Format FP-7 AFP HOSPITAL RECORD REVIEW

Nama Rumah Sakit : ..................................... Tanggal Pelaksana : ..............................

Kabupaten/Kota; Propinsi : ..................................... Pelaksana : ..............................

Tgl Status Tgl

Nama Tgl Lapor
No Unit No. Reg. Nama Umur (th,bl) Alamat Kasus masuk Diagnosis Immunisasi diambil
Orang Tua Lumpuh (Y/T)
RS (frekuensi) Spesimen

MIALGIA
 RUAN RM : 07 34  NURUL  20-12- KLUET 28-09- POST
 1 G ANAK 82  VARLIA   2004 UTARA 2021    VAKSINASI      
 KONSTIPASI
 RM : 03 59 QIARA  01-10-  12-11- +
2    68 HUMAIRA     2018 TAPAKTUAN 2021   NEUROPATI      
 MUHAMMAD
RM : 08 09 BILAL AL  20- 04-  09-12-  SINDROM
 3   98 FARUQ   2019  TRUMON 2021   NEUROPATIK      
 RM :  AL HAFIZH  11-5-  15-01-  LOW BACK
 4   01.03.19 RAHMATILLAH   2006  TAPAKTUAN 2022   PAIN HNP      
 RM : 07 74 03-03-  19-01-
5   96 EDI SAPUTRA    2005   SAWANG 2022    GERD+ LBP      
 RM :  AL HAFIZH  11-5-  8-11-  LOW BACK
 6   01.03.19 RAHMATILLAH   2006  TAPAKTUAN 2022   PAIN HNP      

                         

                         

                         

                         

                         

                         

Mengetahui,

(………………………………….)