PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA [2 Ook = FMKKk001.00
FPS | PT JONI PRADANA SEJAHTERA| =
Fro raret 07-7025
‘Serkan tandaX pad holm kesesuaan, la dak pets nyatakan dalam Kolo a (WA)
PENAKAITPELAKSANA > —[_ : al Tones Pera
Loxasi pemenicsa TENE PROTECT 7 Wor EOP 76 Hinkel
DIPERIKSA OLEH Branrone RACH npn:
fo] URAIAN PEMERIKSAAN / INSPEKS!
Kesesuaian
YA_[TIDAK
Keterangan /Penjelasan
1 [Pengelolaan Manajemen KS
a |Febilakan K3L(telah disebarWuaskan, ditempel dtempat drategis,
setiap persont telah paham)
[Ketertibatan pimpinan (leadership) dalam setiap pertemuan K3
[Rencana K3 telah dibuatsesuai_prosedur, dan pemahamannya
sosiaisaiK3 (kebijakan, Pengenalan K3,Sasaran & Program K3,
teks Operasional K3)
x |x| xd
«|Pemahaman hokum & peraturan 7 perundangan KS telah dipahami
etch yang terkait
2 [Operasionit KI
‘2 [orwanisast dan Tanggung Jawad
|
Petatihan -pelatthan i ( menyangkut kompetens! dan kepedulian K3)
Penempatan Person KS
Safety mesting telah diakukan (record ada)
Safety morning talk telah diadakan (record ada)
Safety patrol K3 (record ada)
[Tool Box Naeting telah diadakan record ada)
Inspeksi & audit K3 telah dilaksanakan, dan telah Gndak lanjut
[perbaikannya(record ada)
PromosiK3 telah dilaksanakan(spanduk, kamparye, poster poster,
jaward/penghargen)
Penanganan NC KS:
Pemahaman pelaksanaan Evakuasl-tanggap darurat
sell x | se fel]
Pelatihan P3K (rst AG)
3[- EI
x
Penanganan Material berbahaya / Beracun
3 [Dokumentasi K3
[Penyebar- lauasan Dokumen bagi yang terkait
’b|Pemahaman dokumentast dan record data
x x|
Prosedur dan Petunjuk kerja telah dilatinkan’
Ix
7 [Tindakan Perbail
FTindakan Perbaikan dan Pencegahan telah dijalankan
bb Pengukuran Kinerja KS
[Tinjavan HasilinvestigasiKecelakaan dan Analisa
3 [Pelaksanaan Audit
6 [Manajemen review
Halaman 1 dari2
Dipindal dengan Camscanner 7 [kebetsihan dan Kerapihan lngkungan =
[a]Kondist Lokasi Kerja pekerjabece, Kuruh, sampah Derserakan, lala |
tints mask sult)
C[Pembuangan material Kantor, proyek (atu, dlediakan) x
@Penempatan material proyek (tata letak / ly oUt) x
[Rona tingkungan Kerja kantor (besth, pada, bis, Feraphhon, |
panas)
Konda Linghungan gudang (Dersh,rapi/berantakan, ponempatan |,
material)
@ [Resehatan Kerja
1a] Makanen dan Ninuman Koryawan 7 Peker (urbe splay, a) | _¥
| Jaminan Kesehatan pekerja ¥
< |Kondisi Bebas narkoba dan Miras ¥ Becsih-
9 [Fanda_Rambur?, Peringatan bahaya I pita garis pois Police Line)
a] Tanda peringatan/ Pembertahuan / Tanda Lain yang dipetukan |
‘Funes tanda bahava x
70 Penyedian dan Penssunaan APD
[a]APD lengkap sesuaiKebutuhan (Helm, sarang tangan, Kacamata, ¥
]sepatu,sabuke hes. ll
€[Penggunaan_sesuelketentuan Ls
| Pakaion Kerja sesuat hetentuan %
[Fasiitas komunikasi_(khususnya daerah berbvahaya) s
“Ti [Yar Kerja sesuaiKetentuan (normal, tembur/shify), record jam kerja
[Paraf Pemeriisa = I
ICATATAN
JOLEH PETUGAS K3
(ceSIMPULAN HASILINSPEKS)
feclu perbanye Pardbu- Pambe pe tonpet berkabayin
dtambeh —peneronga” Lempa
Proyek, TMF. 2082
DILAKSANAKAN OLEH BE/AN RACHA
“oe 13.00
fa
‘
Halaman 2 dari2
Dipindal dengen Camscanner PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA
PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA
Wok PUIG]
Rev_:00
INSPEKSI HARIAN K3 “ol Terbit 07-10-20
HAR NAN
xo | TANGGAL URATAN PEKERIAAN LOKASI BAHAYA PENGAMA! REKOMENDASI
Korang_[ Cukup
1 [ Pavol [ OFFLIBUR TAHUN BARU.
2_[2-lan21 | Pekan penorunan material quary IPS 230_| Quangy PS. “Teja, Tein Longo 7 aaa Dai pa
3 [S:Jand1 | Pekin penurunan material quay JPS 230_| Quarry PS. erat, icin Longsor. “VG APD eon preva
I [tancdl | Pekersanpenuruan motrin quar JPS 230 | Quay JPS Tera ein Longsor | ena APD egy png
5 [sslan-a1 | Pekan penuraan material quarry JPS 250 | Quary TPS Tera ein Longsor I | Gama APD ep ga
6—[6ian-71 | Pengamtilan Vidio ups timbusn dan quany | Quay JPS “Terjath iin Longsor. | Oo APD ean gr
7 aen-31 | Penganbian Vidio update tan dan quay | Quary. maindam —| Trt, iin Longsor | Osan APD ean gr
'3_[Jan-21 | Pengambilan Vidio update timbuan dan quarry Quarry. maindam — | Tera jolan icin, rerabrak | eat APD eg
3 [9-Jana | Pengambilan Vido update imbuan dan quarry | Quam maindam | Tejath.jalan icin terabrk “| Geman AFD gt en
10_[i0-ian-21 | Pengamtilan Vio update timbuan dan quary | Qui maindam | Teath,jolan len tertabrak TGs APD een en ea
Ti Titan Pengambian Vidi update tinbuon dan quay” Quay maindam | Teqatu jlan icin tertabrak, Galan APD ean a er
127|T2-an-21 | Pengamilan Vidio update inbuan dan guamy[ Quary, maindum —| Tera jatn icin teabrak | Gian APD engin bat
13_[13-4an-21 | Pengambilan Vidio update timbuan dan quam [ Quan, maindam | Terjath olan icin teabrak Teams APD eek cB a
14 [Tean-21 | PengantilanVido update inbuan dan quarry | Que. maindam | Teta, jalan cn terabra YT Osan APD ean ER eb
15_[ 15-Jan-21 | Fengambilan Vidio update imbuan dan quarry | Quay. naindam | st 0 aa, Bea
1é_[ Ye-an-21 | Pekraan pemururan material quarry JPS 250 —| Quarry TPS | Osta APD esa pg
17_|17-an-21| Pekeasn peruranan material query JPS 230 _[ Quarry JPS enatuh cn,Longsr. [Gast aD ee eran
18_| 18-Jan-21 | Fekeaan penurunan materia quary JPS 230 | Quarry PS “Feat Congsor. Gaara PD gt pean
19 [154an-21 | Pekan penurunan material quarty1PS 230 | Quarry IPS “Tera i Longsr. [Gat AD ne nea
20_[ 20-Jan-21 | Peerjaan perarutan materi quary 1PS 50 | Quam TPS “Feat Hein Longs Gani PD ean esc
BI 2Fsan-21 | Peenaan enaraan matrilqursyJPS 290_[ Que PS “Tepati Hein Longs at APD eatin ng
22 [22-Jan-21 | Pekan penrusan material quarry JPS 290 | Quarry JPS “Fey iin. Langso. | Gast APD eg eT
25_| an-21 | Pekenpan penurnan material quarry PS 250 | Quarry TPS “Tatlin Longsoe estan APD sap ei
3¢_| Pen-21 | Peesjan penarunan material quarry 1PS250_| Quarry JPS “TerathHein Longson. | Gia De aR
25_[ 20-21 [Pengambian Vidi ype ibaa don quay Quan main —| Tepath lan iin eb Gana aD
26_[ alana | Penganan Vidi wpe nbuan dan gusty | Quran —| Tear lan itera [Gist aetna re
27_[ 27-Jan-21 Pengambilan Vidio update imbuan dan quay [ Quan maindam —| Tero, jalan tebrak “1 tis AD ean ea
25 [28-Jan-21 | Pengambilan Vio update imban dan quay [ Quan maindam —| Tena jal licnterabrak Gar APD eg CT
29_[25nan-21 | Pengambilan Vidio update tinbuan dan quay | Quay. maida 5 Sam rose anos
30_[30-an-21 | Pengambian Vidi update timbusn dan uary | Quay mind [omnis beat Ear Sea
S1_[3tsan-11 —[ Penganbian Vigo upd tinbuan dan qury | Quary_maindn y
Gna APD, al
yf
Le
Petugas Mabyodail dari 1
Dipindal dengan Camscanner [ ZPS | EE JOWN PRADANA SEJAHTERA PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA ae
SETH CATATAN KINERJA K3 BULANAN Tal Toro
CCatatan Kumulati Bulan |__Catatan Bulan Int CCatatan Kumulatif
Yang Lalu (WANUARI)
[Jumiah Total Jam Kena Gan) P20 240
o
IP loo
[Joma Kasus °
‘A. Insiden near mis
B. Insiden &
Bt Luka Ringan
2 Perawatan dokter
18.3 Kehilangan Hari Kerja
(Cacat permanen tidak bisa bekerja kembal-
Meninggal
INCIDENCE RATE (R)
B4
[Damian Total Han Yang Hilang (Hari)
3
4
5 [Jumlah Total Orang meninggalicacat permanen (orang)
6
9
(¢gUbinithr
(Hari)
|s}afofo] S/ 92 ]oJo}o
©
0
oO
°
°
O
©
©
o
0
0
QIS]9]9]9]0 Jolalol
Insigen teraknir
Hari Tanpa insiden sejak insiden terakhir
FORMULA
= INCIDENCE RATE = Total B2 + B9 + B4 x 200,000 jam
‘Total Jam Kerja Selama Setahun Berjalan
Dibuat Oleh Diperiksa & Disetujui Oleh
Sokgataris P2K3 Ketua P2K3
le
Halaman ant
Dipindal engen Camscanner 2S | PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA
PT. JOWIN PRADANA SEJAHTERA
[NoDok._ FIA KKK 003.00,
DAFTAR PERIKSA PE!
[Rev__:00
[ro Tet: 01-1020
RALATAN
Bun: JARAAR/
tora Teme PrOJEC
77 workshop gps:
Feneeat repel
OP TRIAL] = ZOE
De spata oleh
[Banarovo Pee
|Inspeksi terakhir tel. 3) — VNR] ~20U ‘T.Tangan Inspector: Taf
ara Operator: 5901S beak 4. TH
tas. sm so —_ S10 / Su Peneshua:
enisronintn: tenes Conger PASPSOS LORD Yr J
esi [Tee ~] athens NG Tiree: ]
oer etn Noe a ] mene
=
exten pat re Tego
ERR PERSIA Tena
tai [Tae Peneasn Tarun
waa
Bok _tepi feels drewci
1 cel poaran ain %
> cond ponrotanbd begin di Yv
3 lat ea At ign (7A) x — perk dears
x 7
lp mesin:
1 Konic mesa socara visual v, 7
2 nebocoran of mes vo t wae
3 kebocoran at pendn wasn Y fidak m7 Rectan
4 on Y dak Ade Kebetoran
65 KonditV Belt mesin-aircondtioner v, Keak 7adi_ kebeoran.
6 tera Stem Rlstitan abel v —
lp rest mastLrourpur messy ;
io dem _kondisi_ prin
4 Tenaga ao power ges
2 WetgeFapereeuput Y =a
3 fir Prezue ouput a
Halaman 1 dari 2
Dipindal dengen Camscanner [CATATAN BAGI PEMAKAI / OPERATOR / MEKANIK:
Bul ok
velistri vor
Keadaan
0K
[Tanggal, 2\—
biperinsa oten, Bp mma'towo PACHOAY,
en Te
Inamae Trinspector _BOVAN &
peneavian i
SEMUA KE-TIDAKSESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN SAFETY, WALIB SEGERA DIPERBAIM!/ DIPASANGKAN ;PELANGGARAN
“TERHADAP KETENTUAN SAFETY, DIKENAKAN PENALT SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
FORMAT PEMERIKSAAN (ALL) YANG TELAH Dis IN, BERLAKU SEEAGA! DOKUMEN RESMI/ LAMPIRAN PADA KONTRAK /
PERAANUAN PAKAI ALAT (untuk lat yang dsewa/rental)
Halaman 2 dari 2
Dipindal dengan Camscanner PT. JOWIN PRAD: NA SEJAHTERA |No Dok. ‘FM.KKK.003.00
Py. JOHN PRADANA SEIAHTERA GETS ——
a a DAFTAR PERIKSA PERALATAN — rartemaor-1020
aun: SAMUEL
tones: Temep progeeT C worksheP des)
Fargeat pais = Gannpi = 2077 ‘Draper teh TARTTORO Li
Jinspeksi teraktir tal. S1— _ JAAlunes— 200! ‘T-Tangan Inspector:
ame peter: foi eas. Ta:
tet. a,
prams _aeE TD ——
er its: Noma Sa
ls
esin
41 ondisi mein secara val
2 Webocoran ol mes
3 kebocora ar pending
Konda Vbate asin ale
5 Keondi VB mesi-a
6 era Stem heist / abel
TEST HASIL [OUTPUT RESULTS}
4 tenia Take per
2 Voltage anere outt
a =
ae el et
SS TR i
ea a
J Kor St. Oke.
2 tena nnn eB v
3 tn fons apn] «
*
KKK SRSA
3 fir J Oi Fresute cutout
Halaman 1 dari 2
Dipindal dengen Camscanner CATATAN BAG PEMAKATT OPERATOR/ MEKANIK: at pear
~0Ke / Perke atari pa Palm. —
| dan fogton keel i if ti agar
antler Mowat dali Fenders — ebro depo |
guna : —
Diperiksa oleh, Berar RACHMAN
Iranggal, t= JARUPPL ~ Zor}
Nama & TT Inspector paoee
lpeRHATIAN It
semua KE-TIDAKSESUALAN TERHADAP PERSYARATAN SAFETY, WALIBSEGERA DIPERBAIKI/DIPASANGKAN ; PELANGGARAN
-Fenwiaba KETENTUAN SAFETY, DIKENAKAN PENALTI ESUAT PERATURAN YANG BERLARU.
2 FORMAT PEMERIKSAAN (ASL!) YANG TELAH DIS! INI, BERLAKH! SEBAGAI DOKUMEN RESMI / LAMPIRAN PADA KONTRAK /
PERIANUIAN PAKAI ALAT (untuk lat yang dlsewa/rental)
Halaman 2 dari 2
Dipindal dengan Camscanner | DS | PT.JOWN PRADANA SEJAHTERA} —PT- JOWIN PRADANA SEJAHTERA [ro ba__Farnxcos oo
[C2 V | EN] © DAFTAR PERIKSA KEADAAN DARURAT
[rs Teer OO
Buen: TAUARS
engen (A)
‘evan anda (Vika sesualOK atau (—) Ja tok seal No pada Kolm Kesesu
Bila idk pela ada nyatakan dalam Kole nt
[PEMERIKSA BRIOTOND PACH ATER Periode Periksa Tanggal :
JLOKAS! PEMERIKSA ' GHabAL 7 Workstop-
1 BW sab P20Ay
No URAIAN PEMERIKSAAN / INSPEKSI
[Status On(V NEI)
IMinggu Ke = Keterangan
112] 3]4[ 516
1 [Pertengkapan K3
41 dumlah Ketersediaan APAR (AlatPemadam Api Ringan)
4 dumiah di Ruangan Ltt.
2. Juma di Ruangan Me
23 Jumilah i Rusngan /
2 si Kotak Oat
1 bat ka ( mercurachromyodlum, betaine )
aly pendingin tka bakar)
lester luka ringan(band-aidhandy plasvtensopast)
Kain Pembalut Luka (ul Kel, sedang, botar)
Kopas ster
Gunting Kec,
Peni,
‘Obat Kompress rvanol
Vaseline
40 Balsem /obat gosok,
11. Alkohol 70%
12 Obat Tetes mata
13 Papen Bidai
14 Orakoar
15 anya
3 PetunjukEvakuasi / Rambu evabuast
11 Jumiah i Ruangan Lt Lt. 2 13,
2. Area Evakussi (assembly point)
4 Fasiitas Saran & Prasarana(rawan bakaya)
41 Keadaan tangga darurat(Keamanan & kesiapannya)
2. AlatKomunikasi
3. Jalurevakuasi
2 [operasionit 3
41 Organisas (tim) & kesiapan Juml:Tenaga evaluast
2. Person P3K
3 Simulasiteah dlakoken
4. Sosialisasi pengetahuan ke pekerj dlakakan :
[durtahs
Vv
Yee
S|
NS
NX
RISC
NS
SIS
}9|
IN
Nl
NS
N
NS,
WN
lols!
ZIZIwIv
Dipindal dengan Camscanner
Berlnbi
" 4
Holoman 1 dari2 Iketerangan : Tanda OK (¥) bear baik/ ada atau telah dloksanakan/sesusiKetentuan, Jka dtemukan penyimpangan /
ketiseksesunian diber tanda No(—) dan ébuatkan NC K3. agar dapat étindak lanjl penanganan peraikannya,
IKOMENTAR /TINDAK LANJUT (OLEH PETUGAS K3) :
royek, TEMEF. AQ IAM 2021
DITERINA OLEH PETUGAS K3 DILAKSANAKAN OLEH BRIM. ~
TANGGAL /14M TANGGAL / JW 13-00
NAMA DAN TANDA TANGAN PENERICSA eevennse Bora: b
Halaman 2 dari2
Dipindal dengan Camscanner [72S | PJON PRaDana sEunTeR4| ET JON PRRORNA SEAT
DAFTAR PERIKSA KEADAAN DARURAT FS “Thgas
Bulan: JARI
Berikan tance (Jha sesua¥OK atau(—) Jka dak sesual No pada Kolom Ketesvlon Bla dak parlu ada nytakan dalam Kolom In
engan (wa)
PENERIKSA Fi W) te
Loxast pemeRiKsa : (Bao Hebe Joa seP
Periode Perea Tanggal:
BI_513 2502)
No, URAIAN PEMERIKSAAN / INSPEKSI
[Seater 0
KT Ot)
Minggu
Ke:
1
2
3] 4] 5 6
Keterangan
1 [Periengiapan KS
1. Jumlah Ketersediaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1 Jumlah 6! Ruangan /Lt 4
2 Jumiah oi Ruangan /Lt2,
3 Jumlah oi Ruangan /Lt3,
2 Isl Kotak Obat
1 Obat uka ( mercurochromiyosium, betaine )
Jelly (pencingin uka bakar)
Pester Iuka ringan (band-ald/handy plastRensoplast)
Kain Pembalut Luka (uk kell, sedang, beser)
Kapas ster
GGunting kei,
Pent,
(bat Kompress sivanal
Vaseline
40 Balsem/obat gosok,
11 Alkohot 70%
12 Obst Tetes mata
13 Papan Bidai
14 Drakbar
15 anya,
3 Petunjuk Evakuasi / Rambu evahuasi
1. Jumlah ai Ruangan /Lt, Lt. 2, Lt,
2 Area Evakvasi (assembly pon!)
4 Fassitas Sarana & Prasarana (rawan bahaya)
1 Keadaan tangga darurat( keamanan & keslapannya)
2 Alat Komunikasi
3. Jalur evakuast
2 loperasionit x3
1 Organist (tim) & kestapan Juml-Tenaga evakuas!
2. Personil P3K
3. Simulasi telah dilakukan
4 Sosialisasi pengetahuan ke pekerjadilakukan :
[aura
Vv
VII 7
Sf
SIS
RRS
iJ
<
ISN
You might also like
- IK - KKK.034.00 Misfire HandlingDocument1 pageIK - KKK.034.00 Misfire HandlingJowinpradanasejahtera HONo ratings yet
- IK - KKK.018.00 Ergonomi Pengoperasian KomputerDocument1 pageIK - KKK.018.00 Ergonomi Pengoperasian KomputerJowinpradanasejahtera HONo ratings yet
- IK - KKK.015.00 PengelasanDocument1 pageIK - KKK.015.00 PengelasanJowinpradanasejahtera HONo ratings yet
- FM - KKK.008.00 Pertemuan Tool Box, SABTU 2 JANUARI 2021Document3 pagesFM - KKK.008.00 Pertemuan Tool Box, SABTU 2 JANUARI 2021Jowinpradanasejahtera HONo ratings yet
- Potongan ModelDocument2 pagesPotongan ModelJowinpradanasejahtera HONo ratings yet
- Timeline Pramuka666Document2 pagesTimeline Pramuka666Jowinpradanasejahtera HONo ratings yet
