Historia clínica Fecha de Elaboración:

Facultad de odontología UMSNH

1.Ficha de identificación
Nombre: Edad: Sexo (F) (M)
Teléfono: .
Lugar de origen: .
Fecha de nacimiento: .
Estado civil: Ocupación: .
Religión: .
Domicilio: .
Persona responsable: .
2. Antecedentes
A. Antecedentes Heredo Familiares:

PATOLOGÍAS Si No Parentesco

Diabetes

Cardiopatías

Hipertensión

Cáncer

Asma

Anemias

Convulsiones

SIDA

Otras y cuál

B. Antecedentes Personales Patológicos:

¿Qué enfermedades ha padecido durante el último año?

¿Recibe tratamiento médico actualmente y cuál?

¿Es alérgico a algún medicamento, anestesia o alimento y cuál?

¿Lo han operado alguna vez y de qué?

¿Ha tenido hemorragias, cuándo y por qué?

¿Ha tenido transfusiones de sangre, cuándo y por qué?

¿Ha padecido desmayos y/o convulsiones?

¿Ha tenido o padece alguna de estas enfermedades?

Hipertensión Diabetes: Hepatitis: .
Enfermedades renales: Enfermedades del corazón: .
Cáncer: Asma: Herpes: Migraña: .
Hemofilia: Epilepsia: Ansiedad: SIDA: .
Fiebre reumática: Anemia: Tuberculosis: .
Alguna patología no mencionada y que padezca: .

¿Consume alcohol y con qué frecuencia?

¿Fuma y con qué frecuencia?

¿Consume algún tipo de droga, cuál y con que frecuencia?

¿Cuenta con su esquema de vacunación completo?

¿Está embarazada y qué semana transcurre?

C. Antecedentes No Patológicos:
● Condición de vivienda
Material de construcción: . N° de personas que la habitan: .
Luz eléctrica: . Agua potable: . Drenaje: .
Número de habitaciones: . Ventilación adecuada: .
Animales o mascotas: .
● Tipo de alimentación
Cantidad y calidad: (Buena). (Regular). (Deficiente).
¿Cuántas veces al día? .
 ● Higiene
¿Cada cuanto se baña? .
¿Con qué frecuencia cambia su ropa? .
¿Cuántas veces cepilla sus dientes al día? .
¿Se lava sus manos frecuentemente? .
D. Antecedentes Gineco-Obstétricos:

¿A qué edad tuvo su primera menstruación?

¿Presenta amenorrea?

¿Cuándo fue su última menstruación?

¿Cuántos días le dura su ciclo menstrual?

¿Cuál es la cantidad de su sangrado?

¿Siente algún tipo de dolor durante su menstruación?

¿Cómo lo describiría?

¿Hay presencia de otras secreciones vaginales?

¿Ha estado alguna vez embarazada? ¿Cuántas veces?

¿Cuántos partos ha tenido?

¿Ha sufrido alguna vez un aborto? ¿Cuántos?

¿Presento alguna complicación durante su embarazo?

¿Cuándo fue la última vez que se realizó un Papanicolaou?

¿Lleva un método de planificación familiar?

¿Sus embarazos fueron planeados?

E. Padecimiento actual:

1)Motivo de la consulta:

¿Cuál es el motivo de su consulta?

¿Recuerda cuando inició con molestias?

¿Podría describir como comenzó?

¿A qué le atribuye su malestar?

¿Cómo es su dolor o malestar en comparación de cuándo empezó?

 2)Diagnósticos previos

3)Tratamientos previos:

¿Usted a tomado algo para contrarestar sus malestares?

¿Cómo se ha sentido con lo que tomo?

¿Usted presento algún nuevo síntoma o malestar?

4)Evolución

5)Resultado de laboratorio/Gabinete
3 Interrogatorio por aparatos y sistemas
A. Síntomas generales:
Fiebre (Si) (No)
Escalofríos (Si) (No)
Diaforesis/sudoración (Si) (No)
Astenia/debilidad o cansancio (Si) (No)
Malestar general (Si) (No)¿Cuál? .
Pérdida de peso (Si) (No) ¿Cuánto? .
B. Órganos de los sentidos
-Vista:
Diplopía (visión doble): (Si) (No).
Fotofobia (molestia a la luz): (Si) (No).
Secreción lagrimal: (Si) (No).
Fosfenos (destellos): (Si) (No).
Presbicia (vista cansada): (Si) (No).
Dolor ocular: (Si) (No).

-Audición:
Sordera: (Si) (No).
Acufenos(zumbido de oídos): (Si) (No).
Otalgia(inflamación de los oídos: (Si) (No).
Otorragia(sangrado de oídos): (Si) (No).
 -Olfato:
Anosmia(pérdida total del olfato),cacosmia(percepción imaginaria de malos
olores),parosmia(alteración en la percepción normal de los olores):(Si) (No).
Congestión: (Si) (No).
Secreción: (Si) (No).
Epistaxis (sangrado de la nariz): (Si) (No).
-Gusto:
Ageusia (pérdida del gusto): (Si) (No).
Disgeusia (mal sabor de boca): (Si) (No).
-Tacto:
Frío: (Si) (No).
Calor: (Si) (No).
Dolor: (Si) (No).
Hipoestesia: (sensibilidad): (Si) (No).
Disestesia (dolor al tacto): (Si) (No).
Parestesia (pérdida de la
sensibilidad):(Si) (No).
C. Aparato digestivo:

¿Siente dificultad al pasar los alimentos(Disfagia)?

¿Presenta dolor al ingerir alimentos(Odinofagia)?

¿Siente dolor abdominal?

¿Cuál es la intensidad del dolor?

¿En que área siente el dolor o molestia?

¿Por cuánto tiempo persiste?

¿A notado con que aumenta y con que disminuye?

¿El dolor se irradia a otra zona?

¿Con qué otro síntoma se acompaña?

¿Ha sentido la boca seca(xerostomía)?

¿Siente que últimamente incremento su producción de saliva(sialorrea)?

¿Ha sentido la sensación de querer evacuar pero sin lograrlo (tenesmo)?

¿En alguna ocasión usted ha tenido vómito con sangre(hematemesis)?

¿Cada cuánto obra?

¿Ha notado algo en particular en el color(negra=melena, grasa en las heces=esteatorrea o
presencia de sangre(hematoquecia)?
D. Aparato cardiorrespiratorio:
¿Tiene dificultades para respirar(Disnea)?

¿Siente la garganta irritada o inflamada(Laringitis)?

¿Ha tenido expectoración? ¿Cómo la describiría?

¿Produce algún ruido al respirar?

¿Ha presentado pérdida de voz(Disfonía)?

¿Ha tenido tos? ¿Cómo la describiría?

¿Presenta algún dolor o molestia en el pecho? ¿Cómo lo describiría?

¿La coloración de su piel a cambiado a un tono azulado o grisáceo (cianosis)?

¿Ha sentido perdida leve del conocimiento repentinamente (Lipotimia)?

¿Usted ha presentado desmayos de manera repentina (Síncope)?
E. Aparato genitourinario

¿Presenta dolor lumbar?

¿Siente dolor o ardor al orinar(Disuria)?

¿Su producción de orina a disminuido(Anuria)?

¿Ha notado la presencia de sangre en su orina(Hematuria)?

¿Podría describir el color, olor y cantidad de su orina?

¿Ha notado algún cambio en particular en sus genitales?

¿Presenta alguna secreción anormal?

¿Ha presentado una sensación irritante que provoca la sensación de rascarse(prurito)?

F. Sistema nervioso

¿Ha tenido dolor de cabeza (cefalea)?

¿Podría describir el dolor como en que zona se presenta y si se irradia a otra zona?

¿Con que intensidad se presenta?

¿Con qué aumenta y con que disminuye?

¿Por cuánto tiempo persiste el dolor?

¿Con qué otro síntoma se acompaña?

¿Ha presentado convulsiones?

¿Usted ha presentado mareos? ¿Podría describirlo?

¿Se ha sentido confundido respecto al lugar, tiempo, etc, en el que se encuentra?

¿Ha presentado alguna alteración del sueño? ¿Cuál?

G. Aparato músculo esquelético
¿Presenta dolor articular (artralgias)?

¿Ha presentado dolor muscular (mialgias)?

¿Ha sentido dolor en los huesos (ostealgias)?

¿Siente hormigueo en sus extremidades?

¿Ha sentido limitaciones funcionales?

4.Exploración Física
A. Signos vitales
FC: FR: TA: .
Temperatura: .
Peso: Talla: I. M. C: .

B. Exploración (inspección, palpación, percusión, auscultación)

1) Cráneo
Simetría y forma:
Superficies:
Pelo, color, implantación y estado:
2) Cara
Simetría y forma:
Perfil de cara:
Piel:
Músculos:
Ojos:
Nariz:
Oídos:
3) Cavidad oral
Integridad, forma, simetría, tamaño, color, superficie, apertura bucal):

Labios (espesor, gruesos o delgados, asimetría, borde bermellón, comisuras, posición en

Reposo):

Mejillas/Carrillos (espesor, gruesos o delgados, muscular, succión, morder, Interposición):

Encía (coloración, estado, integridad, placa bacteriana, sarro, bolsas, abscesos, absorción Ósea):

Piso de la boca (frenillo labial o lingual, orificios y vasos):

Paladar (duro o blando, paladar hendido, forma y tamaño, estado-superficie, orificios, rafe,
movilidad, tamaño y forma de la úvula):

Dientes permanentes:

Dientes mixtos:

Dientes deciduos:

Lengua (forma, tamaño, simetría, coloración, estado de la superficie, movilidad, saburra,

fisurada, de fresa, negra u otras):

Sensibilidad y percepción de sabores:

4) Cuello
Forma, volumen y simetría:
Piel (coloración, pigmentación, cicatrices):
Vasos (pulso) :
Ganglios (crecimiento):
Masas musculares (movilidad):
Tiroides (nódulos, crecimiento):
5) Tórax
Forma y volumen:

Movilidad (complexión y amplexación):

Glándulas mamarias:
Puntos dolorosos:
6) Abdomen
Forma y volumen:
Coloración y estado de la superficie:
Puntos dolorosos y tumoraciones:
Peristalsis:
7) Dorso
Forma, curvatura y simetría:
Deformidad:
Movilidad:
Puntos dolorosos:
8) Pelvis
Movilidad:
Puntos dolorosos:
Hernias:
Genitales:
Tracto vaginal y tracto rectal:
9) Extremidades
Forma, integridad:
Piel:
Cicatrices y tatuajes:
Huesos y articulaciones:
Músculos :
5.Exámenes de Laboratorio (resultados previos y actuales)

6. Diagnóstico

7.Tratamiento

8 Pronóstico