You are on page 1of 1
SURAT KETERANGAN WARIS : SEAL KETER; te ys a owes Ini kamt abi waris dari almarhum KETANG (nied Pi imarhum KETANG ‘meninggal dunia pada tanggal 21 C tober 201m "andaan sebagai tempat tinggalnya yang terakhir. Yang bertanda tan, © dengan sebenarnya bahwa Desa Plintahan Kecamatan ‘Semasa hic s2 hidupnya almarhum KETAYG melakukan 2 (dua) kal perkewinan: Cn ana ertama dengan seocang bernama SUPARMI, yang kin masi dup muy 54 a pat: tinggal di DK. Jelidro Rt.001 Rw.001 Kelurahan Sambiker2p Kecamatan bikerep Kota Surabaya dan dalam perkawinanya telah dilahirkan 3 (tige) orang anak ‘masing-masing bernama: i 1.1 DEDIK PERMANA, Umur 29 Tahun, Alamat : DK. Jelidro R001 RW.071 Kelurahan Sambikerep Kecamatan Sambikerep Kota Surabaya; 1.2. NURUL SYAMSIA, Umur 27 tahun, Alamat : DK. Jelidro R001 Rw.i21 Kelurahan Sambikerep Kécamatan Sambikerep Kota Surabaya; 1.3. MEISY PRAMISELA, Umur 21 tahun, Alamat : DK. Jelidro Rt.001 Rw. | ‘Sambikerep Kecamatan Sambikerep Kota Surabaya; 2. Perkawinan yang kedua dengan seorang bernama SRI WAHYUNI, yang kini mas" hidup Umur | 34 tahun, bertempat tinggal di Dusun Mlaten’ Rt.001 Rw.004 Desa Plintalran Kecamatan | Kelurahan Pandan Kabupaten Pasuruan dan dalam perkawinanya telah dllahirkani ~eorang anak bernama: 2.1 ELVABRIANAFARIZTHA PUTRI CHYTIA, Umur 9 tahun, Alamat : Dusun Mlaten Rt.001 Rw.004 Desa Plintahan Kecamatan Pandan Kabupaten Pasuruan. Dengan demikian yang menjadi ahi waris Almarhum KETANG adalah : | 1. SUPARMI 14, MEISY PRAMISELA 2. DEDIK PERMANA 5, SREWAHYUNI 3, NURULSYAMSIA 6. ELVABRIANA FARIZTHA PUTRI CHYTIA Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnyo dan , gpabila dikemudian hari ternyata surat keterangan warisan ini tidak benar atau terdapat hii waris yang tidak kami sebutkan dalam surat keterangan waris ini, kami bersedia dituntut : >-uai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan -ejabat. yang menandatangani surat keterangan warisan ini. Pandaan , 19 Apri’ “016 Para Abli Waris ( JumaDl SUPARMI . ) M.RIFAL )

You might also like