FORMULIR PENGKAJIAN PRANIKAH

A. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS
Nama :. Ny IM…………….
Klien
Asal/Suku : …SUNDA………...………………. Agama …ISLAM………...……………….
Alamat : KP.Andihiang .RT …002……. RW …005…….. Kel./Desa baros……
Kecamatan :
…RANGKASBITUNG…………………………….……………………………………..
Kab/Kota : ………KEBAK………………………. Prov ……BANTEN………………………….
NIK. e- : 3602244503810001……………….……………………………………..
KTP
Tempat, tgl : …LEBAK……………………28…….……/…10……/…1996………Umur 25 thn
lahir
Telepon/HP: ……087773823100…………….……………………………………..
Pekerjaan : ……Tidak Bekerja………………………….……………………………………..
Klien
Pendidikan
Klien : SMA……………………….……………………………………..

Nama Calon Suami /Suami : Tn.W……………………….

Pekerjaan calon suami / suami : ……witausaha………………………….
Pendidikan Klien :…SMA………….……………………………………..

II. KELUHAN SAAT INI :

………Tidak ada keluhan
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………
…
III. RIWAYAT IDENTITAS
Status kawin klien : ✓ Belum/Belum hub. Sex Menikah sekali
Menikah ke …… Janda
Status kawin suami : Menikah sekali Menikah ke ……
✓ Belum Menikah
Pernah berhubungan Seksual sebelum Menikah ya ✓ Tidak

IV. RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI

Usia pertama haid : …13….. th

Konsumsi alcohol > 1x/hr : Ya

✓ Tidak

Konsumsi Narkoba : Ya
✓ Tidak

Golongan Darah : ……O………….

Rhesus : Positif……………….

V. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

a. Penyakit Genetis
Hemofilia :Disangkal
Thalasemia :Disangkal
Butawarna :Disangkal
Anemia cell Bulan sabit :Disangkal
Fenil Keton uria :Disangkal
Albino :Disangkal
Diabetes Melitus :Disangkal
Huntington Disease :Disangkal
Sindrom Klenefelter :Disangkal

b. Kelainan Konginetal
 Spina bifida :Tidak ada
Labio Skisis, Palato Skisis, Genato Skisis :Tidak ada
Penyakit jatung bawaan :Disangkal
Fibrosistik :Disangkal
Down Sindrom :Disangkal

c. Gangguan jiwa
d.Kembar ✓

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF 1. BB : ……53………, TB : ……164……………,

IMT :…23……

2. Pemeriksaan TTV :
a. TD :……120/70…………..
b. Suhu : ……36°C…………..
c. Nadi : …85x/mnt…………….
d. Pernafasan : …21x/mnt…………….

3. Head to too
a. Mata : Konjungtiva: Tidak
Anemis
Sklera : Tidak ikterik
b. Mulut : Tidak ada lesi
c. Leher : kelenjar getah bening
:Tidak ada pembengkakan
d. Dada Kelenjar Tiroid :Tidak
ada
e. Payudara : Pembesaran ada / tidak
Tarikan dinding payudara
Pembesaran payudara
:Simetris
Pengeluaran :Tidak ada
pengeluaran
f. Abdomen : Pembesaran :Tidak ada
pembesaran
Nyeri tekan :Tidak ada
nyeri tekan pada perut
g. Ekstremitas : Atas :Tidak
ada oedema
Bawah
:Tidak ada
oedema
 h. Anogenital : Tidak ada pengeluaran

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap.Hb 15 gr/dl
b. Urine hasil Normal tidak ada protein dalam urin ny
c. PMS :Tidak ada
d. HIV/AIDS : Negatif
e. Hepatitis :Non Reaktif
C. ASSASMENT :
Seorang Perempuan Usia 24 tahun, calon pengantin
D PENATALAKSANAAN
-Menjelaskan hasil pemeriksaan
> Klien dan calon suami ny mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan
-Memberikan konseling mengenai kesehatan reproduksi
>Klien dan calon suami ny mengerti penjelasan yang di jelaskan bidan mengenai
kesehatan reproduksi
-Mejelaskan tetang imunisasi TT catin
>Klien dan calon suami mengerti tentang manfaat dri imunisasi TT
-Menjelaskan tentang makanan yang bergizi
>Klien dan calon suami mengerti dan faham tentang makanan yang bergizi
-Menjelaskan tentang PHBS
>Klien dan calon suami mengerti dan faham