interpretasi data
 Terdengar DJJ pada satu tempat menandakan kehamilannya tunggal dan
pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu pada satu tempat menandakan
janin tunggal
 Perut membesar sesuai umur kehamilan dan pergerakan janinnya hanya
pada saat tempat yaitu sebelah kiri. Ini menandakan hamil tunggal pada
leopold I teraba difundus bokong dan leoplod III teraba kepala ( Ilmu
Kebidanan YBP.SP hal 128)

9.Janin Hidup
Ds :Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut bagian kiri.
Do :DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu.
Analisa dan Interpretasi Data:
 Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan
pada usia khamilan 16 minggu pada primigravida dan 16 minggu pada
multigravida.
(Sarwono. 2005. “Ilmu Kebidanan”. Jakarta: YBP-SP, Hal. 129)
 Terdengarnya DJJ pada salah satu kuadran abdomen ibu menandakan janin
hidup. (Obstetri Fisiologi, Padjajaran Bandung Hal. 129)
10.Keadaan Ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius dan pergerakan
janinnya kuat.
 Do : - TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 80X / menit
P : 20 X/ menit
S : 36,5oC
- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi
142 x / i.
Analisa dan Interpretasi Data:
Tanda-tanda vital adalah indicator untuk mengetahui keadaan ibu apakah
normal atau ada keganjalan, pergerakan janin yang kuat dan Djj terdengar
jelas juga teratur menandakan ibu dan janinnya dalam keadaan baik.
( Obstetri padjajaran 171 )
11.Inpartu kala I fase laten
Ds :- Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah tembus ke belakang.
-Ada pelepasan lendir dan darah.
Do : Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 30 Agustus 2019 , jam wita.
VT : 1. Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2.Portio : lunak, s
3.Pembukaan : 3 cm.
4.Ketuban : (-) jernih jam 11:30 wita
5.Presentase : kepala.
6.Penurunan : H–I
7.Kesan panggul : normal
8.Pelepasan : lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

 Penurunan kadar hormon progesterone mempengaruhi
oksitosin dari hipofisis anterior menyebabkan kontraksi
uterus yang mempengaruhi pernafasan menyebabkan nyeri
pada perut tembs ke belakang.
 Pelepasan lendir dan darah berasal dari lendir kanalis
servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar,
darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah di kanalis
servikalis karena pergeseran sewaktu serviks membuka.
 Fase laten ditandai dengan pembukaan serviks 1 – 3 cm.
12. Ketuban pecah dini (KPD)
Ds : Ibu mengatakan ada pelepasan air sejak tanggal 30 Agustus 2019 , jam
11.30 wita.
Do : Pada pemeriksaan dalam ( VT ) ketuban sudah pecah
Analisa dan interpretasi data
 Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum ada tanda-tanda
persalinan (kontraksi uterus yang teratur di sertai pembukaan / pendataran
serviks).

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : - antisipasi terjadinya infeksi inpartu
- antisipasi terjadi gawat janin
1. Antisipasi terjadi infeksi inpartu
Ds : ada pelepasan air ketuban dari jalan lahir sejak tanggal 30 Agustus
2019 jam 11:30 wita
Do : hasil VT ketuban (-) djj 142×/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan jalan lahir sehingga dapat
memudahkan masuknya mikroorganisme yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi dan juga pecahnya ketuban sebelum waktunya lebih memudahkan lagi
terjadinya infeksi pada jalan lahir ( sinopsis obstetri, Rustam muchtar hal :
256)

2. Antisipasi terjadi gawat janin

Ds : ada pelepasan air ketuban dari jalan lahir sejak tanggal 30 Agustus
2019 jam 11:30 wita
Do : hasil VT ketuban (-) djj 142×/menit
Analisa dan interpretasi data
Pecahnya ketuban mengakibatkan kekurangnya suuplai oksigen yang
mengalir ke janin , janin kekurangan sehingga dapat mengakibatkan gawat
janin ( manuaba , ilmu kebidanan 2008, hal 59)

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic cefotaxime 1 gr/ 12 jam/
IV dan infus RL di tambah oxytocin 5 unit (0,5 ml)/ drips mulai 8 tts/ menit.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan : 1. Kala 1 dapat berlangsung normal (multigravida 2 – 10 jam).
2. Keadaan ibu dan janin baik.
3. Tidak terjadi infeksi jalan lahir.
B. Kriteria:
1. Kala 1 tidak lebih dari 10 – 13 jam.
2. DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / i)
 3. Kontraksi 4-5 x dalam 10 menit durasi > 40 detik
4. TTV dalam batas normal
a. TD : 100-120 mmHg (Sistole)
70-90 mmHg (Diastole)
b. N : 60 – 80 X/menit:
c. P :16 - 24 X/menit
d. S 36,5 – 37,5 oC

C. Rencana Tindakan:

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : Dengan memberitahukam hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga maka mereka akan merasa lebih tenang dan
mengetahui keadaannya ibu.

2. Anjurkan ibu untuk istirahat baring (Bedrest)

Rasional : Dengan istirahat berbaring dapat mencegah terjadinya
penumbungan bagian-bagian kecil janin dan dapat
mengurangi pengeluaran cairan ketuban.

3. Anjurkan ibu untuk memakai doek/kain yang bersih

Rasional : Memudahkan dalam mengontrol pengeluaran cairan dan

mencegah perkembangbiakan kuman.

4. Pasang infus RL + oxytocin ½ ampul (5 unit /0,5 ml) setiap 1 jam mulai
dengan 8 tts/i sampai 20 tt/i
Rasional : Menambah kekuatan kontraksi uterus dan tenaga Ibu.

5. Lakukan skin test antibiotik cefotaxime 1 gr/ 12 jam/ IV

Rasional : Untuk mengetahui kecocokan obat.

6. Pemberian antibiotic, injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam/ IV

Rasional : Antibiotik untuk membunuh kuman atau bakteri gram positif
dan gram negative.

7. Jelaskan pada klien tentang rasa nyeri dalam persalinan.

Rasional : Agar klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang di
alami demi kelancaran proses persalinan.

8. Ajarkan pada klien cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara, pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut selama timbul kontraksi.
 Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, ketegangan
ini akan berkurang dengan adanya pengaturan terutama pada saat menarik
nafas melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
9. Pantau tanda-tanda vital yaitu tekanan darah, suhu, pernafasan dan nadi tiap
4 jam.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu.

10. Observasi his,DJJ, nadi tiap 30 menit

Rasional : Dengan memantau his,DJJ,nadi dapat mengetahui majunya
persalinan dan kondisi janin dan ibu

11. Observasi tetesan infus tiap 30 menit dan naikkan 4 tetes.

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu dan menambah
kekuatan kontraksi uterus.

12. Bantu ibu untuk mengatur posisi tidur miring

  Rasional : Mencegah penekanan vena kava inferior oleh uterus
sehingga dapat mengurangi suplai darah.

13. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) minimal tiap 4 jam atau bila ada
indikasi.
Rasional : Untuk memantau kemajuan persalinan dan mencegah
terjadinya infeksi.
14. Beri support
Rasional : Memberikan dukungan kepada ibu agar tetap semangat optimis
dalam menghadapi persalinanya.
15. Periksa kelengkapan alat yang digunakan dalam menolong persalinan.
Rasional : Kelengkapan alat memudahkan saat menolong persalinan.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Menganjurkan klien untuk istirahat baring (bedrest),Ibu mengerti dan sudah
melaksanakan anjuran yang telah disarankan
3. Menganjurkan klien untuk memakai doek/kain yang bersih,Ibu sudah
melaksanakan anjuran yang telah disarankan
4. Memasang infus RL + oxytocin ½ ampul (5 unit/0,5 ml) dengan menaikan
setiap 1 jamdimulai dengan 8 tts/i sampai 20 tt/i,infus sudah terpasang sesuai
aturan
5. Melakukan skintest antibiotic cefotaxime,sudah di dilakukan
6. Melakukan injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam/ IV,sudah di lakukan
7. Menjelaskan penyebab nyeri dalam persalinan kepada ibu,ibu sudah mengerti
8. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara, pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut,ibu sudah melaksanakan anjuran yang di
laksanakan
9. Memantau tanda-tanda vital yaitu tekanan darah, suhu, dan pernafasan tiap 4
jam,
Jam TD S P
12:30 120/70 36,5ºC 20x/i
mmHg 10. Mengobservasi his,DJJ,dan
16:30 110/70 36,6 21x/i nadi tiap 30 menit.
mmHg ºC
Jam His Durasi DJJ Nadi
12.30 3x dalam 10 30-35” 140x/i 80x/i
menit
13.00 3x dalam 10 30-35” 140x/i 82x/i
menit
13.30 3x dalan 10 35-40” 140x/i 82x/i
menit
14.00 3x dalam 10 35-40” 143x/i 82x/i
ment
14.30 4x dalam 10 35-40” 145x/i 82x/i
menit
15.00 4x dalam 10 35-40” 146x/i 82x/i
menit
15:30 4x dalam 10 35-40” 139x/i 76x/i
menit
16:00 4x dalam 10 35-40” 140x/i 80x/i
menit
16:30 5x dalam 10 35-40” 142x/i 81x/i
menit
17:00 5x dalam 10 35-40” 141x/i 82x/i
menit
17:30 5x dalam 10 35-40” 143x/i 80x/i
menit

11. Mengobservasi tetesan infus tiap 30 menit dan naikkan 4 tetes, sudah
dilakukan
12. Membantu ibu atur posisi tidur miring, ibu sudah dalam posisi miring
13. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) tiap 4 jam atau bila ada indikasi,
-VT2 tanggal 30 Agustus 2019, jam 16.00 wita
1. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Lunak dan tipis
3. Pembukaan : 8cm
4. Ketuban : (-) jernih
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : H-III UUK kiri depan
7. Kesan : Normal
8. Pelepasan : Lendir dan darah

-VT3 tanggal 30 Agustus 2019 jam 18.00 wita

Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
Portio : melesap
Pembukaan : lengkap (10 cm)
Ketuban : (-) jernih
Presentase : kepala
Penurunan : hodge IV
Kesan : Normal
Pelepasan : lendir dan darah
14. Memberi support kepada ibu, dan ibu tetap optimis dalam menghadapi
proses persalinan.
15. Memeriksa kelengkapan alat yang di gunakan dalam menolong persalinan,
partus set sudah lengkap dan alat resusitasi sudah siap.

LANGKAH VII : EVALUASI

1. Kala 1 berlangsung normal.
2. Djj 140X/ menit terdengar jelas dan teratur.
3. kontraksi 5 x 10 menit dan durasinya >40 detik.
4. Keadaan ibu dan janin baik di tandai dengan;
TTV :
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 80X /menit
c. S : 36,5 0C
d. P : 20X/ menit
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

( SOAP ) KALA I

No. Register : 90 52 36
Tanggal masuk : 30 Agustus 2019 jam 11: 50 Wita
Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2019 Jam 12:00 Wita
Tanggal Partus : 30 Agustus 2019 Jam 18:00 Wita
Nama Pengkaji : Nurpadilla

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ”R”/ Tn ”M”
Umur : 25 Thn / 32 Thn
Nikah/lamanya : 1x / ± 10 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Penjual
Alamat : jln. galesong

DATA SUBJEKTIF ( S )
GII PI A0, HPHT tanggal 08-01-2019,Umur kehamilan sekarang 9 bulan,Keluar
air dari jalan lahir pada tanggal 30 Agustus 2019, jam 11:30 wita, Pemeriksaan
kehamilan sebanyak 4x di rumah sakit labuang baji, Telah mendapatkan imunisasi
TT sebanyak 2x pada ,tanggal 13 januaril 2019,tanggal 10 mei 2019

DATA OBJEKTIF ( O )
HTP tanggal 15-10-2019,Keadaa umum Ibu baik, Kesadaran
komposmentis,Tonus otot perut Ibu merenggang dan terdapat strie alba dan linea
nigra dan pembesaran perut sesuai usia kehamilan,TTV,TD :110/70mmHg,N:
82X/ menit P: 20X/ menit S: 36,5oC , Palpasi ,Leopold I: TFU 3 jari bpx (32
cm),Leopold II : PU-KI, Leopold III : Kepala, Leopold IV : BDP
(divergen) ,Auskultasi DJJ 142x/ menit, terdengar jelas pada kuadran kanan Ibu.
1. Pemeriksaan dalam tanggal 30 agustus 2019, jam 12:00 wita.
Hasil:

1. vulva : Tidak ada kelainan

    2. porsio : lunak dan tebal

   3. pembukaan : 3 cm

   4. ketuban : (-) jernih

   5. presentase : Kepala

   6. penurunan :H-I

   7. kesan panggul : Normal

  8. pelepasan : lendIr dan darah.

2. His 3 x 10 menit dengan durasi 30- 35 “ .detik.

3.

ASSESMENT ( A )
GII PI A0, gestasi 32 Mingu 3 hari, situs memanjang, PU-KI, kepala, BDP,
intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, kala 1 fase laten
dengan KPD.

PLANNING ( P )
Tanggal 30 Agustus 2019 jam 12.00 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga
sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Menganjurkan klien untuk istirahat baring (bedrest),Ibu mengerti dan
sudah melaksanakan anjuran yang telah disarankan
3. Menganjurkan klien untuk memakai doek/kain yang bersih,Ibu sudah
melaksanakan anjuran yang telah disarankan
4. Memasang infus RL + oxytocin ½ ampul (5 unit/0,5 ml) dengan menaikan
setiap 1 jamdimulai dengan 8 tts/i sampai 20 tt/i,infus sudah terpasang
sesuai aturan
5. Melakukan skintest antibiotic cefotaxime,sudah di dilakukan
6. Melakukan injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam/ IV,sudah di lakukan
7. Menjelaskan penyebab nyeri dalam persalinan kepada ibu,ibu sudah
mengerti
8. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas saat kontraksi
dengan cara, pada saat kontraksi ibu menarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkan melalui mulut,ibu sudah melaksanakan anjuran yang di
laksanakan
9. Memantau tanda-tanda vital yaitu tekanan darah, suhu, dan pernafasan tiap
4 jam,
 Jam TD S P
12.3 120/70 36,5 20x/i
0 mmHg ºC
10. Mengobservasi
16.3 110/70 36,6 21x/i
his, DJJ,dan nadi tiap 30
0 mmHg ºC
menit.
Jam His Durasi DJJ Nadi
12.30 3x dalam 10 30-35” 140x/i 80x/i
menit
13.00 3x dalam 10 30-35” 140x/i 82x/i
menit
13.30 3x dalan 10 30-35” 140x/i 79x/i
menit
14.00 3x dalam 10 30-35” 143x/i 80x/i
ment
14.30 4x dalam 10 35-40” 142x/i 82x/i
menit
15.00 4x dalam 10 35-40” 145x/i 81x/i
menit
15.30 4x dalam 10 35-40” 139x/i 78x/i
menit
16.00 4x dalam 10 35-40” 140x/i 81x/i
menit
16.30 5x dalam 10 35-40” 142x/i 80x/i
menit
17.00 5x dalam 10 35-40” 141x/i 76x/i
menit
17.30 5x dalam 10 35-40” 143x/i 82x/i
menit

11. Mengobservasi tetesan infus tiap 30 menit dan naikkan 4 tetes, sudah
dilakukan
12. Membantu ibu atur posisi tidur miring, ibu sudah dalam posisi miring
13. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) tiap 4 jam atau bila ada indikasi,
VT2 tanggal 30 Agustus 2018, jam 17.30 wita
1. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
2. Portio : Lunak dan tipis
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (-) jernih
5. Presentase : Kepala
 6. Penurunan : H-IV
7. panggul : Normal
8. Pelepasan : Lendir dan darah

VT3 tanggal 30 Agustus 2019, jam 18:00 wita

9. Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
10. Portio : Melesap
11. Pembukaan : lengkap (10 cm)
12. Ketuban : (-) jernih
13. Presentase : Kepala
14. Penurunan : H-IV
15. panggul : Normal
16. Pelepasan : Lendir dan darah
14. Memberi support kepada ibu, dan ibu tetap optimis dalam menghadapi
proses persalinan.
15. Memeriksa kelengkapan alat yang di gunakan dalam menolong
persalinan, partus set sudah lengkap dan alat resusitasi sudah siap

S O A P K A L A - II

DATA SUBJEKTIF ( S)
Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ada dorongan kuat untuk
meneran, Ibu mengatakan ingin BAB, Ibu mengatakan sakitnya bertambah
kuat, sering dan tembus ke belakang.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. Pemeriksaan dalam (VT 3) tanggal 30 Agustus 2019 wita
    Hasil:

1. Vulva dan vagina tidak ada kelainan.

2. Porsio melesap.
3. Pembukaan 10 cm.
4. Ketuban (-).
5. Presentase Kepala .
6. Penurunan H IV.
7. panggul normal.
 8. Pelepasan lendir dan darah

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Perlangsungan Kala II

PLANNING ( P )
1. Melihat tanda dan gejala kala II ( dor-an,tek-nus, per-jol,vul-ka)
2. Menyiapkan peralatan
a. Bak partus berisi:
1) 2 pasang handscoen
2) 1 gunting episiotomy
3) 2 buah koher
4) ½ koher
5) Kasa steril
6) 1 gunting tali pusat
7) Penjepit tali pusat
8) 1 buah kateter nelaton
9) Duk steril
10) Spoit berisi oksitosin 1 amp
b. Bak hecting berisi :
1) 1 pasang handscoen
2) 1 buah nelfuder
3) Kasa steril
4) Guntuing benang
5) Pinset anatomi
6) Pinset serugi
7) 1 kom betadin
8) 1 kom tempat jarum
9) Spoit 3 cc
10) Lidocain
11) 1 buah nearbeken
c. Pencegahan infeksi
1) Ember klorin
2) Ember DTT
3) Tempat plasenta
4) Tempat sampah medis
5) Tempat sampah kering
d. Pakaian ibu dan bayi
1) Handuk alas bokong
 2) Gurita ibu
3) Softeks,celana dalam
4) Pakaian ibu dan bayi
5) Sarung ibu dan bayi
3. Memakai alat pelindung diri,
a. Penutup kepala
b. Kaca mata
c. Masker
d. Celemek
e. Alas kaki tertutup
4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan,mencuci tangan
dengan sabun di bawah air mengalir, sudah dilakukan
5. Memakai sarung tangan DTT , sarung tangan sudah dipakai
6. Mengambil spoit dengan tangan yang menggunakan handscoen,isi dengan
oksitosin 10 unit letakkan dalam wadah partus set, spoit sudah diisi dengan
oxytosin 10 unit dan sudah diltakan dalam wadah partus set
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon dengan
gerakan dari vulva ke perineum, vulva sudah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam,

Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) jernih
Presentase : Kepala
Penurunan : H-IV
panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah

9. Mendekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorinn 0,5%,

membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik, rendam dalam larutan
klorin selama 10 menit, sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin
0,5 %
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas
normal ( 120-160 x/i), DJJ 140x/menit
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin baik, ibu sudah
mengetahuinya
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran,
sudah dilakukan
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran, sudah dilakukan
14. Menganjurkan ibu jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika
belum ada dorongan untuk meneran,ibu miring kiri
15. Meletakkan handuk bersih di perut ibu, jika bayi sudah membuka vulva 5-
6 cm, sudah dilakukan
16. Mengambil kain bersih,lipat 1/3 bagian dan meletakkanya di bawah
bokong ibu, sudah dilakukan
17. Membuka tutup partus set, partus set telah dibuka
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan, sarung tangan telah
dipakai
19. Memimpin persalinan, sokong perineum, dan tahan puncak kepala, sudah
dilakukan
20. Membersihkan mulut, hidung, dan mata bayi dengan kasa steril, mulut,
hidung dan mata bayi sudah dibersihkan dengan kasa steril
21. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, tidak ada lilitan tali pusat
22. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar, sudah dilakukan
23. Melahirkan bahu depan dan belakang, bahu depan dan belakang sudah
dilahirkan
24. Melahirkan badan bayi dengan sanggah susur, bayi lahir dengan PBK pada
tanggal 30 Agustus 2019 jam 18.10 wita, jenis kelamin laki-laki,
BBL :2700 gram, PBL : 50 cm
25. Menilai bayi ( apakah bayi menangis, apakah bayi bergerak), Hasil : AS :
8/10, bayi segera menangis setelah lahir
26. Mengeringkan dan bungkus badan bayi, bayi sudah dikeringkan dan
dibungkus

S O A P K A L A III

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.

DATA OBJEKTIF ( O )
 Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), TFU setinggi pusat,
Nampak semburan darah tiba-tiba dari jalan lahir, Tali pusat bertambah
panjang.

ASSESMENT ( A )
    Diagnosa :  Perlangsungan Kala III

PLANNING ( P )
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi dalam uterus,
uterus sudah diperiksa dan tidak ada bayi lagi dalam uterus
28. Menjepit tali pusat dengan menggunakan 2 klem, tali pusat sudah di klem
29. Mengunting tali pusat, tali pussat telah digunting
30. Menganti handuk bayi dengan kain kering dan bersih, handuk bayi sudah
diganti denga kain bersih dan kering
31. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui, bayi telah disusui
32. Memeriksa fundus uteri, fundus uteri sudah diperiksa
33. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM, ibu
sudah mengerti dan mau disuntik oksitosin 10 unit
34. Menyuntik oksitosin 10 unit secara IM, sudah dilakukan
35. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva, sudah dilakukan
36. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri
mendorong ke arah dorso cranial, sudah dilakukan
37. Melahirkan plasenta dengan meregangkan ke bawah danke atas, sudah
dilakukan
38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam,
sudah dilakukan
39. Melakukann masase uteus, sudah dilakukan

S O A P K A L A IV

DATA SUBJEKTIF (S )

Ibu mengeluh kelelahan

 DATA OBJEKTIF (O)
Plasenta dan selaput lahir lengkap jam 19.50 Wita,Perdarahan ± 100
cc.Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras), TFU setinggi pusat, Tanda-
tanda vital TD:100/70 mmHg P: 20X/ menit N: 80X/menit S: 36,50C

ASSESMENT ( A )
Perlangsungan Kala IV

PLANNING ( P )
40. Memeriksa kelengkapan plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat)
41. sMengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan menjahit
laserasi yang mengalami pendarahan aktif, serta memasukkan plasenta ke
dalam kantong plastic
42. Memaastikan uterus berkontraksi dengan baik, dan peiksa adanya robekan
jalan lahir
43. Membersihkan sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%
44. Menjepit dan rawat tali pusat
45. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi, tetes air mata, vitamin K1 di
paha kiri
46. Memberikan suntikan hepatitis B dipaha kanan, lalu berikan pada ibu agar
sewaktu – waktu bisa disusui.
47. Meletakanbayi diatas perut ibu
48. Mengevaluasi kontraksi uterus 2 -3 x dalam 15 menit pertama, setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Jam ke Waktu TFU Kontraksi uterus

I 18.25 Setinggi pusat Baik

18.40 Setinggi pusat Baik

18.55 Setinggi pusat Baik

19.10 Setinggi pusat Baik

II 19.40 Setinggi pusat Baik

20.10 Setinggi pusat Baik

49. Mengajarkan ibu / keluarga bagaimana cara melakukan massase uterus

 50. Mengevaluasi jumlah perdarahan

Jam ke Waktu Perdarahan

18.25 ± 25 cc

I 18.40 ± 25 cc

18.55 ± 20 cc

19.10 ± 10 cc

II 19.40 ± 10 cc

20.10 ± 10 cc

51. Memeriksa TTV Ibu dan kandung kemih setiap 15 menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam kedua

Jam ke Waktu TD N S Kandung kemih

18.25 110/70 80 36,6 kosong

I 18.40 110/70 82 kosong

18.55 110/70 80 kosong

19.10 110/70 80 kosong

II 19.40 120/70 80 36,7 kosong

20.10 120/70 80 kosong

52. Memeriksa kembali bayi.

53. Menempatkan semua pealatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit lalucuci dan bilas peralatan setelah 10 menit.
54. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
55. Membersihkan ibu menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban,
lender dan darah bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan ibu merasakan nyaman, bantu ibu untuk memberikan ASI,
anjurkan keluarga untuk memberikan ibu makanan dan minuman.
57. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% buka dalam
keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit.
59. Menuci kedua tangan dengan sabun menggunakan air mengalir.
60. Melengkapi partograf