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  • Fisiopatología y Dietoterapia Infantojuvenil - Roggiero, Navarro, Peredo

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    Fisiopatología y Dietoterapia Infantojuvenil - Roggiero, Navarro, Peredo

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    Eduardo A. Roggiero « Florencia Navarro - Maria ST a FISIOPATOLOGIA Y DIETOTERAPIA me impulsado por 3 CamScanner INDICE Prologo Seererre rere et 9 Capitulo 1 / Metabolismo del agua y los solutos / 17 Metabolismo del agua Funciones...c. Movimientos del agua ia Distribucién del agua en el organismo. 18 Hidrolabilidad i Regulacion del metabolismo hidricé 0 Metabolismo de los soluto: a Tipos de soluto: Tonograma .. Equilibrio hidroelectrol Sodio Osmolaridad Regulacién renal del metabolismo de sodi Potasio .. Capitulo 2 / Deshidratacién y rehidratacién / 27 Deshidratacion Epidemiologia .. Fisiopatologia Bey Capitulo 3 / Diarreas / 35 | Capitulo 4 / Diarreas agudas / 39 | Generatidades Epidemiologia ... Fisiopatologia Clinica. Consecu Tratamiento. : Terapia nutricional.... func! " impulsado por 3 CamScanner Capitulo 5 / Diarrea crénica / 49 Definicion Alteraciones de la estructura intestinal Alteraciones de la funcién intestinal Sindromes de mala digest Estudio de las diarreas Objetivos generales del tratamiento de las jarreas crénicas Capitulo 6 / Enfermedades que cursan con diarrea crénica / 57 Diarrea persistente. Diarrea funcional Hipersensil Alergia a la leche de vaca en lactante: Deficiencia de disacaridasas....... Diarreas inflamatorias .. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y colitis indeterminada.. Capitulo 7 / Enfermedad celiaca / 73 Generalidades. ) Epidemiologia Patogenia Fisiopatologia Cuadro clinico ‘Tratamiento nutricional Control y seguimiento.. i Ll \ Beaeeeeuany - sustitutos de la panificacién... Lactancia materna, alimentacién complementaria y gluten. Respuesta al tratamiento Legislacién... \ \ i Generalidades.. impulsado por 3 CamScanner Q Tratamiento. ‘Tratamiento nut Prondstico.. 103 Definicion .. Clasificacl 103 Desnutricién calérico-proteica “07 116 AB 121 Kwashiorkor Fisiopatologia del edema. ‘Tratamiento del nifto con desnutricién crénica .... Capitulo 10 / Obesidad infantojuvenil / 135 idades. Lactancia y obesidad .. Fisiopatoloy Diagnostic Examen clinico Prescripcion dietética Otras medidas .. Prevenci6n Pronéstico.. Capitulo 11 / Diabetes infanto—juvenil / 153 Generalidades..n. Regulacién de la glucemia. Control de la secrecién de insulina. Diabetes mellitus infantojuveni Diabetes mellitus tipo Diabetes mellitus tipo 2. Otros tipos de diabetes Manifestaciones clinicas Diagndstico de laboratori Educacién diabetoldgic: impulsado por 3 CamScanner Q ndrome metabélico / 181 Capitulo 12/ Generalidades 1K Fisiopatologia . : a Ih Principales componentes del SM... = sr Otros comp Is Diagnostico. Ms Tratamient 45 Tratamiento dietoterapice 1% Capitulo 13/E fermedad renal / 191 Oliguria, anuria y poliuria - Insuficiencia renal aguda .. infermedad renal cronica : aaeente fermedad renal 201 Tratamiento nutricional de Ia ent Capitulo 14 / Insuficiencia hepatica aguda / 211 Definicion.. Etiologia. Aspecto nutricional.. Valoracién del estado nutricional. Tratamiento nutricional de la THA, Capitulo 15 / Encefalopatia crénica no evolutiva / 223 Definicion Caracteristicas Prevalencia . Causas... Diagnostico....... Evaluacion de la gravedad... Tratamiento Problemas clinicos asociados a Ja nutricién, Evaluacion nutricional,, Tratamiento nutricional., Capitulo 16 / Nutricién enteral en pediatria / 235 Definicién Indicaciones.... 4 impulsado por 3 CamScanner Contraindicaciones. Monitoreo nutri ‘Complicaciones .. Capitulo 17 / Formulas de nutricién para situaciones especiales / 245 Sucedineos de la leche mater Formulas nutricionales de uso médico..... Férmulas para situaciones especiales Modulos nutricionales (Cuidado de las formula: 15 impulsado por 3 CamScanner Capitulo 1 METABOLISMO DEL AGUA Y LOS SOLUTOS Metabolismo del agua El agua es el solvente que mejor se adapta a las necesidades de todos los seres vivos y por sus miiltiples funciones, es un ele- mento indispensable para la vida. Funciones El agua representa entre el 55 y el 80% del peso corporal dependiendo de la edad y contextura fisica del individuo. Su prin- cipal via de ingreso es la ingesta y las vias de eliminacién son las excretas, el sudor y la respiracién, La actividad metabélica ~por ejemplo la oxidacién de las grasas o hidratos de carbono- genera agua pero en cantidades insuficientes para compensar las pérdidas urinarias, fecales y respirato- rias. En el cuerpo humano el agua cumple funciones muy importantes, entre ellas: + Actuar como solvente sin alterar las ropiedades fisicoquimicas de los solu- tos. Al disolverse en el agua, los solutos forman soluciones acuosas. Estas so- luciones circulan por los Iiquidos cor- Porales y atraviesan distintas membra- 7 nas vascular, citoplasmética, nuclear, mitocondrial, etc. para que, una vez dentro de las células, los solutos se se- paren del agua y puedan participar de las reacciones metabélicas. La unién del agua con los solutos es reversible, 0 sea que se pueden unir y disociar facil- mente de ella sin perder las propieda- des fisicoquimicas. Diluir alos nutrientes para su posterior digestién y absorcién intestinal. Intervenir en la termorregulacién cor- poral, Esta funcién es posible gracias a su propiedad refrigerante -capacidad para acumular grandes cantidades de energia térmica con poca variacién de su propia temperatura-. Participar en todos los procesos meta- bélicos. Para que una reaccién quimica pueda ser llevada a cabo, es necesario que existan: 1) un espacio fisico -la célula~; 2) un soluto el sustrato- 3) tun catalizador ~enzima-; 4) energia - ATP- y 5) agua. El volumen de agua y cantidad de energia que consumen las reacciones metabélicas son equivalen- tes, esto significa que se consume apro- ximadamente un mililitro de agua por cada kilocaloria, lo que representa -en impulsado por 3 CamScanner un adulto-2000 ml/dia de agua paraun + gasto energético de 2000 kcal/dia El agua que se recambia provie, ne intersticio 0 de una célula vecing + La entrada y salida de agua en compartimento es lenta -agua de jt lenta Movimientos del agua recambio-. + Enel agua del compartimento intra, lular hay disueltas proteinas, engin. ATP, glucosa, potasio y magnesig El agua atraviesa las membranas por difu- sion simple y para que esta sea posible es necesaria la existencia de un gradiente os- molar entre los dos lados. Las caracteris- imas, Caracteristicas del ticas més relevantes de este proceso son: + Noconsumir energia. + Precisar un gradiente osmolar entre ambos lados de la membrana. + Desplazamiento del agua desde el com- partimento de menor osmolaridad ha- cia el de mayor. + Cese del movimiento cuando se llega a un punto de equilibrio osmético. + Ser un proceso bidireccional. Esto sig- nifica que el movimiento de agua se invierte cuando cambia el gradiente compartimento extracelular (CEC) + El agua del compartimento extrac lular esta comunicada con el extergy ~secreciones intestinales, orina, sudo, vapor de agua respiratorio, etc- + La entrada y salida de agua en ese compartimento es répida -agua de ri. pido recambio. + En el sub-compartimento intravascular (CIV) el agua est en permanente movi- miento por efecto de la bomba cardiac, osmolar. en consecuencia, no es un espacio pro- aoe Picio para las reacciones metabélias. Distribucién La principal funcién del agua en este del agua en el ‘sub-compartimento es transportar sus- organismo tancias de un lado a otro del organism, Por ejemplo proteinas plasmaticas, sodio, En el organismo, el agua se distribuye en loro, glucosa, rmonas.drogas, compartimentos. Los mas importantes son os ‘ d ee yelextracelular, este ltimo El sub-compartimento intersticial (C)) conformado a su vez por los sub~compar- tiene gran capacidad para aumentar odis- timentos intravascular e intersticial. minuir su volumen. Su principal funcioo Caracteristicas del ¢s amortiguar la entrada de agua desied compartimento intracelalar CIV al CIC evitando un ingreso violen® (cic) al interior de las células que podria inter . : ferir con las reacciones metabdlicas. + Es un compartimento estable y rela- tivamente cerrado, delimitado por membrana ctoplasmétic, Hidrolabilidad + Es el espacio en donde se realizan las idrolabil i 7 ; Lahi jidad de u reacciones metablicas, Anes ee sane agua, 0c 8 impulsado por 9 CamScanner — ndo deshidratacién y sobre-hidra- a respectivamente. La hidrolabilidad ‘ul CEC ¢ inversamente proporcional a Ia edad de individuo. Las causas que ex- plican la mayor hidrolabilidad de un nifio respecto un adulto son tres: 1. Razén anatémica Como se mencioné, el CEC es un compar- timento abierto hacia el exterior -la orina, ‘materia fecal, vapor de agua espirado, etc. son liquidos extracelulares-, Al tener un CEC proporcionalmente mas grande que eldelos adultos, los lactantes tienen mayor exposicién con el exterior y en consecuen- cia también es mayor, la facilidad para ga- nar o perder agua (Tabla 1.1). 2. Volumen de recambio El recambio diario de agua de los nifios -sobre todo de los mds pequerios~ es pro- Porcionalmente mayor al de los adultos. De hecho, un lactante de 7 meses recam bia diariamente el 32% del agua de su CEC cuando un adulto normopeso re- cambia sélo el 19% (Tabla 1.2). 3. Razén fisiolégica Para realizar las reacciones metabélicas que ocurren en su interior, las células Precisan agua. Como los nifios peque- fios tienen ~a causa del crecimiento- un metabolismo més activo que los adul- tos, proporcionalmente requieren mas agua. Si se comparan los gastos metabé- licos en las diferentes edades, se puede observar que para un gasto energético que es mas del doble que el de los adul- tos, los nifios no tienen mas del doble de agua (Tabla 1.3). 6a 12 meses 3 1a2ahos 65 _30 . _ 35 - 23 afios eae a 3a5aios 62 21 ner iwi A 5310 aos STI a a 10a 16 afios 59 J . a? 40 “ ‘Adulto normopeso ereeeeei ns areas | cease | terest 46, 1 ACT: Agua corporal total ~ CEC: Compartimento extracelular ~ LIC: Liquido intracelular Peso Cec Volumen de agua del CEC Inkres0s y egresos diarios de agua Recambio diario de agua SP eee ee EL a 1a del adulto y del lactante ee TET 70 kg 7he y 15% WOT as 1 10500ml = 2450.mi Yo 2000ml 1 BOOT 19% 2% 19 impulsado por 3 CamScanner etek Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 afos 2-3 afios 3-5 afos [5-10 afios 10 - 16 aos ‘Adulto normopeso Regulacién del metabolismo hidrico El metabolismo del agua se regula de una manera muy delicada a través de 1) osmoreceptores; 2) baroreceptores; 3) se- crecién de aldosterona y 4) mecanismos renales. Osmoreceptores Cuando la osmolaridad plasmética supe- ra los 315 mOsm/|, se estimulan los os- moreceptores hipotalamicos provocando dos efectos: 1) liberacién de hormona antidiurética y 2) envio de una sefial ner- viosa a la corteza cerebral para generar la sensacién de sed. Las consecuencias de estos fenémenos son: + Disminucién de la produccién de ori- na por reabsorcién de agua en los ti- bulos colectores. + Ingesta de agua libre, + Aumento del volumen de agua en el cw. + Dilucién de los solutos que provoca- ban el aumento dela osmolaridad plas- matica + Normalizacién de la osmolaridad y cese del estimulo, contenido de ACT y el requerimiento ener, Mines SERS 70 120 kcal/kg/dia 70 110 kcal/kg/dia 65 105 kealkg/dia 4 63 100 kcalkg/dia 62 95 kalhkp/dia 4 61 87 kcallkp/dia 58 51 kcallkp/dia 35 40 kcal/kg/dia Baroreceptores Los baroreceptores son. terminacions nerviosas localizadas en las paredes va culares del seno carotideo y cayado a, tico, sensibles a los cambios de presin arterial. Cuando la volemia disminuye, a presidn arterial tiende a descender, lo que representa un estimulo para los barore ceptores que envian sefiales a los nucleas hipotalamicos para provocar sed y lberat HAD. Otros efectos del estimulo barore- ceptor son aumentar la frecuencia y fuer za de contraccién cardiacas y provocar lt vasoconstriccién de las arterias y venas. Aldosterona La aldosterona es una hormona product da por la corteza suprarrenal que se liber a través del sistema renina - angiotens' na ~ aldosterona (SRAA) en situaciones de hipotensién arterial o hipovolemia. Eo los tibulos distales de la nefrona esta hor ‘mona provoca la reabsorcién de sodio-) Pasivamente de agua- con eliminacién 6 Potasio. Las consecuencias clinicas som + Aumento de la natremia. . + Aumento del volumen de agua del CEC + Eliminacién urinaria de potasio co" hipokaliemia. i * Conservacién de la presion arteri*® impulsado por 9 CamScanner a malizacion de la volemia y cese del normali estimulo. canismos renales glomérulos legan aproximadamen- 100 ml de agua por m? de superficie te oral por dia, de los cuales el 99% se wateorbe en distintos sectores de la ne- frona para regresar a la circulacién. Sélo «1 1% se elimina por la orina dependien- do de la presencia de la HAD. En la Tabla 1.4 se muestra como ¢s la reabsorcién de agua a nivel de las nefronas. Me Alls Metabolismo de los solutos Los solutos son sustancias libres que al disolverse forman soluciones. El término solubilidad hace referencia a la capacidad de disolucién expresada en gramos por cien, gramos por litro, moles por litro, etc. Debido a que en el organismo casi todas las soluciones son acuosas, el agua resulta ser el principal solvente. Tébulo contorneado pro: ‘Henle descendente Henle ascendente Tébulo contorneado distal Tibulo colector Eee) Tipos de solutos Se distinguen dos tipos de solutos: 1) los electroliticos (iénicos) y 2) los no electroliticos (no iénicos). La princi- pal diferencia entre ellos es que en una solucién, los primeros conducen la co- rriente eléctrica y los segundos no. Los solutos electroliticos que en su molécu- Ia tienen una o mas cargas positivas se Haman cationes y los que poseen una 0 més cargas negativas, aniones. Ejemplos de cationes son: sodio, potasio, calcio y hierro, etc, y de aniones: bicarbonato, cloro, sulfatos, fosfatos, oxalatos, etc. Los iones son monovalentes cuando tie- nen una sola carga, bivalentes si tienen dos y trivalentes si poseen tres. En con- traposi electroliticos son eléctricamente neu- tros. Ejemplos de ellos son la glucosa, globulinas, albmina, fibrindgeno, ete. (Tabla 1.5). ién a los iones, los solutos no 85%, ol impermeable 1% ee AER ee ns firsts Seer SS ae Cloro Sodio Potasio Magnesio Calcio r Hierro Hidrégeno impulsado por 9 CamScanner Tonograma El ionograma es la representacién grifica en forma de columnas- de la concentra- cidn de iones en los diferentes comparti- mentos del organismo. Por convencién se grafican a la izquierda los cationes y a la derecha los aniones, todos expresados en mEq/l (Figura 1.1). Nétese que en con- diciones normales, en cada uno de los compartimentos, la suma de las cargas Positivas es equivalente a la de las cargas negativas. Esto sucede porque en una si- tuacién de equilibrio eléctrico, unas neu- tralizan alas otras. A este fendmeng conoce como de “homeostasis elécy.® En la Tabla 1.6 se muestran las cones traciones de los diferentes electrologs plasma (ionemia). Mi Equilibrio hidroelectrolitico En un estado de homeostasis la cand de electrolitos y su distribucién en og, quidos corporales son constantes, pa, que este equilibrio se pueda sostener Sodio Potasio me 2 _ Cloruro 102 Calcio a : ~~ Bigarbonais an Magnesio Fraps ee ge. Fosfato eee Hidrégeno Insigoificante ” ‘Ballas oe : : 6 Te impulsado por 9 CamScanner ~ smpo, la entrada y salida de agua e €l tem Pm 1 CEC deben ser proporcio- ion. i ingresa mas agua ylo electro- elos que el organismo requiere, se aaa selectivamente y si se pierden cimvvamente, se debe reponer. En oetecuencia, “desequilibrio hidroelec- traltico” es un estado en donde el volu- ven de agua y/o nivel de electrolitos en aso mis compartimentos se encuen- tran aumentados 0 disminuidos respecto elestado normal. Sodio El Sodio (Na*) es el principal constitu- yente del CEC, de hecho de los 153 mEq/l de solutos totales que tiene el CEC, 142 corresponden al Na’ (Tabla 1.7). Desde el punto de vista eléctrico es un catin monovalente y su principal funcién es determinar la osmolaridad de la solu- cién en donde se encuentra, También interviene en la regulacién de la presin arterial, el mantenimiento del volumen plasmitico y el balance electrolitico. Osmolaridad Es una propiedad de las soluciones ge- nerada por la cantidad y tipo de solutos ue se encuentran disueltos en ellas. Los solutos osméticamente activos que com- Ponen el plasma determinan que su os- molaridad sea de 295 + 15 mOsm/l. Este Valor ¢s una constante orgénica que esté delicadamente tegulada por el rifién y '0s osmoreceptores hipotaldmicos, La °smolaridad del plasma se puede cono- ‘er de dos maneras: por medio de una Medicién con un osmolarimetro crios- cOpico (Figura 1.2) 0 a través de su cél- culo por formula, Si se conoce la concentracién de los so- lutos osméticamente més activos del plasma -sodio, glucosa y urea- se puede calcular su osmolaridad aplicando la si- guiente ecuacién: 2xNat + glucosa en mg / 18) + (rea en mg /6) 2x 142 + (110/18) + 25/6) 284 + 6.1 + 4.1 = 294,2 mOsm Se evidencia que de los 294,2 mOsm/l de osmolaridad total del plasma, 284 mOs- m/l son generados por el sodio (96%) y s6lo 10,2 mOsm/l (4%) por la glucosa y la urea. Este hecho tiene una enorme importancia clinica, porque pequefias variaciones de la natremia pueden pro- vocar cambios importantes en la osmo- laridad del plasma que se traducen a su vez, en movimientos de agua de un com- partimento a otro. Figura 1.2: Osmolarimetro Crioscépico 23 _ dd a impulsado por 3 CamScanner Regulacién renal del metabolismo de sodio Allos glomérulos llegan diariamente unos 15.000 mEq de sodio, siendo la reabsor- ci6n tubular variable (Tabla 1.7). Potasio El potasio es un catién monovalente, principal constituyente del LIC. La can- tidad de potasio corporal total (PCT) - medida con radioisétopos- se relaciona estrechamente con la masa celular total, sobre todo con la muscular. Por esta ra- z6n el contenido es anormalmente bajo en los pacientes que sufren desnutri- cién y pérdidas musculares, y elevado en las personas corpulentas. El potasio interviene activamente en numerosos Procesos intracelulares como sintesis de aziicares, aminodcidos y proteinas, secrecién de hormonas y regulacién del Potencial eléctrico de las membranas excitables. Esta tiltima funcién hace que sus disturbios se manifiesten con altera- ciones en la contraccién del musculo es- quelético y cardiaco evidenciables en el electromiograma y electrocardiograma respectivamente (Figura 1.3). Dado que el 98% del potasio se encuentra en el CIC SE a RTS eo ee —_ Tabulo contorneado proximal H ™ su concentracién plasmitica es baja y, expresafielmente al PCT. En cong nes normales existe un equilibrie los contenidos de potasio de los CEC que es regulado princi el estado acido base. Es asi sis metablica provoca su salida haga CEC -aumentando transitoriamente concentracién en la sangre- y la alcale sis provoca un efecto inveso, Seeley, que por cada 0,1 unidades de desing €l pH, la concentracién plasmaticy Potasio aumenta 0,6 mEq/l y lo opueys cuando asciende el pH. Otros mecaniy mos reguladores son la insulina ya fuy, cién renal. La insulina estimula la cp tacién intracelular de potasio generandy su rapido ingreso desde el CEC hacia interior de las células del higado, mis. culo esquelético, adipocitos y cerebra La excrecién se realiza basicamente po la via renal, teniendo lugar en el tabulo colector. Ahi Hega el 10% del potasio fi: trado por el glomérulo ya que el 90% res tante se reabsorbe en los segmentos mis Proximales. La eliminacién en el tabulo colector depende de la Aldosterona que lo intercambia por el sodio. Otras vias menores de eliminacién son el sudot y el intestino -las diarreicas colénicas son Particularmente perdedoras de potasi~ En los nifios, el balance de potasio pos: tivo es necesario para el crecimiento, !0 que significa que la ingesta diaria debe ipalmentep ue la acigg 65% Henle descendent i Henle ascendente _ ca 25% cae Gibulo coniornead ae Tébulo colector* ee ea (*: Reabsorcién dependiente de la Aidosterona) 24 impulsado por 3 CamScanner mayor que la cantidad excretada, El ser may er Mimniento promedio diario es de 2 requ tg por cada 100 Kcal ingeridas y los mb alimentos como carnes, frutas y algunas verduras son sus principales fuentes (Ta- bla 1.8), HH Heteses ; Saat Figura 1.3: Alteraciones de la onda T del electrocardiograma en la hiper e hipokaliemia ee EME es UALR SR LCR Cede tek ee Me eeeereameearanel aid Higos secos, Mayor a 1000 mg aa Frutas secas (ciruelas y datiles) Nueces ‘Mayor a 500 mg aH Cereales de salvado y Germen de trigo f Espinaca_ _ . Se it Brécoli Vegetales ‘Mayor a 250 mg ani | Frutas Carnes impulsado por CamScanner Q a Bibliografia Alvarez B, Gonziler. Bases fsioldgicas de los trastornos del sodto en pedi, Chil Pediatr 2014; 85(3):269-80. ria, Re, Gennari JF. Hypokalemia. N.Engl.].Med. 1998; 339 (7):451-8, Catrizosa Alaimo E, Vergara Gémer. A, Jimenet C. Liquids y + Guzman Mora litos en cirugia. Internacional. 2004. Halperin ML, Goldstein MB, Fluid, electrolyte and acid-base physiology. A poy based approach. Sth edition, Philadelphia: Toronto; Elsevier. 2016, =| Rowensztein H, Monteverde M y cols. Manejo de las alteraciones del potasio, Eng de Atencién Pedidtrica (GAP) del Hospital Juan P. Garrahan. Act. 2015, a) Rowensztein H. Manejo de las alteraciones en la homeostasis del sodio. En: Guig Atencién Pediatrica (GAP) del Hospital Juan P. Garrahan. Act. 2014, : impulsado por (9 CamScanner Q Capitulo 2 DESHIDRATACION Y REHIDRATACION Deshidratacién La deshidratacién es un cuadro clinico ca- racterizado por un balance negativo de agua e puede ser reso, oambas situaciones al mismo tiempo. Epidemiologia La deshidratacién es més frecuente en los paises en vias de desarrollo por la mayor Prevalencia de infecciones gastrointesti- nales y el menor acceso de la poblacién al agua segura. Se desprende entonces que la principal ecausaves —de lejos. la gastroen. {eritis aguda. Otras causas de deshidrata- in son procesos a Clasificacién La deshidratacién se puede clasificar de acuerdo a tres criterios: 1) la tonicidad del liquido extracelular (LEC), 2) el comparti- miento afectado y 3) la gravedad (Tabla 2.1). Seguin la tonicidad del LEC La osmolaridad y la concentracién de so- dio (Na*) en el plasma determinan el tipo de deshidratacién. + Deshidratacién hiperténica: Cursa con tuna osmolaridad plasmatica mayor a los 300 mOsm/ y una natremia supe- rior a 150 mEq/l. + Deshidratacién isoténica: Es aquella cuya osmolaridad plasmética oscila entre los 270 y 300 mOsm/I y natremia entre los 135 y 150 mEq/l. + Deshidratacién hipoténica: Es la que tiene una osmolaridad plasmatica me- nor a los 270 mOsm/l y una natremia menor a los 135 mEq/l. tr impulsado por 3 CamScanner Enla prictica cotidiana, la iso-hipoténica es Ja mis frecuente de todas las deshidratacio- nes (80%), la mayor parte de las veces cau- sada por cuadros de gastroenteritis aguda La deshidratacién hipert6nica (20%) puede ser provocada por una baja ingesta de agua seguida de un ingreso excesivo de sal 0 por tuna pérdida urinaria de agua libre en los pa- cientes que padecen diabetes inspida Seguin la gravedad La pérdida de peso provocada por el dé- ficit de agua, determina la gravedad de la deshidratacién. + Deshidratacién leve: Cuando la pérdi- da de peso en agua es menor al 5%. + Deshidratacién moderada: Cuando la pérdida de peso en agua oscila entre el Sy el 10%. + Deshidratacién grave: Cuando la pér- dida de peso en agua es mayor al 10%. En los nifios mayores de 35 kg los valores para la pérdida de peso son proporcional- ‘mente menores: deshidratacién leve hasta el 3%, moderada entre el 3 y 6% y grave mayor al 6%, Seguin el compartimiento afectado La deshidratacién puede comprometer al compartimiento extracelular, al intra- celular 0 ambos -deshidratacién mixta. Cabe destacar las deshidrataciones intra- Celulares siempre son graves, Fisiopatologia En el Capitulo 1 se explicé que en el orga- nismo, el agua se distribuye en dos grandes compartimentos: el intra y el extracelular cuyos tamafos varian segin la edad. Lag, centracin de sales difiere en cada ung, estos compartimentos a pesar queen cong ciones normales sus volimenesy osmejgy dades son relativamente constantes, Esto, 7 posible gracias aos movimients de agus solutos que existen entre un compartimen, yotro, Cuando el volumen y/o composicén de los compartimentos cambian, se actiay mecanismos reguladores -sed,barorecee res, sistema renina-angiotensina-aldosen, naa, hormona antidiurética~ con la finalidag de mantener la homeostasis hidroelectrol tica. En consecuencia, una deshidratacién supone la existencia de una alteracién ene delicado equilibrio de los compartiment hidrosalinos del organismo. Deshidrataciones del LEC Son las mas prevalentes porque afectana un compartimento labil, conectado cone exterior y con escasa capacidad para re tener agua. En estas deshidrataciones,e fenémeno primario es la pérdida de Na’ a través del intestino, rifiones, piel o vias respiratorias, que arrastra pasivamente al agua. La proporcién de agua y Na‘ de los fluidos que se pierden determina la osmo laridad del plasma, Por esta raz6n, se le sifican en isoténicas, hipoténicas o is0- hipoténicas. En cualquiera de los casos, las consecuencias son: disminucién del volumen de agua en el LEC, hipovolemi. hipotension arterial, taquicardia, pulso de baja amplitud y oliguria por caida del vo" lumen plasmitico que llega al riaén. Ls Variaciones de los iones potasio y clo” son muy variables y se relacionan co" Brado de funcién renal, Se debe recor" que por ser el potasio un catiém intracel” lar, sus niveles en la sangre no suelen impulsado por 9 CamScanner Me MEM ee NS ener ed Ir — Derdida de peso Menor al 5% Entre el 5 y 10% Mayor al 10% Signo del pliegue + + +++ agimas Escasas Muy escasas Sin lagrimas Enoftalmos Ojeras + +H Mucosa bucal Semihimeda Semiseca Seca fontanela Normal Deprimida Muy deprimida Hipertermia No A veces Frecuente Diuresis Oliguria Oligoanuria Anuria Tay PVC Normales Normales o bajas Bajas Sed No No 0 escasa Escasa Palen Normal Acelerado Acelerado y debil [Shock No No Conduce Sensorio ‘Alerta Aletargado Deprimido flear el contenido total del organismo. En diagnéstico diferencial entre ambas des- la Tabla 2.2 se esquematizan los sintomas _ hidrataciones. de la deshidratacién del LEC. Rehidratacién oral con sales Deshidrataciones del LIC La indicacién formal de la rehidratacién Son menos frecuentes que las deshidra- oral (RHO) es el tratamiento de las des- taciones del LEC y a diferencia de éstas, _hidrataciones del LEC leves y moderadas siempre son graves porque interfieren que representan -en la prictica cotidia- con os procesos metabélicos que ocurren na~ la mayoria de las deshidrataciones. dentro de las células. Las deshidratacio- Su fundamento fisiolégico est basado en nes del LIC invariablemente son hiper- ‘6nicas y en estos casos, la hiper-osmo- Signos y sintomas de la laridad plasmética es la responsable de CRSiCiotnramn one Generar un movimiento pasivo de agua SACS occ aa hacia el LEC. Dado que las neuronas son SED Particularmente susceptibles a la deshi- dratacién intracelular, son los sintomas eurolégicos los que dominan el cuadro clinico: confusién, estupor, alucinacio- (Mucosa bucal ____Reseca nes, temblores, convulsiones y coma. En k ipertermia. YY Muy levada y resis- 'a Tabla 2.3 se describen los signos y sin- Frecinch sodioes | Boras wren ‘omas de la deshidratacién del LIC. tone Alteraciones bioquimicas nh fn 'a Tabla 2.4 se muestran las principales alteraciones bioquimicas que permiten el iConvulsiones iL impulsado por 9 CamScanner sees Hematocrito {Urea - Creatinina Sodio plasmético [loro plasmatico Diuresis [Densidad urinaria Sodio urinario {Osmolaridad plasmstica el transporte acoplado de Na‘ y nutrien- tes -sobre todo de glucosa y fructosa— a través del ribete intestinal, por medio de una proteina co-transportadora. Esta proteina -especifica para cada nutriente- tiene capacidad para ligar en su otro si- tio de acople, a un ion Na* que arrastra pasivamente al agua de un lado a otro de la membrana del enterocito. Para que el sistema funcione de una manera eficiente, la relacién entre el complejo co-transpor- tador y el Na‘, debe ser igual 0 menor a 2:1. (Figura 2.1). iagndstico bioquimico dife mre Elevado Elevadas Normal o bajo Bajas Normal o bajo ety Oligoanuria leva Elevada ris Bajo levady Normal o baja ae 4 va ) A pesar que en el comerca ex merosas soluciones de uso ort utilizada es la que utilia la come recomendada porla OM, "PS Composicién de las sales de RHO La Academia Americana de Pediat comienda dos tipos de sales de RHO uy Para la hidratacién inicial con concen ciones de sodio de 75 a 90 mbgi yc Para mantenimiento de la normohidiax cién con concentraciones de 60 275 nf inal Figura 2.1: Transportador acoplado de glacosa y Nav en el enteTe ge ‘Tomado de Duggan C, Fon . taine O, Pierce NF et al. Scientific Rationale for @ Composition of Oral Rehydration Soluti oo JAMA 2004; 291(21):2628-3" 30 4 impulsado por 9 CamScanner g/l Las sales se presentan en sobres para disolver en un litro de agua potable. No deben ser mezcladas con agua mineral u otro liquido, ni ser adicionadas con azi- car o sal. En las Tablas 2.5 y 2.6 se mues- tra la concentracién de electrolitos de las sales y soluciones una vez reconstituidas. Si no se dispone de las SRHO, la OMS re- comienda preparar una solucién artesanal, disolviendo seis cucharitas al ras de aziicar comin y una cucharita de sal de mesa en un litro de agua potable previamente hervida. Técnica de administracién La solucién de RHO - OMS se admi- nistra en volimenes de a 20 ml/kg que equivalen a la capacidad gastrica, ofte- cidos cada 20 a 30 minutos -el tiempo que tarda la soluci6n en evacuar del es- témago-, hasta que hayan desaparecido los signos de deshidratacién (Tabla 2.2). Para conocer la cantidad aproximada de solucién que el nifio va a necesitar y el tiempo de rehidratacin, se procede de la siguiente manera: 1. Pesar al paciente. Basindose en los signos clinicos, va- lorar el porcentaje de deshidratacién (Tabla 2.2) 3. Calcular el deficit previo (DP) y el peso tedrico de deshidratacién (PTNH). 4, Teniendo en cuenta el volumen de los biberones que se van a administrar, calcular la cantidad de tomas y tiempo que requerird el paciente para alcanzar la normohidratacion. Ejemplo Se asiste a un lactante de 10 meses con una deshidratacién isohipoténica del 8% secundaria a una diarrea aguda. Su peso en el momento de ser atendido es de 9.300 gr. Si el peso actual es de 9.300 gr y el nifio tiene una deshidratacién del 8%, significa que el PTNH es de 10.108 gr. Este surge de aplicar una regla de tres simple: 92 % 100 % 9,300 gr = 10,108 gr Cloruro de Sodio (@)_ Eitrato de Sodio (@) Cloruro de Potasio (g) a 15. 15 (Glucosa ig) ac a — (mEq/!) [loro meg) Citrato (meq) WPotasio meq) Glucosa (mmol!) a a } 31 impulsado por 3 CamScanner Q La diferencia de 808 gr que falta para lle- gar al PTNH se conoce como “déficit pre- vio" (DP) porque hace referencia al déficit de agua “previo” a iniciar el tratamiento. En consecuencia, para normohidratar al lactante habré que administrarle como minimo, 808 ml de la solucién de RHO de la OMS. Como el volumen de los bibe- rones es de 20 ml/kg, cada toma serd de 200 ml cada 20 minutos (20 ml x 10.108 gr cada 20 minutos). O sea: Hora 0:00 — 200ml Hora 0:20 > 200 ml Hora 0:40 => 200 ml Hora 1:00 > 200 ml Total — 800ml De no presentar deposiciones diarreicas durante el tiempo que demandé la rehi- dratacién, el tratamiento deberia durar una hora. A partir de ese momento, se debe continuar administrando un bibe- r6n de solucién de osmolaridad reducida posterior a cada deposicién liquida, a fin de mantener la normohidratacién. Ventajas de la RHO Comparandola con la rehidratacién in- travenosa, la rehidratacién oral es més fisiol6gica, econémica, segura, tiene me- nos complicaciones, reduce la cantidad de hospitalizaciones y favorece la intro- duccién precoz de alimentos por via oral. 32 Contraindicacio; RHO 8 Las siguientes son co, n la RHO: miranda Si + Deshidrataciones graves + Shock + Deshidrataciones hi + Hleo paralitico o im var la via enteral IPertOnicas Poss ey Fracaso de la RHO Se considera fracaso de la Rig 4 ing in endovenoy : : 0 en siguientes situaciones; =) + Distensién abdominal oo daring rehidratacién, : + Agravamiento dela deshidratacin dy rante el tratamiento, + Mase tres vimitos seguidos isi Conducta ante los vémitos La conducta a seguir ante los vomits la solucién de RHO es la siguiente: + 1° vémito: se repite la administasie cen forma fraccionada + 2° vomit: se rept la administra la solucién de RHO por cuchartas + 3® vémito: la solucién se amin? por una gastroclisis continu + 42 vomito: se considera fre? rehidratacién. el impulsado por CamScanner Q Bibliografia + Carranza C, Gomez J, y Wilches L. Rehidratacién en el paciente pedistrico. Rev Med 2016; 24(2): 36-46. + Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Orga nization. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation. Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO New York, 18 July 2001 Disponible en: http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NEWS/ Expert _consultation.htm. Fecha de consulta: 3 de diciembre del 2019. + Declaracién conjunta de la OMS y UNICEE, Tratamiento clinico de la diarrea aguda Disponible en: htips://apps.who int/iris/bitstream/handle/10665/70201/WHO_FCH_ (CAH_04.7_spa. pdf,jsessionid=59559746DF056039B31225AC94FFB9AD?sequence Fecha de consulta: 30 de noviembre del 2019. + Duggan C, Fontaine O, Pierce NF et al. Scientific Rationale for a Change in the Compo sition of Oral Rehydration Solution, JAMA 2004; 291 (21): 2628-31 + Matern MR, Tomat M, Salvatierra A y cols. Terapia de rehidratacién oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil. Arch Ven de Puer y Ped 2014; 77 (1): 48-57. + Matern MR, Tomat M, Pérez D y cols, Terapia de rehidrataciGn oral. Arch Ven de Puer y Ped 2009; 72 (4): 146-153 + Mejia Salas H. Sales de rehidratacién oral de osmolaridad reducida y otras sales de rehi- dratacién. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (3): 201-5. + Molina Cabafero, JC. Deshidratacién. Rehidratacién oral y nuevas pautas de rehidrata cién parenteral. Pediatr Integral 2019; XXIII (2): 98-105. + Nalin DR, Hirschhorn N, Greenough W et al. Clinical concerns about reduced-osmola- rity oral rehydration solution. JAMA 2004; 291 (21) 2632-5. impulsado por 9 CamScanner Capitulo 3 DIARREAS Definicion Se define diarrea al aumento de la fre- cuencia, el volumen o el contenido liqui- do de las deposiciones respecto el habito usual de cada individuo. Seguin los infor- mes de la OMS, en los paises de bajos y medianos ingresos la enfermedad dia- rreica es motivo del 60 a 80% de todas las consultas pediatricas, provoca la muerte de unos 525.000 nifios por aiio y repre- senta la segunda causa de todos los falle- cimientos de la infancia. Movimientos de agua a través del intestino Por el intestino de un adulto se movilizan diariamente unos 9 litros de agua -en el nfo las cantidades son proporcionalmen- fe menores-. Como se expuso oportuna- mente, el movimiento de agua a través de las mucosas es pasivo y bidireccional. Que sea pasivo denota que es atraida por ¢lefecto osmético de uno 0 més solutos Y que sea bidireccional significa que si el Bradiente osmolar se invierte, el agua si- Bue a ese nuevo gradiente, En el Tabla 3.1 S€ muestra el flujo intestinal eladulto, " ae Dindmica de las vellosidades intestinales Las vellosidades intestinales poseen tres partes bien diferenciadas: la cripta, el cuerpo y el épice. Los enterocitos que las componen nacen a nivel de las criptas y en la medida que van ascendiendo por la vellosidad, maduran y cambian de fun- cién. El tiempo que demoran en legar desde la cripta hasta el 4pice oscila entre dos y tres dias ~son las células de mas ré- pido recambio del organismo-. Al llegar a la porcién apical se descaman y eliminan ere dulto) 2 litros. Ingestion oral liros Becrecién de Saliva 3 Tia ‘Secreciones gastricas 2 litros Becrecianes pancresticas 12 litres) ‘Secrecién biliar 1 iro ecreciones inte i tc ‘Enel intesting delgado. 1,5 litros Bal yavano "ips lras “7 ) Enel fleon gS lives Enel colon ivacable) sls Nir [ENE RETIN impulsado por 3 CamScanner por la materia fecal siendo reemplazadas otras células mas nuevas. UP aspecto este ciclo es que las funcio enterocitos son tes de lo otro de la vello- por importante de nes predomi diferentes en un lugar y sidad. Fs asi que en la cript ‘én de sodio ~ la absorcién (Figura a, predomina en consecuencia la Ia secreci de agua y en el dpice 3), Fisiopatologia En términos generales la diarrea se pro duce cuando el volumen de agua y elec- trolitos que llega al colon excede su ca- pacidad de reabsorcién y esto se puede deber a un aumento de la secrecion, a una disminucién de la absorcién. intestinal oa ambos fenémenos simultaneamente. Clasificacién Las diarreas se clasifican de acuerdo a di- ferentes criterios (Tabla 3.2). Segan la evolucién Diarreas agudas: Son aquellas cuya du- racién es menor a los 14 dias. Diarreas prolongadas: Duran entre 14 y 30 dias. Figura 3.1: Partes de las vellosidades intestinales Segiin la evolucién: Segtin la localizacién del proceso que la provoca: Bajas (colts, Segtin la gravedado " ves, perdida de agua que Moderac, producen: Game Infecciosas No infec io Secretoray Osméticas, Mixtas, Segiin el origen: Segiin el mecanismo fisiopatol6gico: + Diarreas crénicas: Son las g 1 tenes una duracién mayor a 30 dias Segiin la loc: las provoca Diarreas altas: También llamadas ene. ricas, son provocadas por procesos que izacion del proceso qu afectan al intestino delgado. Diarreas bajas: Las diarreas bias & originan en procesos originados en Intestino grueso. Seguin la gravedad o pérdida de agu que producen Diarreas leves: Producen una perdi de agua menor a 40 mU/kg/dia. Diarreas moderadas: Producen 1 pérdida de agua entre 40 y 6? mlky dia. Diarreas graves: Producen una perl de agua mayor a 60 ml/k/di. Segun el origen yi Diarreas infecciosas: So” ws das por agentes infeccios9: ve terias, hongos o pardsitos- 36 impulsado por 3 CamScanner Diarreas no infecciosas: Provocadas + —Diarreas osmiticas 0 fermentativas: por otras causas: alimentarias, hepati- Son provocadas por la presencia en la ‘cas, anatomicas, alérgicas, tumorales, Juz intestinal de sustancias con poder inflamatorias, inmunoldgicas, nervio: osmético. sas o desconocidas. + Mixtas: Son el resultado de una combi- nacién de ambos procesos. jegiin el mecanismo fisiopatolégico Diarreas secretoras: Son las que se pro ducen por una exagerada secrecién de sodio a la luz intestinal. Bibliografia + Direccién de Epidemiologia. Ministerio de Salud de la Nacién, Enero 2011. Plan de Abordaje Integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Célera. Guia para el equipo de Salud. N° 8. + Guarino A; Ashkenazi S; Gendrel D et al. Evidence Based Guidelines for Management of Gastroenteritis. ESPGHAN. JPGN 2014; 59 (1): 132-52. + Pavlinac PB; Brander R; Atlas HD et al. Interventions to reduce post-acute consequences. of diarrheal disease in children: a systematic review, BMC Public Health 18, 208 (2018) doi:10.1186/s12889-018-5092-7, + Sociedad Argentina de Pediatria. Consenso Nacional sobre diarrea aguda en la infancia, Actualizacién sobre criterios de diagnéstico y tratamiento, Septiembre 2003. Disponible en: https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consenso-de-diarreas-agudas-en-la-in- fancia.pdf, Fecha de consulta: 15 de diciembre de 2019. World Health Organization. (2004), Tratamiento clinico de la diarrea aguda. Declara- cién conjunta de la OMS y UNICER Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud. Dispo- nible en https://apps.who.Int/iris/handle/10665/70201. Fecha de consulta: 3 de diciem- bre del 2019, a7 impulsado por 3 CamScanner Capitulo 4 DIARREAS AGUDAS Generalidades En los paises en vias de desarrollo, las diarreas agudas contintian siendo uno de los problemas de salud publica més se- rios, constituyendo una de las principales causas de muerte en los nifios menores de cinco afios. Epidemiologia En la epidemiologfa de las diarreas agu- das intervienen factores relacionados con 1 medio ambiente, el huésped y el agente. Medio ambiente Elsindrome diarreico agudo es més preva- lente en las zonas en donde las condicio- ‘nes medioambientales son deficientes. En este sentido, los factores epidemiolégicos _ de mayor peso son: el hacinamiento, la Contaminacién de las aguas de consumo, 'a inadecuada eliminacién de excretas, las deficientes condiciones de vivienda y la in- accesibilidad a la asistencia sanitaria. Estado del huésped ee huéspedes mas susceptibles de pade- * diarreas agudas son los nifios peque- L fos, los desnutridos y los nifios que no reciben alimentacién a pecho. El uso de biberones con leche de vaca predispone a las enfermedades diarreicas porque: 1) no aporta factores inmunolégicos, 2) en la luz intestinal, desplaza a la flora comen- sal propiciando el desarrollo de gérmenes patogenos y 3) supone una conservacién y manipulacién de biberones y de tetinas pasibles de sufrir contaminacién con bac- terias Agente Las infecciones intestinales por virus y bacterias son las causas més frecuentes de diarrea aguda en la infancia, sobre todo en los lugares en donde no se dispone de con- diciones medioambientales adecuadas. Fisiopatologia Desde el punto de vista fisiopatolégico las diarreas agudas se pueden clasificar en secretoras, osméticas o mixtas. Mecanismo secretor Las diarreas secretoras son aquellasen don- de existe una secrecién anormalmente ele- vada de sodio ~en forma de cloruro y bicar- impulsado por 3 CamScanner Q bonato de sodio- hacia la luz intestinal. La presencia del ion Na* en el lumen aumenta la osmolaridad del quimo, provocando un arrastre pasivo de agua desde el LEC, di rrea y deshidratacién isohipoténica. Las consecuencias de esta secreci6n son: + Diarrea acuosa con alto contenido de sodio en la materia fecal + pH de la materia fecal alcalino por la presencia de bicarbonato- + Osmolaridad medida de la materia fe- cal elevada. + Osmolaridad de la materia fecal caleu- lada (como 2 x Na+) elevada. ‘Tendencia a la acidosis metabslica -por la pérdida intestinal de bicarbonato~ + Niveles de sodio elevados en la materia fecal y bajos en el plasma, + Deshidi ténica. jén isohipot6nica o hipo- Las diarreas secretoras afectan al intesti no delgado, no mejoran con la dieta y de acuerdo al mecanismo secretor de sodio, se clasifican en: 1) citopaticas, 2) toxigé- nicas y 3) enteroinvasoras. Diarreas secretoras citopaticas Los gérmenes -habitualmente virus in- testinales- infectan los enterocitos. Estos mueren a gran velocidad y se descaman hacia la luz para ser reemplazados por células mas jévenes -atin inmaduras- provenientes de las criptas cuya funcién principal es la secrecién de sodio -y agua- y no la absorcién. Diarreas secretoras toxigénicas En laluz intestinal, los gérmenes segregan enterotoxinas termo y dcido resistentes que ingresan al enterocitg ie | Ja enzima adenilciclasa, [gang esta enzima aumenta los ih ing lulares de AMP ciclico que i litre cionamiento dela bomba dena io, se segrega hacia la luz intestinal Diarreas secretoras enter disentéricas Los gérmenes invaden a lo Dentro de ellos se reprodu, mente aumentando su ni capacidad invasora, infectay rocitos hasta llegar ala submucos, ia ahi alcanzan a los capilares Pudiéndag diseminar a través de la sangre - gen fendmeno se lo conoce como trasocain bacteriana-, La respuesta inflamatoriads huésped hacia las bacterias que invadeng Intestino libera mediadores inflamatorin a nivel de la submucosa. Uno de estos ne diadores es la Prostaglandina Pg, que s timula la adenilciclasa y aumenta ls: veles intracelulares de AMP. produciendo crecion intralumnial de sodio -cr arrastre pasivo de agua-. De las dire secretoras, las enteroinvasoras 0 disenté ricas son las mas graves porque cursit con destruccién de la mucoss, pitt de actividad de las enzimas de rie mala digestion de nutrientes, compro" so del estado general, riesgo de s' necesidad de un tratamiento anit? urgente. Con frecuencia, los past” afectados por una diarrea enteroin : ides ra se encuentran inmunosiprite alguna patologia de base com? tricién. sen? En la Tabla 4.1 se caste de acuerdo al mecanismo fis® ecrecion de sodie mason ‘ ® enter ‘00 Vigoros, ERO. Por 1 2 Ot0s eng que produce s ° 4 impulsado por 3 CamScanner em d Adenovirus ‘Aeromonas sp pena pore eee Coronavirus Cl. Difficile »patéigeno Criptosporidium E. Colitoxigénico heute! Parvovirus Klebsiella Pncumoniae Salmonella sp Rotavirus Pseudomona Aerunginosa Shigella sp S.A S. Dise wureus Yersinia Enterocolitica enteriae V. Colérico Yersina En Mecanismo osmético 0 fermentativo Son diarreas originadas en el colon y provo- cadas por la retencién intraluminal de una sustancia con efecto osmético. La retencion puede ser consecuencia de un exceso de in- gesta y/o una digestién incompleta de cier- tos nutrientes, especialmente disacéridos. En la luz del colon las bacterias fermentan los restos de azticares no digeridos, produ- ciendo: 1) acidos voltiles -Lactico, acético, propiénico-, 2) didxido de Carbono y 3) agua. Las consecuencias fisiopatol6gicas de este fendmeno son: Diarrea acida ~por la presencia de dcido lictico, acético y propiénico en la mate- ria fecal- Deposiciones explosivas -por los gases- y con olor a vinagre 0 icido léctico. Alicos intestinales y distensién abdo- minal-por la produccién de CO, en el colon-, Dermatitis del paial -porel contacto de la materia fecal dcida con la piel de a region perineal Osmolaridad medida de la materia fe~ cal elevada + Osmolaridad calculada (como 2x Na") dela materia fecal normal. terocolitica + Sodio en materia fecal normal + Restos de aziicares en la materia fecal detectados a través de la pruebas “Cuer pos Reductores” y “Clinitest” en materi fecal-. ‘Test de Hidrdgeno espirado positive ~ ‘por la presencia de dcidos volatiles en el aliento-. En la Tabla 4.2 se muestran algunos ali mentos y sustancias capaces de producir diarrea osmética. ‘Mecanismo mixto Dado que en una diarrea secretora el trdnsito intestinal se acelera, se reduce el tiempo de contacto entre el quimo y las ‘enzimas de ribete haciendo que los azi- cares que este contiene no sean digeridos ‘en su totalidad llegando intactos al colon, en donde -por su poder osmético-arras- tran agua y agravan la diarrea. Clinica El sintoma infaltable del sindrome dia- rreico es la eliminaci6n de heces frecuen- tes con un contenido iquido mayor al ha- pitual, Otros sintomas que pueden estar presentes son: dolor abdominal, anorexia, astenia, meteorismo, hipertermia, pérdi- a impulsado por 3 CamScanner TERE ennee Jugo de manzana, jugo de pera, chicles sin Fjugo de manzana, jugo de pera, va, dates, nueces, higos, Iretrescos con sabor a frutas. Azdcar comin, Heche, hclado, yogurt, quesos blandos Antidcidos con magnesio. Kale, té yerba mate, bebidas cola, analgésicos Nota: El mecanismo osmético es muy utilizado en la préctica cotidiana para el cconstipacién sintomstica, ya sea en forma de laxantes osméticos o de enema estos casos se administran por la via oral o rectal aztcares y/o sustancias no abseil ‘mentan la osmolaridad de la luz intestinal atrayendo agua e hidratando la ma % da de peso y deshidratacién. Con relativa frecuencia en los primeros dias de evolu- cién, el proceso intestinal puede coexistir con una inflamacién de la mucosa gastri- cay ser acompafiado por vomitos. La pre- sencia de dolor abdominal de tipo célico que mejora con la eliminacién de las de- posiciones y/o los gases intestinales debe orientar a la existencia de un componente osmético. La hipertermia suele ser causa- da por la deshidratacién y/o una respues- ta sistémica secundaria a una infeccién bacteriana. El descenso de peso de las primeras horas es provocado por la des- hidratacién y el de los dias siguientes por el adelgazamiento secundario a ayunos prolongados o a una deficiente nutricién, En la mayorfa de las veces, los episodios agudos se auto-limitan esponténeamente entre los 7 y 14 dias, dependiendo la mag- nitud del daiio de la mucosa intestinal, Consecuencias funcionales Desde lo funcional, existen varios aspec- tos a considerar Preee ee trre ne — Ee on oe Sorbitol, manit Fructosa a =} _‘Sacarosa J Lactosa a, _.Magnesio a Caleina ~~ — alamieng acta a teria fecal, Motilidad Los mecanismos fisiopatologicosquex Jeran la velocidad de transito intestinal, una diarrea aguda son: 1. Aumento del volumen intraluminal aumentar el volumen del quimo -porsu mayor contenido de agua- se distinien las fibras elésticas longitudinale de Intestino, Esto gatilla un refleo sabe las fibras circulares que se conten aumentando Ia velocidad de trssto intestinal. 2. Ladistensi6n de las fibras elsticasp voca dolor. El estimulo doloreso lib catecolaminas que aumentan € pe taltismo. 3. Presencia de toxinas. Algunts nas lberadas por bacteras 10 Intestinales tienen le capaide aumentar la velocidad de tis? testinal. Secrecién oat La secrecién de agua i ne to, cloro y moco hacia la luz mas aumenta en los sectores an accién de las bacterlas ylote | impulsado por 3 CamScanner Digestién y absorcién Las alteraciones en la digestién y absor- cién de los diferentes nutrientes durante tun proceso diarreico agudo son variables y merecen ser analizadas en forma indi- vidual: ‘Agua, glucosa, iones y compuestos de bajo peso molecular Los mecanismos de transporte de sodio ligados a la glucosa, aminodcidos y com- puestos de bajo peso molecular no sufren alteraciones, de manera que se pueden absorber hasta que se equilibren las pér- didas de liquido y el cuadro se auto-limi- te. Este es el fundamento fisiopatologico de la rehidratacién oral, tratamiento mas efectivo para la diarrea aguda. Proteinas El proceso digestivo de las proteinas de- pende de un conjunto de enzimas que transforman sus estructuras complejas en moléculas més simples. Salvo que existie- se una insuficiencia intestinal severa por una enfermedad de base como ser desnu- tricion grave, crisis celiaca, sindrome de intestino corto, etc. la digestion y absor- cién de las proteinas no se altera en un Proceso diarreico agudo. Anicares Ladigestion de los almidones depende de la accion de las amilasas salival y pancred- tica, no comprometidas en los cuadros agudos. La digestion de los azdcares sim- Ples en cambio, depende de la actividad de las disacaridasas de ribete, pasibles de ser afectadas cuando se produce una descamacién exagerada de los enterocitos Yo lesiones de la mucosa. De todas las enzimas del ribete, la mas labil es la lac- tasa que hidroliza a la lactosa en glucosa y galactosa. Su labilidad proviene de su localizacién apical y de un débil anclaje a la vellosidad intestinal. Por este motivo, en los procesos diarreicos, la hidrélisis de este aziicar puede ser defectuosa propor- cionando sustrato a la flora bacteriana en los tramos mds distales del intestino. A fin de evitar un agravamiento de la dia- rrea provocado por una mala digestion de la lactosa, se recomienda restringir su in- gesta cuando: 1) la diarrea supere los diez dias de evolucién o 2) la diarrea tenga menos de diez dias pero sea disentérica, los afectados sean recién nacidos, lactan- tes menores de tres meses o desnutridos graves de cualquier edad (Tabla 4.3). Grasas En condiciones normales, la absorcién de las grasas de cadena corta y media se hace por via portal, mecanismo no afectado en una diarrea aguda. A diferencia de estas, las grasas de cadena larga deben ser so- lubilizadas por las sales biliares antes de ser absorbidas. Estas sales, estén forma- das por los Acidos biliares primarios c6- lico y quenodeoxicblico -sintetizados en el higado- y los secundarios deoxicélico y litocélico -producidos por las bacterias fa innit de Tres meses, | 1s Desnutricin grave. impulsado por 3 CamScanner intestinales-. Tanto los Acidos biliares primarios como los secundarios se con- jugan con taurina y glicina para hacerse hidrosolubles y ser fisiolégicamente mas activos. En las diarreas infecciosas -tan- to agudas como crénicas- se producen desequilibrios de la flora intestinal. El sobre-desarrollo bacteriano deconjuga los acidos biliares haciéndolos menos efi- caces para solubilizar a las grasas de ca- dena larga. De esta manera, estas llegan a la luz del colon intactas y se convierten en hidroxidcidos grasos, compuestos os- méticamente activos con capacidad para atraer agua y agravar el cuadro diarreico (Figura 4.1). Tratamiento El tratamiento de las diarreas agudas se basa en la administracién de alimentos ficilmente digeribles y de Iiquidos en cantidad suficiente para mantener el es- tado de normohidratacién, La indicacién de antibidticos es muy limitada debido a que la mayoria de los episodios son pro- Acidos biliares Deconjugacin (inactivos) Flora patégena —. Hidroxilacién Figura 4.1; Mala absorcién transitoria de AGCL durante un proceso : 44 Acidos biliares deconjugados - } ~~ vocados por virus y ny otra parte no existe nyt ler concluyente que indiqug &™ evg,"* Camentos puedan infiis eo" met de la enfermedad, ain en sr he fecciones bacteri 8 caso at i aM as doc Im el contrario, muchos antibign causar 0 agravar la diarre, nc Pi teary flora intestinal y/o desa, bacteriana. Los antida ae Co tienen indicacién porque Sobre el mecanismo fscpae disminuyen ta pérdida messes ® auido y pueden tener efets Potencialmente peligrosos prs Pequefios. De no mediar comple,” las diarreas agudas se autominer ma esponténea en un lapsode ing, r a Terapia nutricional Los objetivos del tratamiento nutricial del nifio con enfermedad diarreica vw dirigidos a: 1) disminuir la severidad da cuadro, 2) evitar el deterioro del eat Intestino delgado Mala absorcién de AGCL Colon jiarreic? a? | impulsado por (9 CamScanner Q nutricional y 3) prevenir la cronicidad. Estos objetivos pueden ser alcanzados con la prescripcion de dietas que aporten tuna adecuada cantidad de calorias, car- bohidratos, proteinas y grasas. A fin de evitar la pérdida de enzimas y la atrofia de la mucosa intestinal, la realimentacién se debe hacer de una manera precoz. Por a terapia de rehidratacion y la inapeten- cia que suelen tener los nifios mientras estan con diarrea, resulta conveniente prescribir comidas de escaso volumen y alta densidad energética que contengan alimentos de buena calidad nutricional. Se debe saber que el nuimero y/o volu- men de las deposiciones puede aumentar durante el periodo de realimentacién sin que esto signifique la existencia de una intolerancia a la dieta o una malabsorcién de nutrientes. Las principales consecuen- cias del manejo inadecuado de un proce- 0 diarreico agudo son la deshidratacién, la diarrea persistente y la desnutricién, todas prevenibles si se administra una alimentacién apropiada en los dias de diarrea, Manejo dietario segun la edad ° a Para cumplir con los objetivos nutricio- nales es necesario tener en cuenta las ca- Tacteristicas del paciente en términos de edad, estado nutricional y tipo de diarrea @ fin de seleccionar una alimentacién acorde a las alteraciones fisiopatolégicas que hayan ocurrido, Realimentacin de lactantes menores de6 meses: Nos con lactancla materna exclusi- L0s nifios que reclben leche mater- vai 45 ‘na, deben continuar recibiéndola au- ‘mentando la frecuencia de las tomas. La leche humana contiene nutrientes facilmente digeribles y aporta una baja carga renal de solutos. Su contenido en IgAs protege a la mucosa intestinal de agentes agresores, reduce las pérdidas de liquido y acorta la duracién de los sodios diarreicos. Por otra parte, al contener proteinas homélogas, se reduce notoriamente la posibilidad de sensibilizaciones alérgicas. Nifos alimentados con formulas infantiles: Si el lactante tomaba una formula infantil, puede continuar re- cibiéndola a la misma dilucion que lo venia haciendo. A pesar de que existe la posibilidad de una intolerancia tran- sitoria ala lactosa, en la mayoria de las veces es de caracter leve y no representa tun problema terapéutico, No es reco- mendable disminuir la concentracién de las férmulas ya que puede conllevar a una disminucién del aporte calérico y demas nutrientes. El uso de formulas libres de lactosa en una diarrea aguda esta reservado para los casos expre- sados en la Tabla 4.3. Tampoco estan indicadas f6rmulas especiales como las hidrolizadas 0 a de base de soja. Nitios alimentados con leche de vaca: A fin de reducir la produccién de hi droxiécidos grasos en el colon y apor tar agua libre al lactante que ingiere leche de vaca, resulta conveniente di Juirla con agua y adicionarle un 5% de sacarosa, La dilucién recomendada es Ja siguiente: Si antes del proceso diarreico, el nitio recibia leche de vaca entera, di- luirla alos 2/3. Si antes del proceso diarreico, el impulsado por 3 CamScanner Q Realimentacién de lactantes mayores de nino recibia leche de vaca a los 2/3, diluirla al 1/2. Si antes del proceso diarreico, el nifio recibia leche de vaca al 1/2, continuar con esa dilucin. Nifios alimentados con lactancia mixta: En los lactantes que reciben le che humana més leche de vaca 0 for- mula infantil, se priorizaré la lactancia materna por sobre la artificial 6 meses: Leches: La indicacién de leches y for- mulas sigue los mismos principios que para los menores de 6 meses. Alimentacién complementaria: Las diarreas agudas no contraindican la alimentacién habitual. No obstante, resulta prudente tener en cuenta cier- tas pautas alimentarias como: 1) no incorporar alimentos nuevos durante los dias de diarrea; 2) no indicar ali- ‘mentos que contengan una concentra- cién de aziicares simples mayor al 7% ~jugos envasados, bebidas deportivas, gaseosas, infusiones azucaradas~; 3) no indicar alimentos con alto contenido de fibras insolubles -verduras de hoja,

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