AUTODICHIARAZIONE Tipo 2

SOGGETTI ESTERNI IN RAPPORTO OCCASIONALE CON L’ATENEO

(Partecipanti a Convegni, Riunioni, Meeting, Workshop, Erogatori di servizio occasionali di assistenza tecnica,
riparazione, manutenzione)

DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 e DPCM del 26/04/20 art 1. comma b. e s.m.i.

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………..………………………………………………………………..

Cognome Nome
con la qualifica di:
 Altro (specificare)
 Visitatore
………………………………………………………………………………………
 Partecipante a evento
………………………………
 Tecnico

Motivo per l’ingresso in Ateneo

Evento Accademico Didattico/Ricerca/Organizzativo (indicare) …………………………………………………………………………………………
Erogazione di Servizi Tecnici (Installazione Apparecchiature/Riparazione/Manutenzione - indicare) …………………………………
Altro (specificare) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nominativo di Riferimento dello strutturato di Ateneo che gestisce l’evento/richiede l’intervento/Ospita il soggetto

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cognome Nome qualifica
Dati per la Tracciabilità (Allegato n.22, DPCM 7 settembre 2020)

Telefono cellulare: ………………………………………………… e-mail: ……………………………………………………………………………

consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni
mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R.
28.12.2000, n. 445);

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 Di svolgere in data odierna la propria attività nei seguenti locali:

Ufficio (indicare) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Laboratorio (indicare)……………………………………..……………………………………………………………………………………………………….
Biblioteca (indicare l’edificio) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Sala Studio (indicare il numero della stanza) …………………………………………………………………………………………………………….
Altro (indicare) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Teramo, li …………………………………………………………………. ………………………………………………………………

(Data e ora) Firma del Dichiarante

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver preso visione dell’informativa, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE

n. 2016/679 (esposta c/o i punti di ingresso) e di autorizzare il trattamento di tutti i dati personali raccolti, inclusi quelli
relativi alle categorie particolari, ai fini della presente procedura.

(Luogo) (Data) (Firma)