Livro TCC No TDAH Manual Do Terapeuta

suvttV0-COMPORTAM EA TA, eNO sy, AULD Kapp p40 stant "SEAN seas LAGR YUENSobre os Autores Paulo Knapp Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coor- denador do Curso de Extenséo em Terapia Cognitivo-Comportamental do Centro de Estudos Luis Guedes. Coordenador-colaborador da érea de Terapia Cognitivo-Com- portamental do Programa de Déficit de Aten¢do/Hiperatividade do Servico de Psiqui- atria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Luis Augusto Rohde Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pro- fessor Adjunto de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Departamento de Psiquiia- tria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do Programa de Déficit de Atengo/ Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolesc&ncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Liseane Lyszkowski Psicdloga formada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Licencia- da em Ciéncias Sociais pela Pontificia Universidade Catdlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Formanda do Curso de Formacao em Psicoterapia do Instituto Fernando Pessoa. Colaboradora da drea de Terapia Cognitivo-Comportamental do Programa de Déficit de Atenco/Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescén- cia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Juliana Johannpeter Psicéloga formada pela UNISINOS. Colaboradora da drea de Terapia Cognitivo-Com- ortamental do Programa de Déficit de Atencéo/Hiperatividade do Servigo de Psiquia- tia da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.Apresentagao ‘A terapia cognitivo-comportamental (TCC), em suas diferentes modalidades, trouxe uma verdadeira explosao de inovagdes e apresentou o maior cresci- ‘mento na tiltima década, em comparacio com outras formas de psicoterapias. Este crescimento deve-se, provavelmente, ao fato da TCC apresentar as caracteristicas que mais a adaptam A dinamica do mundo atual, que exige tratamentos cada vez mais validados através de evidéncias empfricas, que possam garantir sua eficdcia’. (O Transtorno de Déficit de Atenciio/Hiperatividade (TDAH) representa um dos maiores desafios para as diferentes modalidades psicoterdpicas, uma vez ‘que, por ter base predominantemente “orgénica”, parece pouco permedvel as intervencdes psicolégicas. Estas atuam de modo insuficiente ou nao atuam nos sintomas primarios do TDAH. Apesar do maior e ‘mais importante estudo até o momento realizado, que compara as abordagens cognitivo-comportamental € farmacolégica, ter demonstrado que nao ha espaco para melhora dos sintomas primdrios do TDAH quando a psicoterapia é la ao tratamento farmacolégico, este mesmo estudo sugere que o tratamento combinado oferece eneficios para os pacientes que, além dos sintomas primérios, apresentam ansiedade e depressio’. Como sabemos, a presenca de co-morbidade é a regra e néo a excecio na pratica psiquidtrica. Além disso, é importante salientar que existem pacientes que néo respondem ou nAo toleram o tratamento farmaco- l6gico, podendo ser beneficiados pela TCC*. Infelizmente, o nimero de profissionais devidamente treinados nas aborda- ‘gens cognitivo-comportamentais é insuficiente no Brasil, ¢ esta disponibilidade é menor ainda para o tratamento dos transtornos que afetam criancas e adolescentes. Se considerarmos os portadores de TDAH, cuja prevaléncia é de 3 a 6%, tais consideragdes revelam o alto impacto que pode representar o langamento deste ‘manual em nossa lingua, promovendo, de modo altamente didatico e pritico, 0 ‘ensino das principais técnicas cognitivo-comportamentais que se mostraram titeis neste transtorno. Isso é feito em dois livros, um voltado para o terapeuta e outro dirigido aos pacientes. ‘Os autores seniores deste manual apresentam, cada um em seu campo, a maior credibilidade ao nos presentearem com este trabalho. Paulo Knapp é um dos pioneiros do desenvolvimento da TCC no Brasil e Luis Augusto Rohde é 0 mais conhecido pesquisador brasileiro na drea de Psiquiatria da Infancia e daApresentacao A terapia cognitivo-comportamental (TCC), em suas diferentes modalida- ces, trouxe uma verdadeira explosio de inovagdes e apresentou o maior crescimento na tiltima década, em comparacéo com outras formas de psicoterapias. Este crescimento deve-se, provavelmente, ao fato da TCC apresentar as caracteristicas que mais a adaptam & dindmica do mundo atual, que exige tratamentos cada vez mais validados através de evidéncias empiricas, que possam garantir sua eficécia!. Transtorno de Déficit de Atencéo/Hiperatividade (TDAH) representa um dos maiores desafios para as diferentes modalidades psicoterépicas, uma vez que, por ter base predominantemente “organica”, parece pouco permedvel as intervengGes psicolégicas. Estas atuam de modo insuficiente ou nao atuam nos sintomas primérios do TDAH. Apesar do maior e mais importante estudo até 0 momento realizado®, que compara as abordagens cognitivo-comportamental € farmacolégica, ter demonstrado que nao ha espaco para melhora dos sintomas primdrios do TDAH quando a psicoterapia é acrescentada ao tratamento farmacolégico, este mesmo estudo sugere que o tratamento combinado oferece beneficios para os pacientes que, além dos sintomas primérios, apresentam ansiedade e depressio’. Como sabemos, a presenca de co-morbidade é a regra e nao a excecio na prética psiquidtrica. Além disso, é importante salientar que existem pacientes que nao respondem ou nao toleram o tratamento farmaco- Idgico, podendo ser beneficiados pela TCC’. Infelizmente, 0 ntimero de profissionais devidamente treinados nas aborda- ‘gens cognitivo-comportamentais ¢ insuficiente no Brasil, e esta disponibilidade é menor ainda para o tratamento dos transtornos que afetam criancas ¢ adolescentes. Se considerarmos os portadores de TDAH, cuja prevaléncia é de 3 a 6%, tais, consideracdes revelam 0 alto impacto que pode representar o lancamento deste manual em nossa lingua, promovendo, de modo altamente didatico e pratico, 0 ensino das principais técnicas cognitivo-comportamentais que se mostraram titeis, neste transtorno, Isso ¢ feito em dois livros, um voltado para o terapeuta e outro dirigido aos pacientes. (Os autores seniores deste manual apresentam, cada um em seu campo, a maior credibilidade ao nos presentearem com este trabalho. Paulo Knapp ¢ um dos pioneiros do desenvolvimento da TCC no Brasil e Luis Augusto Rohde é 0 mais conhecido pesquisador brasileiro na area de Psiquiatria da Infancia e daX_Apresentagéo Adolescéncia, com Publicagées sobre TDAH nas melhores revistas cientificas internacionais da drea. : © maior impacto deste manual, fruto da experiéneia dos autores ¢ de toda a equipe do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clini. cas de Porto Alegre, refletir-se-4 no aumento da competéncia dos profissionais brasileiros que lidam com TDAH, porém, de forma muito mais importante, na Teduco do sofrimento dos pacientes e seus familiares, objetivo maior da nossa Profissao. Irismar Reis de Oliveira Founding Fellow of the Academy of Cognitive Therapy Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal da Bahia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. DOBSON, K. S. Handbook of cognitive-behavioral therapies. Guilford, 2001, 2. 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A segunda sesso com o paciente nn. 5, 6 Apr 1, ira sessfio com os pais. |. A terceira sesséio com o paciente Reestruturagdo cognitiva e manejo comportamental 8. A quarta sessiio com o paciente ... 9. A quinta sessio com o paciente ... 10. A sexta sesso com o paciente ... 194 11. A segunda sesso com os pais . 100 12. A sétima sesso com o paciente esses 10612 Sumario 18. A oitava sesso com o paciente 14, A nona sesso com o paciente. 15. A terceira sesso com os pais 16. A décima sesso com o paciente Fechamento, avaliagdo preparacéo do seguimento 1. A décima-primeira sesso com o paciente .. 131 135 140 142 18. A décima-segunda sesso com o paciente.... 19. A quarta sesso com os pais. 20. As sessdes de seguimento... Leituras recomendadas 143140 PARTE I Aspectos GeraisIntrodugao Embora haja uma farta literatura sobre o tratamento psicoterdpico cognitivo-comportamental para os diversos transtornos mentais de criangas e adolescentes em paises desenvolvidos, muito pouco tem-se escrito sobre o tema em nosso pals. Intimeras razbes justificam esse fato, mas, sem sombra de difvidas, as duas principais estéo relacionadas & pouca atencéo dada & deteccao e ao tratamento de problemas de savide mental em criancas no Brasil e ao fato de a terapéutica psico- terdpica desses problemas na infancia e adolescéncia em nosso meio ser domina- da por apenas um tinico referencial teérico, ou seja, 0 referencial psicodindmico. Embora a psicoterapia psicanalitica tenha um espaco claro no tratamento de crian- ‘cas e adolescentes, seria hoje um reducionismo aceitar que toda a complexidade envolvida nos transtornos mentais da inféincia e adolescéncia pudesse ser sbarcada por um tinico método. Neste sentido, estamos trazendo uma abordagem ja bastante utilizada em diversos transtornos e em muitos paises: a Terapia Cognitivo- Comportamental. (TCC), Nesse contexto, insere-se a questéo do Transtomo de Déficit de Atencio/ Hiperatividade, Estima-se que cerca de 3 a 6% das nossas criancas e adolescentes apresentem 0 transtorno, que esta claramente associado a prejulzos no Ambito familiar, escolar e das relagdes com os pares. Embora 0 uso de medicamentos esteja fortemente indicado na maioria dos casos, intervengées psicoterdpicas com a crianga ou adolescente e sua familia so extremamente importantes para uma terap@utica adequada. O principal objetivo deste livro é oferecer aos profissionais de saiide mental ‘um modelo de atendimento psicoterdpico para criancas e adolescentes com Trans- tomo de Déficit de Atenco/Hiperatividade (TDAH). Apesar da forma de um manual de tratamento, nao se pretende que a intervencio seja rigidamente estanque. tratamento sempre sera ciéncia e arte clinica. Seguindo diretrizes bdsicas, mo- dificagdes e flexibilizagdes serao necessérias de acordo com cada crianga/adolescente e sua familia e de acordo com diferentes contextos nos quais a técnica for empregada. Da mesma forma, este nao é o tinico modelo psicoterapico possivel, nem necessariamente o mais correto. Ele provém de um cuidadoso estudo da literatura, procurando incorporar os elementos que parecam ter maior utilidade clinica e eficécia no atendimento dessas criangas, bem como da experiéncia clinica da equipe do Programa de Déficit de Atencio/Hiperatividade do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clfnicas de Porto Alegre. ——16 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter Neste modelo em forma de manual, faz-se, nos capitulos seguintes, uma ré- pida introdugdo sobre o que é 0 TDAH e como avalié-lo, e uma breve revisio da literatura tanto sobre os elementos técnicos mais empregados no tratamento cognitivo-comportamental do TDAH, quanto sobre os estudos que avaliaram a efick cia dessas intervencées no transtorno. Também € mostrada a estrutura das 12 sessées com a crianga ou adolescente e das 4 sessdes com os pais — sendo que cada uma delas é revisada individualmente em capftulos separados —, bem como as sessdes de seguimento. Para cada sessio, sio apresentados os objetivos, a estrutura e agenda, o material didatico anexo necessério e dicas clinicas para a sua con- ducao, quer a técnica tenha sido implementada individualmente ou em grupo. ; i i:intes, uma ré- ve revisio da “atamento cog- liaram a eficd- rutura das 12 ado que cada bem como as 0s, a estrutu- ‘a sua con- em grupo. 1 Avaliagao do Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade primeiro passo no processo de indicacao de Terapia Cognitivo-Comporta- mental (TCC) para o Transtorno de Déficit de Atengéo/Hiperatividade (TDAH) é uma adequada avaliacdo diagndstica. O presente capitulo visa a uma répida revisio sobre os aspectos mais relevantes dessa avaliagao, fornecendo instrumentos para que o terapeuta faca uma indicacdo correta. A triade sintomatoldgica classica do transtorno caracteriza-se por desaten- iio, hiperatividade e impulsividade'. Independentemente do sistema classificaté- rio utilizado (DSM-IV-TR? ou CID-10°), as criangas com TDAH sao facilmente re- conhecidas nas clinicas, nas escolas e em casa. A desatencdo pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atengio a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e profissionais; dificuldade de manter a atencao em tarefas ou atividades ltidicas; parecer ndo escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrugdes e ndo terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais; dificuldade de organizar tarefas e atividades; evitar, ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforco mental constante; perder objetos ne- cessdrios para tarefas ou atividades; ser facilmente distraido por estimulos alheios 2 tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias. A hiperatividade é ‘manifestada pela presenca freqiiente das seguintes caracteristicas: agitar as mos ow 0s pés ou remexer-se na cadeira; abandonar a cadeira em sala de aula ou em outras situacdes nas quais se espera que permianeca sentado; correr ou escalar excessivamente quando isso é inapropriado; dificuldade de brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqiientemente “a mil” ou muitas vvezes agir como se estivesse “a todo ¢ vapor”; falar em demasia. A impulsividade, por sua vez, é freqiientemente caracterizada por estes sintomas: dar respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluidas; ter dificuldade de espe- Tar a sua vez; ¢ interromper ou intrometer-se nos assuntos dos outros*®, £ importante salientar que a desatencdo, a hiperatividade ou a impulsividade, como sintomas isolados, podem resultar de problemas na vida de relacéo das criangas (com os pais e/ou colegas e amigos), e de sistemas educacionais inade- quados, ou mesmo estar associadas a outros transtornos comumente encontrados na infancia e adolesc8ncia. Portanto, para o diagnéstico do TDAH, é sempre ne-18 Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter cessdrio contextualizar os sintomas na histéria de vida da crianga. Algumas pistas que indicam a presenca do transtorno si a) Duragio dos sintomas de desatencéo e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as criancas com TDAH apresentam uma histéria de vide desde a idade pré-escolar com a presenga de sintomas, ou, pelo menos, um perfodo de varios meses de sintomatologia intensa. A presenca de sintomas de desatencio e/ou hiperatividade/impulsividade por curtos pe- riodos (dois a trés meses) iniciando claramente apés um desencadeante psicossocial (por exemplo, separacao dos pais) deve alertar o clinico para a possibilidade de que a desatencao, hiperatividade ou impulsividade se- Jam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH. b) A freqiiéncia e intensidade dos sintomas. As pesquisas tém mostrado que sintomas de desatencio, hiperatividade ou impulsividade aparecem, algumas vezes ou até freqiientemente, mesmo em criangas normais, porém em intensidade menor. Portanto, para o diagndstico de TDAH, € fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desatencao e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade recém-descritos estejam presentes freaiientemente (cada um dos sintomas) na vida da erianga, ©) A persisténcia dos sintomas em varios locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desacengo e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocor- rer em varios ambientes da vida da crianca (por exemplo, na escola e em casa) e manter-se constantes ao longo do periodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar 0 clinico para a possibilidade de que a desatencao, hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situacéo familiar conflituada ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuagies de sintomatologia com perfodos assintomaticos nao so caracteristicas do ‘TDAH. 4) O prejuizo clinicamente significativo na vida da crianga. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade que ndo causam prejuizo na vida da crian- a podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento do que um transtomno psiquidtrico. €) Oentendimento do significado do sintoma. Para o diagnéstico de TDAH, & necessdria uma avaliago cuidadosa de cada sintoma e néo somente a listagem deles. Por exemplo, uma crianga pode ter dificuldade de seguir instrugdes por um comportamento de oposigao e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno desafiador de oposigéo do que de TDAH. f fundamental verificar se a erianga nao segue as instrugées por nao conseguir manter a atencéo durante a explicaco delas. Em outras palavras, é necessério averiguar se o sintoma suposta- mente presente correlaciona-se com 0 constructo bésico do transtomo, ou seja, déficit de atencdo e/ou dificuldade de controle inibitério. A apresentagio clinica pode variar de acordo com o estigio do desenvolvimento. Sintomas relacionados & hiperatividade/impulsividade so mais freqiien- tes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatencao. Como uma atividade mais intensa é caracteristica de pré-escolares, o diagnéstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de idade. Por isso, entre outras Terapia ( razbes, para a sintom acentu ESTERIOS DI c rios classif some’ tos pe c cio e, ‘TDAH cinco tinuat com 1 ‘Apese tante tes,e parti mant cause to, ¢s sem te, R mort preju ‘trans ede sem nao mas POS DE TL sine defi des: com con por tipe cok temTerapia Cognitvo-Comportamentl no Transtome de Deficit de AtengSo/Hiperatvidade 19 amas pistas raz6es, 0 conhecimento do desenvolvimento normal de criancas ¢ fundamental para a avaliagéo de psicopatologia nessa faixa etéria. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adoleseéncia, restando, de forma mais, acentuada, os sintomas de desatencio e de impulsividade’. ERIOS DIAGNOSTICOS encadeante O diagnéstico do TDAH é fundamentalmente clinico, baseando-se em crité- slinico para ios operacionais clinicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas vidade se- classificatérios como 0 DSM-IV-TR?, ou a CID-10°. Em pesquisa real someio, Rohde et al.’ encontraram indicativos da adequacio dos critérios propos- tos pelo DSM-IV TR, reforgando sua aplicabilidade em nossa cultura. © DSM-IV-TR propée a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatencao e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para 0 diagnéstico de ‘TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que esse limiar possa ser baixado para, talvez, cinco sintomas ou menos em adolescentes e adultos®, visto que estes podem con- tinuar com um grau significativo de prejuizo no seu fancionamento global mesmo com menos de seis sintomas de desatengio e/ou hiperatividade/impulsividade. ‘Apesar de dados recentes em nosso meio nao apoiarem essa sugestao®, ¢ importante nfo se restringir tanto ao nimero de sintomas no diagnéstico de adolescentes, e sim ao seu grau de prejuizo. O nivel de prejuizo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do graut de esforgo necessdrio para a manutenco do ajustamento. ODSM-IV-IR e a CID-10 incluem um critério de idade de inicio dos sintomas causando prejuizo (antes dos 7 anos) para o diagnéstico do transtomo. Entretan- to, esse critério é derivado apenas da opiniao de comités de especialistas no TDAH, sem qualquer evidéncia cientifica que sustente sua validade clinica. Recentemen- te, Rohde et al. (2000) demonstraram que o padrao sintomatoldgico e de co- morbidade com outros transtornos diruptivos do comportamento, bem como 0 prejuizo funcional, nao é significativamente diferente entre adolescentes com 0 transtorno que apresentam idade de inicio dos sintomas causando prejuizo antes e depois dos 7 anos. Ambos os grupos distinguem-se do grupo de adolescentes sem o transtorno em todos os pardimetros mencionados. Sugere-se que o clinico -somente a nao descarte a possibilidade do diagnéstico em pacientes que apresentem sinto- de seguir mas causando prejuizo apenas ap6s 0s 7 anos. ais e profes: ssafiador de a nao segue TPOS DE TDAH . explicagio 2 suposta- (© DSMAIV-TR subdivide o TDAH em trés tipos: a) TDAH com predominio de astorno, ou sintomas de desatenco; b) TDAH com predominio de sintomas de hiperativida- D de/impulsividade; c) TDAH combinado®. 0 tipo com predominio de sintomas de desatencao é mais freqiiente no sexo feminino e parece apresentar, juntamente como tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuizo académico. As ctiancas com TDAH com predominio de sintomas de hiperatividade/impulsividade sao, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com os outros dois tipos, e tendem a apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeicéo pelos colegas. Embora sintomas de conduta, oposicao e desafio ocorram mais freqiientemente em eriancas com qualquer um dos tipos de TDAH do que em criancas20 __Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter normais, 0 tipo combinado esta mais fortemente associado a esses comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuizo no funcionamento global, quando comparado aos outros dois grupos. Co-morbidades As pesquisas mostram uma alta prevaléncia de co-morbidade entre 0 TDAH e 0s transtornos de comportamento diruptivo (Iranstorno da Conduta e Transtorno Desafiador de Oposicéo), situada em torno de 30 a 50%°. Em nosso meio, Rohde et al. (1999)"" encontraram uma taxa de co-morbidade de 47,8% com Transtor- nos Diruptivos em adolescentes com diagnéstico de TDAH. A taxa de co-morbidade também ¢ significativa com Depressdo (15 a 20%), Transtornos de Ansiedade (em toro de 25%)° e Transtornos da Aprendizagem (10 a 25%). ‘Varios estudos tém demonstrado uma alta prevaléncia da co-morbidade en- tte TDAH e Abuso ou Dependéncia de Drogas na adolescéncia e, principalmente, na idade adulta (9 a 40%). Discute-se ainda se o TDAH, por si $6, é um fator de risco para o Abuso ou Dependéncia de Drogas na adolescéncia. Sabe-se que a co- morbidade de TDAH e Transtorno de Conduta é muito freqiiente, e que o Trans- torno da Conduta associa-se claramente a Abuso/Dependéncia de Drogas’. Dessa forma, 6 possivel que o Abuso/Dependéncia de Drogas ocorra com mais freqlén- cia em um subgrupo de adolescentes com TDAH que aprescntam conjuntamente ‘Transtorno da Conduta. Em outras palavras, o fator de risco nao seria o TDAH em si, mas, sim, a co-morbidade com Transtorno da Conduta. Portanto, esta ainda é uma questo a ser pesquisada. Procedimentos para avaliagaio diagnéstica Com relac&o a fonte para coleta de informagées, sabe-se que existe baixa concordancia entre informantes (crianga, pais e professores) sobre a satide mental das criangas. Estas normalmente subinformam sintomas psiquitricos e apresentam baixa concordancia teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem ser bons informantes para os critérios diagndsticos do transtorno™. Os professores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando +d presenca concomitante de outro Transtorno de Comportamento Diruptivo. Com. adolescentes, a utilidade das informagées dos professores diminui significativa- ‘mente, pois eles passam a ter varios professores (curriculo por disciplinas), os quais permanecem pouco tempo na classe, o que impede o conhecimento espect- fico de cada aluno. Pelo exposto, 0 processo de avaliacSo diagnéstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a crianga e com a escola. Com os pais, é fundamental que haja uma aveliacio cuidadosa de todos os sintomas. Como em qualquer avaliagio em satide mental na infancia e na adoles- céncia, é com eles que a histéria do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquidtrica da crianca deve ser colhida. Em criancas pré-puberes, as quais muitas vezes tém dificuldades de expressar verbalmente os sintomas, a entrevista com os pais é ainda mais relevante. Com a crianca ou adolescente, deve-se realizar uma entrevista adequada ao nivel de desenvolvimento, avaliando-se sua visio sobre a presenca dos sintomas da doenca. E fundamental a lembranga de que a auséncia de sintomas no consultério médico ndo exclui o diagnéstico. Essas crian-Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Déficit de Atengéio/Hiperatividade 21 baixa - men- S pare- IS pro- zando >. Com cativa- 35), 0S spect avolve la. dos os doles- miliar, S quais revista reali- 2 visio que a criancas sao freqiientemente capazes de controlar os sintomas com esforco voluntétio, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes conseguem passar horas em frente do computador ou do videogame, mas néo mais do que alguns minutos em frente de um livro na sala de aula ou em casa. Tanto na entrevista com os pais quanto naquela com a crianca, ¢ essencial a pesquisa de sintomas relacionados com as co-morbidades psiquidtricas mais predominantes. Ao final da entrevista, deve-se ter uma idéia do funcionamento global da crianca'. A presenca de sintomas na escola deve ser avaliada pelo contato com os professores © ndo somente pelas informagées dos pais, pois estes tendem a extrapolar informagoes sobre os sintomas em casa para 0 ambiente escolar. Com relacio a avaliagdes complementares, normalmente se sugere 0 enca- minhamento de escalas objetivas para a escola, a avaliacéo neurolégica ea testagem psicoldgica. Entre as escalas dispontveis para preenchimento por professores, apenas a Escala de Conners tem adequada avaliacio de suas propriedades psicométricas em amostra brasileira’. A avaliacdo neurolégica é fundamental para a exclusio de patologias neurol6gicas que possam mimetizar 0 TDAH e, muitas vezes, & extremamente valiosa como reforgo para o diagnéstico™*. No que tange a testagem psicol6gica, o teste que fornece mais informacGes relevantes clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale jor Children’®. A sua terceita edicdo (WISC-IN) tem traducao validada para o portugués'®, sendo que seus subtestes que compdem 0 fator de resisténcia & distracao (Nimeros e Aritmética) podem ser importantes para reforcar a hipétese diagnéstica de TDAH. Além disso, no diagnéstico diferen- cial da sindrome, é preciso descartar a presenca de Retardo Mental, visto que essa patologia pode causar problemas de atencao, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicolégicos (por exemplo, Wisconsin Cart-Sorting Test ou 0 STROOP Test), assim como os exames de neuroimagem (tomografia, ressonancia magnética, out SPECT cerebral), ainda fazem parte do ambiente de pesquisa, e no do clinico®. Na finalizacéo desse processo, é fundamental que haja uma avaliacio adequada e objetiva da gravidade dos sintomas e/ou da qualidade de vida do paciente. Isso permitiré que se tenha uma idéia da eficdcia do tratamento proposto, desde que o mesmo instrumento seja aplicado apés a intervencao. Para a avaliacao da gravidade dos sintomas, pode-se utilizar a prépria Escala de Conners" ou a SNAPIV (em uso corrente no ambulat6rio do Servico de Psiquiatria da Infancia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre)"”. Para a avaliacdo da qualidade de vida em adolescentes, pode-se utilizar a Youth Quality of Life!® (em processo de validacio de tradugio). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BARBOSA, G. A. Transtornos hipercinéticos. Infanto, v.3, p.12-19,1995. ORGANIZAGAO MUNDIAL DE SAUDE. Cassficagde de trantorios mentas e de comportamento da iD 10: Desrges clinics e direrze dagndeican, Porto Alege: Artes Médicas/Arxmesd 1992, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual dlagnética e estate de transtormos mentas 4.04. rev, Porto Alegre: Armed, 2002 ROHDE, L.A; BUSNELLO, EA, CHACHAMOVICH, Fe al, Transtorno de défict de arengio/hipe ratividade: revisando conhecimentos. Revista ABP- APAL, v.20, n.4, p.166-178, 1998. BIEDERMAN, J; NEWCORN, J. SPRICH, 6. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anata other disorders, Am. 1, Pychiary, 148, np 364-87, 19922._Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter 6. AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY (AACAP). 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(0 déficit do comportamento inibitério e das fungGes executivas traduzir-se- ia nas caracteristicas bésicas do transtorno, ou seja, falta de controle e aderéncia comportamental, falta de motivacio intrinseca para completar tarefas, falta de ‘um comportamento governado por regras, e uma resposta crratica sobre condi- bes tipicas na escola e em casa que esto associadas a recompensas inconsisten- tes ou demoradas* ‘A primeira vista, este seria um campo bastante prop{cio para a utilizagio de téenicas cognitivo-comportamentais. Entretanto, a experiéncia clinica ¢ os estudos controlados sobre a eficdcia das diversas técnicas deste modelo apontam para a ditecio oposta. ‘Tem-se reconhecido que a psicopatologia na infancia e adoles- céncia, do ponto de vista do referencial cognitivo-comportamental, abrange dois grandes grupos de patologias: as patologias em que os aspectos principais s4o os Telacionados a distorgdes cognitivas e as patologias associadas a deficiéncias cognitivas!, Entre as patologias caracterizadas pot distorgdes cognitivas, salientam- se a depressio e a ansiedade, nas quais distoredes do pensamento como generali- aches e catastrofizacéo so bastante comuns. Nas patologias caracterizadas por deficiéncias cognitivas, que tm 0 TDAH como um dos principais exemplos, encontram-se estratégias deficientes de solugdo de problemas, associadas a uma imaturidade cognitiva geral°. Isso leva normalmente a uma acéo imediata, anterior a qualquer pensamento (o agir antes do pensar, caracteristico de pacientes com o transtomno). Assim, é muito mais dificil remediar estratégias cognitivas de Ionga data alteradas, do que distorcbes de pensamento muitas vezes agudamente estabelecidas. Mais ainda, como estes déficits cognitivos tém a sua origem em24 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter rocessos neurobiolégicos que ocorreram em perfodos pré-verbais, estratégias cognitivo-comportamentais que se baseiam eminentemente em mediagio verbal tendem a ter menor chance de éxito, No presente capitulo, pretende-se revisar os principais elementos técnicos utilizados dentro do referencial cognitiv-comportamental para o tratamento do TDAKH. Além disso, séo apresentados os resultados de estudos controlados que avaliaram a eficécia de diversas abordagens cognitivo-comportamentais no trans- toro. Por fim, busca-se uma integracdo desses resultados de pesquisa com a clini ca, salientando-se as possiveis limitages do conhecimento atual sobre o assunto. ABORDAGEM TECNICA: ELEMENTOS PRINCIPAIS Na apresentacio dos elementos essenciais, faz-se uma distingéo entre abordagens cognitivas e comportamentais apenas para facilitar 0 entendimento das estratégias descritas. E importante frisar que a maioria dos programas atuais fun- de estratégias ¢ técnicas cognitivas e comportamentais em abordagens mistas para © tratamento das patologias na drea da satide mental de criancas e adolescentes ABORDAGENS COGNITIVAS Educagéio A educacéo sobre 0 transtorno para as criancas, pais e professores € parte fundamental da majoria dos programas cognitivo-comportamentais para o tratamento do TDAH. Ela tem como objetivo ajudar o paciente, a familia e os professores a compreenderem melhor os sintomas e prejuizos do transtorno como de- correntes de uma doenca, desfazendo rétulos prévios que freqiientemente acom- panham essas criancas (por exemplo, preguicoso, vagabundo, burro, incompeten- te). Nesse sentido, as intervengdes psicoeducativas também sio importantes para melhorar a auto-estima dos pacientes, freqiientemente abalada apés anos de im- acto do transtorno. Da mesma forma, elas ajudam os pais a aprenderem estraté- gias para lidar com as dificuldades de seus filhos. Independentemente da modalidade de atendimento (individual ou em grupo), a educacéo sobre 0 TDAH normalmente é a parte inicial do programa de intervengfo. Existem varios livros sobre o transtorno que podem ser utilizados com as criangas® ou com os pais”*°.” nesse trabalho educativo. Auto-instrugao Varios autores que pesquisam 0 desenvolvimento infantil tém indicado que as criancas aprendem a controlar 0 comportamento a partir de instrucdes dos adultos, as quais gradualmente internalizam, Este processo passaria por uma eta- pa intermediéria em que as criancas utilizariam uma estratégia de auto-instrucéo, conversando com elas mesmas diretamente ou por meio de brincadeiras de faz- de-conta com bonecos. Em um segundo momento, elas manteriam 0 processo“Terapia Cogniivo-Comportamental no Transtomne de Dé de AtengaolMiperatvidade 25 gias cog: apenas no nivel do pensamento, por meio da internalizacao da fala. Freqiiente- mente, observa-se criancas em idade pré-escolar exercitando essa estratégia, fa- lando em voz baixa consigo mesmo coisas do tipo: “Vocé nao pode fazer iss0”, “Se voc’ fizer isso, mamée vai ficar braba”. Alguns investigadores mostram que 0 desenvolvimento desse proceso pode estar alterado em criangas com TDAH™. Assim, diversos programas utilizaram variagdes do treinamento de auto-ins- truco para o tratamento do TDAH. A maioria engloba estratégias que incluem os seguintes passos: 1. O terapeuta modela o desempenho de uma tarefa e fala em vor alta enquanto a crianca observa. Por exemplo, em relacio a um jogo durante a sessio, o terapeuta pode dizer em vor alta: “Deixe-me ver, o que tenho que fazer? Hum!, tenho que escother a jogada a fazer. Quais so as alterna- tivas? Bom, eu posso mexer a pera para essa casa, ou até aquela outra. Eu ‘acho que a melhor alternativa vai ser esta aqui. Puxcal, joguei bem (reforco a0 comportamento), ou Ih!, essa jogada ndo foi boa, ele vai comer a minha pega. Vou ter que prestar mais atengéo da préxima ves.” . A crianga realiza uma tarefa similar enquanto instrui a si mesma em voz alta. 3. O terapeuta modela o desempenho de uma tarefa enquanto sussurra as auto-instrucbes. lescentes. a 4. Acrianga realiza uma tarefa similar enquanto sussurra as auto-instrugdes. 5. O terapeuta realiza uma tarefa usando a linguagem internalizada, com pausas e sinais comportamentais de que esta pensando (coga o queixo). es é parte : tone 2 E 6. Acrianga realiza uma tarefa usando os passos de auto-instrucao privada- es, mente (linguagem internalizada). Esse processo é treinado imimeras ve- =a zes e em diferentes situacdes e tarefas™* te acom- a - Embora teoricamente bastante atraente, o treinamento de auto-instrugao puro no tem mostrado resultados satisfatorios no TDAH, principalmente pela dificuldade de generalizacao dos resultados obtidos em ambiente terapéutico para ou- ‘ros locais. Registro de Pensamentos Disfuncionais O registro de pensamentos disfuncionais (RPD) é um procedimento muito utilizado no contexto do tratamento cognitivo-comportamental de varios transtornos ‘mentais e visa a proporcionar ao paciente o reconhecimento da relacao entre situa- ces ambientais ativadoras, pensamentos disfuncionais, sentimentos, comportamentos ¢ reagées fisiolégicas'*. Tendo em vista que, no TDAH, lida-se mais com deficién- eee cias de esiratégias cognitivas do que com distorgées cognitivas, o espago do RPD no =a tratamento desse transtomo é restrito. Entretanto, vale lembrar que essas criancas com TDAH normalmente agem antes de pensar, de modo que a oportunidade, mes- ‘mo que breve (durante uma ou duas sessGes do tratamento), de entenderem que existe uma série de etapas (situacio ativadora — pensamento — sentimento) por ‘tras do comportamento ou atitude que tomam pode ser valiosa para algumas delas.“omourud op owawesioduroo op ovjadsau v emadeian ofod a owayped oped sexay sogdeyfeav se aunt efsupproouoD & rereae ered aaros anb ‘ow8 yormu 0 “oBot umn sodoad gmeysuny “Ussy ‘so.ossiwiord syeur sopeansar 101 & wopu sestod “wooed & opSelfeae-Omne 9 o1toUIBoMuOMIOMNE welosse anb seueIBo1d so “OTTeAe se a seapeusarre 2188 ‘seuro|qoud ap oz5nqos ap ojuogi 8 opuezytan ‘anb 9 (@89foo win ap seoseaonord ‘ojduraxe sod) ojntuss opett Tuuratap v nop anb easodsar v aypeae siuomed o anb opurpad ‘sagssas sep osiostieN ou wipqures opesn 20s apod ayg “eussour 1s eid eqpo ap vSueuD ep apepioedeo v se1 “toumne e apuad oppozax9 arsy “(eSuar—ap ap soruiod sjop ap sieut) setaugdarostp sap “wer uroze11000 as a1uawifedioutd ‘so]-pitauiod 9 sopingine sa100s9 so zexed woo {wosap stop $0 ‘ogsses ep TEU ON “sopmane a sowaUELIodio9 SoUISOUI SOU BSUELID ¥ rereav axop wpquier vinadesan O “aeAe a azonuoUt va anb wradso as anb oon {Woot eped ap o1yur ou eqres wSuELD v anb apsap ‘ogssas ered o¥ssas ap EITeA NO ‘(odni8 two owaupuere ap oseo wo opssas vu oBSadionzed ‘opeoos euTEqen ap ap ~eppedeo ‘sejares sep opdeztfear) sogsses se sureinp souIsaut so 19s Wopod sopeAios do sonuauurewoduies $0 ‘QT v | op wow bum soyT-opuIngine ‘ovssas epeD IME sopmne sens 2 ortaureyoduio> nas 0 seHeAB Tes jd anb ap OI O eSUELZD w WIOD cojdpraiooisd ostaunpuawe op yemwsit09 opiose op aed 3923 opod “wissy “yalonuopomne op ovdrinsuod ¥ seSi0Fax ap eULIO} EU OUI0D sO} 2 sepmine sens ap 9 ortaurerodutos nas ap soayjradsa soiadse zeI01TUOUN ® se “BUEN TN J9s apod ‘onnentod a1¢,0]-PHTeAB 2 OIuoUTENOdUIOD nas o TeLOMOUL WIS @pepInoUp aiueiseq Wo HVCLL Woo sisosafope o seSuBLZ9 se amuaurEpiqes oedenene-oine 9 oweuesoyuowoiny “souarqure sonno ered opssos wio seprpuaide seBpiense sep ovdeztjeraus8 vonod vjad syuawuTeDadso ‘sezgod sopeynsas 401 & wopuDt HVCL op o1wsureven ered seuraiqord ap oFSnI0s 2p owuoureutan o seuade opez[nn wig onb seurexSord so ‘Zan Bun step “siuapoed ojad opezrteuteauy Yfos oaruson ossadord osow o anb op aouey> v 1oreuL ‘opnadas 10} 2a stews oytenb ‘stod ‘saosses se atuemp osusureUTaN o reomde 9pod anb we sagdenys sv sepor seoyRuopr vied ornare elorsa emadeiaa o anb jertiaur -@puny gf “epevejax oBdemAIs eu sossed oouP so opueayide ‘seura|qoad ap ovSnyos ep OuISUTEUTO.A 0 TeYDIOX9 v Opepradod 43s apod “e[ne ap LES ep vO} Bred (aIop OBIE -1do eu) amuaureysnfur sod ayy waso opuenb exossayord & opuapuajo ‘artiaurepider niBv01 Outoo zeaU0D o ‘eiuadsajope Um ‘opduraxd Jog “ovsses wu 9p osmasuLN ou auoped ojed seperepar sagdemuis ap aruied v no ‘ogssas e vred suppurexdord 2 einadexa ojad sepraooso o1uaurejaord seoSemais ap ojaut sod opertiatraydumt 195 2Pod oWaUIEUIEN O ‘sy,ysePMTOOSS BaRwUDALE & OD Sopngo sopenTnsel sop OBS rear (¢ ‘seaneurayye sep euIn op eyjoase (F SeaneUsoafe wpeD op sfantssod seID uqubasuo> sep ourexo (¢ ‘sroajssod seanewrarre ap oBSeia® (g ‘etra|qoud op on ~SYAUEPE (1 :sedwa COUP mpur oruDMIEUTEN [er ‘SUSUUTEULON “uraNABe op same ssed sosioarp WeS}s OWIOIsUEN O Wo seSUBLD se anb apuaieid oITEMeUTOR se WISsY “sapeprgrssod se sepos zeyeAe ap no sesued ap sou Be v eSueLD ead] anb onwaDYyap oMpNgr oyUDUTELOduUIOD o axqos FeMAe EDsNq 2 HVCLL OP soanruSoo sonourexen sou epezijin stew visgrenso v9 sew2|qoxd ap ogdnqos y ‘SeUIZIGO1d ep OBSNjOS, Jojeduueyor @ pysmoyZshy “opuoy “adeuyTerapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Déficit de Atencdo/Miperatividade 27 0s cognitivos © que leva a Assim esse ='S08 passos .) identifica- conseqiién- s; 5) avalia- paciente no mo reagiu em que or repetido, paciente. ificuldade il treind- s atitudes ¢ sicorerspico atitudes entos ob- ss, capacida- /em grupo), Quando a concordancia for alta (menos de um ponto de diferenca), a crianga ganha pontos (ver sistema de pontos adiante).. Pianejamento e cronogramas As criangas com TDAH tém muita dificuldade de planejar atividades futuras. E comum que subestimem o tempo necessdrio para o desenvolvimento de uma tarefa especifica, especialmente se esta nao for de seu interesse imediato. Fre- gtientemente, ao receberem a data de um teste escolar, nao conseguem estabelecer um planejamento de estudo para ele”, Uma estratégia que se mostra bastante eficaz para lidar com este problema é a construcao de um calendério semanal de atividades de estudo que pode ser retomado nas sessées. Em primeiro lugar, estimula-se a crianca a elaborar um calendario contendo todos os dias da semana em uma folha de cartolina, ou em um quadro-negro. F importante que esse calendario seja colado ou repassado para algum local vis{vel no quarto da crianea. Deve-se estabelecer com ela um perfodo didrio de estudo de no minimo 30 minutos ¢ de no maximo uma hora, de segunda a sexta-feira. Dois aspectos séo importantes nesta estratégia: 1. Em cada dia da semana, o horétio de estudos pode variar de acordo com 6s outros compromissos da crianca, mas ele deve ser estabelecido previamente na sesso da semana anterior. Assim, na segunda-feira pode-se estabelecer, por exemplo, um horério das duas as trés da tarde, e na terca, das cinco as seis da tarde. i 2. Accrianga deve poder escolher o horério que Ihe parecer melhor. f. importante que ela participe ativamente desse exercicio de planejamento. Estabelecidos os hordrios de estudo, é fundamental que eles sejam man- tidos. Isso vai ajudé-la a desenvolver um planejamento previstvel de atividades. Ainda na sesstio da semana anterior, deve-se pedir que a crian- a ou adolescente escotha uma matéria que serd estudada ou revisada por dia na semana seguinte, levando em conta os trabalhos e testes da- quela semana. A partir disso, deve-se construir com ela o calendario de atividades da semana. Por exemplo, na segunda-feira, das duas as trés da tarde, a matéria a ser estudada seré lingua portuguesa. Na terca- feira, das cinco as sels da tarde, seré matemética, porque na quarta ela tem um teste, e assim por diante. Em um canto do calendétio, ela deve colocar os dias de teste e entrega de trabalhos para a semana. E impor- ‘ante assegurar que algum adulto esteja presente em casa nos hordrios didrios escolhidos. Também é importante que ela possa contar com al- ‘guém caso tena dificuldades com a tarefa ou para organizar-se. Inicial- ‘mente, muitas vezes, é necessario que ela seja lembrada do hordrio de inicio da atividade a cada dia. Toda semana, deve-se revisar com o paciente como ele conseguitt ou no cumprir o calendiirio. As razBes que dificultaram 0 cumprimento do estabelecido no calendério devem ser discutidas. Novamente, as tarefas de planejamento tendem a ter melhor resultado quando aplicadas em conjunto com recompensas, em funcio da baixa motivacao intrinseca dessas criancas.Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter ABORDAGENS COMPORTAMENTAIS Sistema de pontos O sistema de pontos é uma intervencao comportamental baseada em contin- géncia que visa a premiar as respostas e atitudes adequadas do paciente e que, Portanto, introduz reforcadores para o comportamento esperado*'5, Ao se discutir com os pais intervengdes comportamentais baseadas em recompensas, eles geralmente demonstram a preocupacdo de que a crianca passe a responder apenas mediante algum tipo de gratificacdo, ou de que eles possam estar “comprando o comportamento desejado”. Na verdade, é importante 0 reconhecimento de que o sistema de motivacao intrinseca dessas criangas nao funciona adequadamente, isto é, elas precisam de muito estimulo para que consigam realizar tarefas repetitivas e que consideram macantes da mesma maneira que tiangas sem 0 transtorno. No inicio, é necessdrio que o estfmulo seja externo, até que a crianca possa comecar a ter prazer em sentir-se capaz de realizar tarefas, ¢ que 0 circulo vicioso néo-realiza¢do das tarefas —+ reprimenda, brigas —> diminui- G0 da auto-estima possa ser desfeito. Além disso, no mundo modemo, est4-se constantemente participando de téc- nicas comportamentais baseadas em recompensas muito similares ao sistema de pontos do tratamento. Assim, o sistema de pontos que os bancos usam para libe- racéo progressiva de cobranga de servigos, o sistema de milhagem das companhias aéreas ¢ o sistema de pontos dos cartdes de crédito ou de fidelidade sio alicergados em prinefpios de técnicas comportamentais baseadas em recompensas. Quanto mais se usa 0 carto, na companhia aérea ou no banco, mais pontos so acumulados. Com os pontos, a partir de um patamar, pode-se escolher 0 reforcador desejado (menos pontos, uma viagem nacional; mais pontos, uma viagem internacional, no caso das companhias aéreas). Inicialmente, € fundamental definir com a crianca uma lista de recompensas que deve ser variada e abarcar itens de baixo, médio e maior custos, como material escolar (canetas coloridas, cadernos), ingresso para o cinema, acessérios de skate (rolamento, decalques) ou de surfe (parafina, corda para prancha), vale-CD, bola, etc. Cada item deve ter 0 seu valor em pontos e deve estar disponivel durante as sessbes. material para as sessbes ~ fichas com pontos (ou cédulas de brinquedo com valores de 1, 2, 5, 10 e 50 pontos) — pode ter sido previamente confeccionado, ou ser feito durante as primeiras sessies com a crianca. Cada tarefa durante as sessdes vale um ntimero determinado de pontos. Por exemplo, fazer a tarefa de casa vale 3 pontos, participar nas sessées (no caso de tratamento em grupo) vale mais 3 Pontos ¢ avaliar-se adequadamente no final da sesso (ver automonitoramento auto-avatiacdo) vale outros 3 pontos. Assim, a crianca vai acumulando pontos e, de acordo com o seu interesse, pode trocé-los por uma recompensa, quando atingit 0 mimero necessério para obté-la. Uma vantagem adicional dessa estratégia é a possibilidade de trabalhar questées relacionadas & impulsividade com as criangas com TDAH durante as sess6es, j4 que é extremamente comum que elas troquem um niimero minimo de pontos por qualquer recompensa menor, mesmo desejando algo que exigiria mais pontos (dificuldade de adiar a gratificaco) A fim de se obter generalizacao dos resultados com essa abordagem, é fundamental que ela seja executada também pelos pais. Assim, é importante lembrar que a Terapia Cognitivo-Comportamental para o TDAH, seja individual ou em grupo, deve sempre ser associada a sessées em paralelo com os pais para educa- eee Te ee ee ee Boll. a a a‘Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Défict de Atengdo/Hiperatividade 29 ‘Go sobre o transtomo (ver p. 24-25) e para aprendizagem sobre solucao de pro- Blemas e implementagao do sistema de pontos em casa. Ao se trabalhar com os pais, é essencial que ambos comparecam as sess6es, ou que, pelo menos, estejam Ge acordo em relacdo as estratégias a serem implementaclas no manejo dos sinto- E comtins: mas de seu filho!®. f{ importante no esquecer que boa parte dos pais de criangas eaue, com TDAH também apresentam 0 transtorno, de modo que o trabalho com eles fundamental. mites “Muitas vezes é necessério diferenciar problemas comportamentais associa- 2 passe a dos ao transtorno de expectativas irrealistas dos pais sobre o comportamento das. S possam criangas'®, Com 0s pais, ou em sess6es conjuntas com a crianca e os pais, estabe- So eed. lece-se uma lista de problemas prioritdrios que merecem atencao. Qual é a dificuldade mais importante da crianca? Qual é a que Ihe incomoda mais? Qual delas atrapalha mais o seu funcionamento? Pode-se pedir que eles pensem e escrevam todas as dificuldades da crianca, fazendo, em seguida, um ranking, colocando-as ‘em ordem de prioridade. A seguir, determina-se também uma lista de recompensas para ser usada em casa. Com base nisso, 0s pais, em conjunto com as criangas, passam a utilizar o sistema de pontos, atribuindo um valor para a solugao adequa- Ga dos dois ou trés problemas de maior ranking de prioridade no dia-a-dia. Acu- mulando pontos, a crianca pode escolher uma recompensa no fim de semana (de acordo com a quantidade que conseguir acumular na semana). Novamente, é fundamental que uma grande variedade de recompensas com valores variados esteja disponivel para a crianca. As recompensas em casa nao devem inelttir apenas reforcos materiais; os reforcadores interpessoais, como tempo adicional no fim de semana com os pais na atividade favorita da crianca, ida ao cinema ou no restaurante predileto com os pais, s40 muito importantes. Outros reforeadores podem incluir tempo adicional no computador ou a possibilidade de assistir 20 programa favorito na televisio. Esta é uma abordagem para 0 dia-a-dia. Os pais tém a tendéncia de estabelecer recompensas muito grandes a longo prazo (p. eX., ‘yiagem para um parque temético no fim do ano se estudarem). Em fungdo da dificuldade com o sistema intrinseco de motivacio, isso acaba nao funcionando com essas criancas. & importante frisar que tal estratégia pode ser implementada também com os outros filhos que nao tenham o transtorno, jé que, muitas vezes, estes queixam-se de que em geral nao apresentam aqueles problemas comportamentais e que nao recebem nenhum reforgo por isso. ‘Varios estudos tém mostrado que estratégias comportamentais baseadas em contingéncia com reforco positivo sao mais eficazes do que estratégias baseadas em punicao'®, Custo da resposta Alguns programas enfatizam que, além de reforgo positivo, so importantes também estratégias que atribuam um custo a resposta inadequada. Assim, durante a sesso, determinados comportamentos inaceitaveis (agressao verbal aos ou ‘ros participantes nos atendimentos em grupo) podem ser manejados com a reti- rada de pontos, Nos atendimentos em grupo, é interessante que o préprio grupo fundies estabeleca quais comportamentos sero passiveis dessa abordagem, além de de- terminar o custo da resposta inadequada no inicio do atendimento (sesso do contrato) ou quando tais comportamentos ocorrerem pela primeira vez. Os pais também devem ser orientados para a utilizagdo dessa abordagem em casa”. 2 lembrar al ou em ra educa-20 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter Punigées Para comportamentos muito perturbadores (agressio fisica) ou que atrapa- Iham 0 andamento dos atendimentos em grupo, pode ser necessério 0 uso de punigdes, como, por exemplo, passar um tempo fora do grupo. f importante que haja uma cuidadosa avaliagdo na implementacio desse tipo de estratégia, pois, certas vezes, quando o grupo esta realizando alguma tarefa que exige mais per. sisténcia, os adolescentes podem iniciar comportamentos diruptivos para saf- rem do grupo afim de nao realizarem as tarefas (transformacao de punigao em teforco positive). Como normalmente trabalha-se em co-terapia nos atendimentos em grupo, é importante que um dos terapeutas saia com 0 paciente e utilize © tempo fora para a avaliagao da situacéo, utilizando a estratégia de solucéo de problemas? Tarefas de casa Como na maioria das abordagens cognitivo-comportamentias para outros transtornos, as tarefas de casa séo parte essencial do atendimento de criancas com TDAH. A sua funcio é a de permitir que a crianca exercite 0 que esta sendo aprendido durante as sessées. Como normalmente ha resisténcia para a realiza- Go das tarefas de casa, é importante que elas sejam associadas a reforcadores do comportamento. Nos atendimentos em grupo, tem-se utilizado, além do reforcador individual (ver sistema de pontos), reforgadores de grupo (tempo extra para algum jogo entre o grupo ¢ os terapeutas) quando todo o grupo realiza a tarefa. Isso permite que nogdes de responsabilidade de grupo sejam trabalhadas nas sessdes, Salienta-se que as tarefas ce casa so importantes para que se obtenha generaliza. ‘cdo dos resultados em outros ambientes!’, Modelago e dramatizagées Modelacio significa a exposi¢ao do paciente a um individuo (terapeuta) que realmente demonstra os comportamentos a serem aprendidos pelo paciente”. Assim, independentemente das outras estratégias cognitivas ou comportamentais em uso, é fundamental que o terapeuta esteja atento para aproveitar as situacSes que surgirem durante as sessdes para que ele préprio demonstre como resolveria determinado problema utilizando a auto-instrucéo ou a solugao de problemas. 0 objetivo nao ¢ resolver o problema para o paciente, mas proporcionar-Ihe um modelo para a resolucao, principalmente nos estagios iniciais da terapia. Uma estratégia complementar é a utilizagao de dramatizacées durante as sessdes. Em um momento inicial, situagGes predeterminadas podem ser usadas. Por exemplo, o terapeuta pode perguntar: “O que voce faria se estivesse no compu. tador jogando videogame e seu irmdo decidisse desligd-lo porque quer fazer um trabalho para a escola? Vamos fazer-de-conta que eu sou ele e vamos encenar essa situa- sao?” Situagées hipotéticas permitem que as criancas trabalhem sem maiores re- sisténcias no inicio. Entretanto, no decorrer do tratamento, tais situacées devem ser gradativamente substituidas por situacdes reais do dia-a-dia da crianca ou por aquelas que acontecem durante as sess6es, como, por exemplo, um adolescente de 13 anos com TDAH e transtorno desafiador de oposieao que se nega constante-Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Déficit de Atencdo/Miperatividade 31 — mente a responder as perguntas do terapeuta, a menos que sejam de seu inteito interesse. O terapeuta, ao lhe propor que dramatizem a situago invertendo os jue atrapa- papéis, comeca a ndo lhe responder as perguntas que faz sobre um jogo e passa a > 0 uso de ficar brincando com um apontador de lapis. O paciente, achando a situactio en- ante que sgracada, propGe-se a discutir 0 que acredita que os outros pensam e sentem quan- : do ele age assim. Tem-se sugerido que esas dramatizagtes trazem um contetido emocional mais intenso para as sessdes, evitando que as emocées fiquem dissociadas. ce e utilize DICAS CLINICAS solugdo de ‘Varios estudos foram realizados a fim de avaliar a eficdcia dos tratamentos comportamentais ou cognitivo-comportamentais no TDAH nos tltimos anos. A. maioria buscou comparar a eficdcia dos estimulantes com a das abordagens cognitivo-comportamentais nos sintomas basicos do transtorno, ou a comparacao da eficdcia da associacéo das duas modalidades (estimulantes mais abordagens cog- ra outros nitivo-comportamentais) com a do medicamento sozinho. A discussdio detalhada fe criangas desses estudos*”® foge ao alcance deste capitulo. De maneira geral, todos indi- estd sendo cam que 0 tamanho de efeito obtido com as mais variadas intervengGes comporta- 2 2 realiza- ‘mentais ou cognitivo-comportamentais parece ser menor do que o tamanho de cadores do efeito obtido com o medicamento®, Mais ainda, a associacéo de estimulantes com abordagens cognitivo-comportamentais nao se mostra superior ao uso de apenas medicaco nesses pacientes!”%", Em um estudo mais recente, mais bem desenha- do e com um ntimero expressivo de pacientes (579 criancas com TDAH acompa- 2s sessbes. nhadas por 14 meses), 144 criancas foram alocadas para uso somente de medica- eeneraliza- ‘cdo e 144 foram alocadas para combinagéo de medicacéo mais terapia cognitivo- comportamental com a crianga (8 semanas intensivas), com os pais (35 sessdes de treinamento parental) e com os professores®. Com relacdo aos sintomas basicos do transtorno, nao se encontrou diferenca significativa entre os dois grupos na avaliagio dos professores e tampouco na avaliacio dos pais. ‘Como explicar essa auséncia de incremento na melhora com a terapia cogni- peuta) que tivo- comportamental associada 4 medicacéo? Em primeiro lugar, em cerca de paciente” 70% dos casos, a melhora é tao robusta com a medicacdo que sobra pouco espaco mentais para incremento, sea qual for a intervencdo associada. Outro fator é 0 relaciona- : s situagées do ao desfecho medido. A maioria dos estudos mede os sintomas basicos do trans- -solveria torno. E possfvel que o que deva ser medido com o uso de intervengées psicossociais soja a melhora em outros parémetros relacionados ao transtomno, como a qualidade de vida. Talvez os estudos mecam 0 desfecho ertado para avaliat 0 impacto das intervencdes psicossociais. Por fim, Strayhorn’ lembra, em seu re- durante as cente estudo, que a maioria dos programas cognitivo-comportamentais para trans- usadas. tornos diruptivos utiliza nao mais do que algumas horas de trabalho. Assim, em- pro compu- bora teoricamente atraentes, esses programas podem no estar demonstrando a per um tra- eficécia esperada apenas por uma questo de subdose, ou seja, existiria uma ex- -essa situa pectativa ideatizada de que poticas horas de treinamento pudessem reverter pro-__ maiores re- blemas de comportamento inibitdrio estabelecidos e reforcados de longa data. Ses devem ‘Tratamentos mais longos poderiam fazer aparecer um tamanho de efeito maior. nga OU por Frente a essas consideragées, é fundamental que se tente elevar ao maximo a sdolescente chance de sucesso das intervencdes cognitivo-comportamentais. Nesse sentido, constante- embora niio exista muita pesquisa sobre moderadores e mediadores de resposta &82 _Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpoter intervengio cognitivo-comportamental no transtomno, algumas dicas clinicas podem ser tteis: = A idade da crianca ou adolescente é importante. Quanto mais velha a crianga, maior a chance de o tratamento funcionar, j& que a sofisticagao cognitiva seré maior. Em tese, criangas no meio da idade escolar (8 ou 9 anos) jé sao elegiveis para essa intervenctio. Quanto mais nova a crianca, “mais comportamental ser a intervencao e mais énfase deverd ser dada & abordagem familiar. — Aavaliacéo diagnéstica do transtorno é fundamental. O tratamento tem mais chance de funcionar naqueles casos sem co-morbidade. Casos com co-morbidade com transtornos do humor ou mesmo com transtornos de conduta graves parecem ter pior resposta ao tratamento. Os dados recentes do Multi-Modal Treatment Assessment for ADHD (MTA)™ sugerem que co-morbidade com transtomos de ansiedade indicam melhor resposta & intervengo cognitivo-comportamental. — 0 funcionamento familiar deve ser avaliado, jé que parte dos pais (cerca de 30%) também tem o mesmo diagnéstico. A chance de sucesso com familias muito desorganizadas ¢ provavelmente menor, pois a generaliza- ‘gio dos resultados para fora das sessGes fica normalmente comprometida. — Oaspecto comportamental da abordagem deve ser bastante enfatizado. O aspecto cognitivo, embora importante e atraente conceitualmente, parece ter menor eficdcia®. = O trabalho com os pais € essencial para combater as principais limitacées das abordagens psicossociais, ou seja, a baixa generalizacio dos resultados e a dificil manutencao destes apds o encerramento do atendimento. ‘Tanto no atendimento individual como em grupo, sessdes em paralelo com 0s pais e conjuntas com a criana e os pais devem ser realizadas, Nas sessdes em paralelo, a educacao sobre o transtorno, a introducéo do ma- rejo comportamental com o sistema de pontos, a técnica de solucio de problemas e as medidas de planejamento devem ser enfatizadas. — Nos tratamentos em grupo, o ntimero menor de participantes (4 a 6), 0 atendimento em co-terapia e a escolha de grupos homogéneos (todos com © diagnéstico de TDAH, do mesmo sexo e na mesma faixa etéria) parecem variveis clinicamente importantes para o sucesso do atendimento. RESUMO DAS IDEIAS PRINCIPAIS As intervencdes cognitivo-comportamentais no TDAH tém sido usadas clini camente ha bastante tempo. Na tiltima década, varias pesquisas comecaram a investigar a eficdcia dessas técnicas no transtorno, demonstrando pouco incremento de melhora com a sua utilizacdo. Novas medidas de desfecho clinico ¢ selecdo mais especifica de subgrupos de pacientes, associadas a tratamentos mais ongos, exigem uma melhor avaliacdo para que o espaco dessas intervencdes no tratamento do TDAH possa ser adequaclamente documentado.‘Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Défict de Atengéo/Miperatividade °°) tinicas pois velha a ofisticagdo ar (8 oud ‘a.crianga, ser dada a nento tem Casos com scomos de cos recen- gerem que resposta & pais (cerca cesso com seneraliza- brometida. atizado. O Ste, parece limitagées os resulta- -adimento. mn paralelo zadas. Nas =30 do ma- solucdio de 2s. (4.2 6),0 ccodos com, =) parecem| ento, sadas cli mecaram a buco inere- 0 clinico e -entos mais vengbes no FERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BARKLEY, R.A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing unifying theory of ADHD. Pychological Bulletin, v.121, n.1, p.65-94,1997. BARKLEY, R. A. Taking charge of ADHD. New York: The Guilford Press, 2000. SZOBOT, C.; EIZIRIK, M.; CUNHA, R. D., LANGLEBEN, D.; ROHDE, LA. Neuroimagem no transtor- ‘no de déficit de atengio/niperatividade. Revista Brasileira de Psiquiatra, 23, suppl, p.32-37, 2001 STRAYHORN, JM.. Self-control: theory and research. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry, v4, .7-16, 2002. LHINSHIAW, 8. P ADHD. The search for viable treatments. In: Kendall, PC (editor). Child and Adolescent Therapy. Cognitive Behavioral Procedures. 2nd edition. New York: The Guilford Press, 2000. p. 88-128, KENDALL, PC.; MACDONALD, J.P Cognition in the psychopathology of youth and implications for treatment. 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The effects of a multimodal intervention wit attention- componente 2s mais novas per uma inter- adimento aos recem benefi- mitivo, pois j4 aciocinio com Terapia Cognitive-Comportamental no Transtorno de Déficit de AtengaovHiperatividade 25) F fundamental que uma avaliacdo cognitiva da crianca seja realizada, No Servico de Psiquiatria da Infincia e Adolescéncia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, isso é feito por meio de uma bateria de testes neuropsicoldgicos que incluem 0 WISC-III (Weschler Intelligence Scale for Children). Criangas com retardo mental ou funcionamento intelectual limitrofe nao sao elegiveis para abordagens cognitivo-comportamentais. Como intimeros ensaios clinicos controlados estabelecem fortemente a eficé- cia das medicagées estimulantes no TDAH®, a implementacéo de uma interven- ‘Go cognitivo-comportamental s6 deve ser realizada quando 0 paciente estiver adequadamente medicado, principalmente tratando-se de criancas em idade escolar No processo de selegéo dos pacientes para a intervencio, é fundamental avaliar o funcionamento familias, ainda mais considerando-se o fato j4 mencionado de que 30 a 40% dos pais de criancas com TDAH também apresentam o transtorno. Como o sucesso da abordagem depende da participactio ativa dos pais em casa e nas consultas simulténeas ¢ em paralelo com a crianca, familias com funcionamento cadtico devem ser encaminhadas primeiramente para atendimento familiar. A avaliagdo para atendimento de referencial cognitivo-comportamental em grupo tem de ser extremamente cuidadosa. Parecem ser importantes, além de um niimero menor de participantes por grupo (4 a 6): a) a utilizacao de co-terapia, jé que o atendimento em grupo dessas criancas é normalmente muito desgastante ara o terapeuta, que precisa ter uma postura bastante ativa ao longo das sessées, b) ea jd mencionada a escolha de grupos homogéneos (todos com o diagnéstico de TDAH, do mesmo sexo e na mesma faixa etéria). STABELECENDO O CONTRATO Antes do inicio da intervencéo propriamente dita, é fundamental que 0 contrato psicoterapico seja discutido com a erianga e com os pais, 0 que pode ser realizado no final da ultima sesso de avaliacao. Entre os aspectos que devem ser sempre abordados, estio os objetivos do atendimento, o hordrio e 0 local das sess6es, o mimero de sessGes do tratamento com a crianca ou adolescente e com 6s pais, o manual de terapia, 0 processo de automonitoramento, o sistema de Pontos, o sistema de recompensas, o manejo das faltas ou atrasos, eo certificado de participagao. Com relacdo & duragao da sesso, tem-se proposto que o tempo para atendimento individual seja de 50 a 60 minutos (dependendo do paciente) e que 0 tempo de atendimento em grupo seja de aproximadamente 90 minutos. A seguir, encontra-se um modelo de contrato entregue aos pacientes do Pro- grama de Deficit de Atencio/Hiperatividade do Hospital de Clinicas de Porto Ale- gte (PRODAH). A primeira pagina consta de uma capa que pode ser fornecida Junto com as folhas que detalham o contrato. E importante que esse material, incluido no manual, seja entregue & crianca para que ela acompanhe os contetidos abordados. Nas intervengdes em grupo, é importante discutir 0 contrato na primeira sesso com a presenca de todo grupo, endo individualmente no final da avaliacao. SI26 _Knapp, Rohde, Lyszkowsk & Johannpster Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento do Transtorno de Déficit de Atengao/Hiperatividade MANUAL DE TERAPIA‘Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Déficit de Atencao/Miperatividade CONTRATO ‘Objetivos: Educagao sobre 0 transtomo de déficit de atencdo/hiperatividade (TDAH) Orientacdo aos pais . Tratamento Cognitivo-Comportamental: + Identificagdo da situagéo ativadora, pensamentos, sentimentos e comportamentos relacionados & desateneao, hiporatividade e impulsividade. + Treinamento de técnicas cognitivo-comportamentais: RPD, solugao de problemas, auto-instrugéo. - Criagao de um ambiente agradével onde se possa discutir desafios e trocar experiéncias sobre o TDAH Horério e local das sessées: a serem definidos. Numero de sessdes com as criancas/adolescentes: 12 sessdes no total, uma por semana. Apés 0 termino dessas 12 sessdes, acontecerdo ainda sessdes de reforco no 72 6 més subseqiientes. Namero de sessées com os pais: 4 sessdes em paralelo no total (apés a 2%, 6, 9° 128 sesso com a crianga/adolescente), sendo que os pais também participarao do final da 9* e 128 sessdes dos adolescentes. Manual de terapia: O manual sera entregue na primeira sesso. Vocé é responsavel por seu material. Lembre-se sempre de trazé-Io em todas as sessOes. Faltas: Este tratamento precisa de sua presenga em todas as sessées, pois todas estdo relacionadas. Faltar a uma delas podera ser prejudicial ao seu aproveltamento (¢ 20 aproveitamento do grupo no caso de atendimento em grupo). Entretanto, se houver necessidade de faltar, avise por telefone. Em caso de falta sem justificativa, vocé sera desligado do programa. Se vooé comparecer a todas as sessdes, ganhara uma recompensa a ser definida pelo grupo (no caso de atendimento individual, isso deve ser definido previamente). Certificado: Sera fomecido um certificado de participagao aqueles que comparecerem a todos 08 encontros. Interrupgao de tratamento: A qualquer momento vocé pode parar de vir as sessées or decisao sua, de seu pai, ou nossa. E importante que o motivo da saida seja sempre discutido. Sistema de pontos: O trabalho a ser desenvolvido funcionaré como um jogo de banco imobilario. Determinados comportamentos e atitudes durante a terapia sordo converti- ‘dos em pontos que voo8 podera utilizar mais tarde para conseguir alguma recompensa, entre varias que iremos escolher. Cada recompensa tera um valor exigira que voce alcance um numero de pontos para obté-la. Por exemplo, se vocé for pontual nas ses- ses, ganharé um ponto, @, se participar ativamente das sessdes, ganhard mais trés pontos. 3738 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter Automonitoramento: Ao final de cada sesso, vocé deve dar uma nota para o seu desempenho, usando uma escala de 0 a 10 (ver escala de desempenho anexa). Nés também daremos (eu também darei, no caso de atendimento individual) uma nota de 0 @ 10 para o seu desempenho. Quando estivermos em acordo sobre a nota, ou dermos Notas apenas um pouco diferentes (até dois pontos de diferenca), voc8 ganhara trés Pontos de bénus a serem usados na compra de alguma recompensa. Tarefa de casa: No final de cada sessao, vooé tera uma atividade ou exercicio para fazer em casa, Esta 6 uma forma de vocé utilizar em outros lugares aquilo que aprende- Temos em nosso trabalho conjunto. Como sabemos que vocé nao gosta muito de tarefas em casa, essa atividade valerao trés pontos de bonus. Se todos os integrantes do grupo fizerem as atividades pedidas, haveré um momento extra para jogarmos algo ue decidirmos (apenas para atendimento em grupo). Custo da resposta: Algumas atitudes nas sessdes podem atrapalhar o andamento de nosso trabalho de forma importante. Essas atitudes, como, por exemplo, agresses verbais 20 terapeuta ou aos outros partcipantes do grupo, ou esquecimento do manual em casa, custarao alguns de seus pontos. Combinaremos no inicio de nosso trabalho 0 custo dessas atitudes. (Sugere-se que o terapeuta tena um cartao amarelo, confeccionado previamente com o valor de pontos combinado, para usar quando tals situagdes ocorrerem. No atendimento em grupo, 6 fundamental que 0 grupo combine o valor de ‘custo da resposta.) Punigées: Em casos mais graves, como agressées fisicas ao terapeuta ou a algum dos Outros membros do grupo, vocé perdera 10 pontos e ficara um tempo fora da sesso (0 tempo fora aplica-se apenas ao tratamento em grupo, sendo fundamental que um dos terapeutes permanega com esse paciente, revisando pela técnica de solucao de problemas 0 fato ocorrido, Isso pode ser sinalizado para o paciente pelo uso de um cartao vermetho). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS L HINSHAW, 8. B ADHD, The search for viable treatments. In: KENDALL, BC. (editor). Child =x adolescent therapy. Cognitive behavioral procedures. 2nd edition. New York: The Guilford Press 20. p. 88-128, * ORGANIZAGAO MUNDIAL DE SAUDE. 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Assim, os sintomas basicos do transtorno, a prevaléncia, as causas ¢ os rétulos normalmente aplicados a essas criangas (preguicoso, burro, incapaz) so revistos a partir da segunda sessio. ‘Ao mesmo tempo, trabalha-se com a motivacao do paciente ao atendimento, procurando vinculé-lo ao tratamento, ao terapeuta e aos outros pacientes (no ‘caso de atendimento em grupo). Esse € 0 tdpico central da primeira sesso pés- contrato. Sabe-se que com adolescentes 0 vinculo deve ser extensamente traba- Ihado no inicio de qualquer processo psicoterdpico. Adolescentes com TDAH apresentam uma baixa capacidade de motivago intrinseca associada a prejuizos das fungdes executivas, de modo que ha uma tendéncia ainda maior de apresentarem dificuldades de engajar-se em qualquer atividade que exija persisténcia e nao lhes seja altamente motivadora, como freqiientemente séo as psicoterapias. "A agenda proposta para a primeira sesso com o paciente apds 0 fechamento do contrato psicoterdpico encontra-se a seguir. AGENDA DA SESSAO 1) se5800 = Objetivo: 1. Aquecimento. 2. Apresentacdo do contrato (estabelecimento do contrato no caso de atendimento em grupo e entrega do manual de terapia). 8. No caso de atendimento em grupo: apresentagéo dos participantes * dinmica de grupo: nomes/palavras dindmica de grupo: aspectos posttivos/negativos de cada participante. ‘uso sobre: + funcionamento das sessées @ do tratamento. + expectativas com relagao a terapia + motivagao para o tratamento + lista de melhoras esperadas 58. Dofinicao das recompensas @ do custo de resposta para as sessdes. 6. Tarefa de casa: fazer lista das vantagens ¢ desvantagens de participar da psicoterapia, (Continua) ;ntrevista motivacional e de ventilacdo de sentimentos.42._ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter AGENDA DA SESSAO (Continuagao) 7. Automonitoramento, 8. Crédito e troca dos pontos. 9. Revisio da sesso. AAs esses comegam com um tempo livre de cerca de 10 a 15 minutos, cha. mado de aquecimento. Na primeira sesso, esse tempo pode set aumentado, 4 que as ansiedades com a nova situacéo podem ser mais intensas e os participantes do grupo nao se conhecem ainda (no caso de atendimento em grupo), Nesse espaco, conversa-se livremente sobre assuntos que a crianga traz, como uma ex. perigncia em casa, na escola, ow algo que ndo tenha nenhuma relacdo com a terapia, como, por exemplo, um campeonato de surfe no fim de semana. Nos atendimentos em grupo, € necessario atencao para que temas potencialmente ansiogénicos nao sejam trazidos a tona sem um tempo adequado para elaboracio or parte do grupo. Por exemplo, em certa ocasido 0 assunto inicial em um grupo de puiberes com TDAH pode estar relacionado com sexualidade (masturbacao ¢ “ficar”). Se houver tempo para uma adequada discussio e elaboragao do tema Pelo grupo no periodo de aquecimento, o contetido latente nao trabalhado pode permanecer durante toda a sesso, dificultando muito o andamento do encontro, Em um segundo momento, pode-se apresentar a agenda da sesso em uma Tamina de retroprojetor (ou em uma folha no caso de atendimento individual). Nas prdximas sess6es, pede-se que o paciente (ou um dos pacientes, no caso de atendi. ‘mento em grupo) escreva a agenda da sessio no quadro-negro. O uso de retroprojetor (cu outro recurso visual) é bastante recomendavel para apresentagao do material das ‘esses nos atendimentos em grupo. Deve-se sempre lembrar que se esté lidando com ctiancas que apresentam déficits atencionais. A fungao do estabelecimento de agenda ara esses pacientes é proporcionar um modelo de identificagao durante as sessSes que os auxilie no incremento de sua capacidade de planejamento, Depois disso, entrega-se o manual e discute-se 0 contrato psicoterépico nos atendimentos em grupo. No atendimento individual, isso pode ser feito na sessio de fechamento do contrato, © contrato pode ser apresentado em uma lamina de retroprojetor nos atendimentos em grupo ou no préprio manual nos atendimentos individuais, Nos atendimentos em grupo, o momento seguinte é o de apresentagio dos participantes. Para isso, tem-se usado duas dinémicas de grupo que podem ser mudadias de acordo com as experiéncias prévias do terapeuta. Em primeiro lugar, pede-se que ‘um participante diga o seu nome e uma palavra. O seguinte deve dizer 0 nome e a Palavra do anterior, e o seu nome e a palavra que escolher, e assim sucessivamente. Por fim, solicita-se que cada participante escreva trés aspectos que considera posit em sie trés aspectos negativos, os quais sio apresentados mais tarde no grupo. No préximo momento, conversa-se livremente sobre as expectativas de cada um com relacdo a terapia, sobre o funcionamento, a motivacao para o tratamento € as melhoras esperadas. Passa-se ento, para a definigao dos reforcadores do comportamento ¢ do custo da resposta. E muito importante que esse processo seja feito com intensa participacao do(s) paciente(s). E fundamental que se determine com o(s) Paciente(s) uma variedade de reforcadores do comportamento, divididos em srapos de recompensas de baixo, médio e alto valor financeiro. Deve-se tet em mente que o ntimero maximo de pontos por sessio é 10 e que o total possivel de ae) eee s s a a 2sutos, cha- entado, jd nicipantes 90). Nesse ‘3m grupo sarbacéio € » do tema nado pode “encontro. > em uma ual). Nas ce atendi- croprojetor aterial das Sando com de agenda as sessies cSpico nos »na sesso limina de ndimen- 50 dos par- = mudadas ede-se que > nome e a sivamente. ra positivo =upO. as de cada ratamento sento e do om intensa com o(s) ididos em se ter em bossivel de Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Deficit de AtengéolHiperatividade 43. aquisicao durante toda a terapia 6, portanto, 120 (ver Capitulo 4). Levando em conta que um desempenho total (pontualidade + tarefa de casa + participacio na sesso + automonitoramento) em cada sessao igual ou superior a 80% jé deve- ria ser considerado adequado, sugere-se que as recompensas de valor baixo equi- valem a oito pontos. Exemplos de recompensas de baixo valor séo material escolar simples (canetas coloridas) e decalques para colar no caderno, no skate ou na prancha, Recompensas de médio valor (30 a 50 pontos) podem inchuir um ingresso para algum filme que seja de interesse da crianga, um vale-CD, ou um acessério para skate ou prancha. Recompensas de valor alto podem incluir uma bola ou uma camisa do time de futebol preferido da crianca/adolescente. Utilizando 0 principio jé mencionado, as recompensas de alto valor deveriam ter valores mini- mos entre 84 e 108 pontos (80 a 90% de desempenho). Essa abordagem comportamental de uso do sistema de pontos permite ao terapeuta trabalhar com as, ccriangas © proceso cognitivo envolvido na decisao sobre o momento de trocar os pontos por alguma recompensa, na medida em que elas tém uma tendéncia a respostas impulsivas e dificuldade de adiamento de gratificacées. Nesse momen- to, também é importante definir 0 custo da resposta a determinadas atitudes ou comportamentos que possam acontecer durante as sessGes (esquecer de trazer 0 manual), prineipalmente tratando-se de atendimento em grupo. Para os casos mais graves (por exemplo, agressdes fisicas), é fundamental discutir em grupo as punig6es a serem instituidas (por exemplo, tempo fora). A experiéncia tem mostrado que a definicao de punigGes parece funcionar melhor quando estabelecida no momento da situacéo ocortida e com ampla discussao entre os participantes do grupo do que quando estabelecida a priori. Préximo ao final da sesso, realiza-se o exercfcio de automonitoramento. Solicita-se que o paciente atribua uma nota de 0 a 10 para o seu desempenho na sessiio (incluindo participacio, motivacio e realizacio das tarefas). O paciente deve fazer uso da escala de desempenho para se avaliar. Depgis disso, o terapeuta também o avalia, estabelecendo uma pontuacio de 0 a 10. E fundamental que 0 terapeuta justifique a sua pontuacao. Por exemplo: “Bom, Pedro, eu sei que voce se deu uma rota 9 hoje, mas, para mim, a sua nota foi 7. Voc® chegou na hora, nao atrapathou os outros, mas praticamente néo participou da sesso. Nao me lembro de vocé ter nos contado 0 que espera da terapia, nem de ter dado a sua opinidio sobre ‘quais recompensas deveriamos ter nas sessdes e sobre os valores de cada uma. Terkko certeza de que na préxima sessio, agora que todos jd se conhecem, vocé se sentird mais & vontade para participar’. ‘No final da sesso, combina-se a tarefa de casa, enfatizando a sua importan- cia ea razio pela qual ela é solicitada. Nesta sesso, a tarefa resume-se em fazer ‘uma lista das vantagens e desvantagens de participar da terapia. E importante Iembrar 0(s) paciente(s) sobre os pontos de bonificago que receber4(40) caso realize(m) a tarefa e, no caso do atendimento em grupo, sobre o tempo extra para alguma atividade litdica se todo 0 grupo realizé-la. Na ficha de “extrato de pontos” (ver p. 47), credita-se 0 niimero de pontos que ele acumulou nessa primeira sesso. A sesso ¢ encerrada fazendo-se um resumo do que foi visto (“revisdo da sesso”). Pede-se que o(S) paciente(s) conte(m) com as suas palavras 0 que aprendeu(ram) de importante na sesso. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA. ZAVASCHI, M. L.; COSTA, B; SALES, F.; SANTIS, M. Psicoterapia de orientagéo analitica na adoles- ‘céncia, In: CORDIOLI, AY. (org.) Psicoterapias. Porto Alegre: Artmed, 1997. ; ; ' | | ;44 _ Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter_ Ts VALE-BONUS VALE-BONUS. VALE-BONUS $ $ VALE-BONUS VALE-BONUS $ 2 $ 2 VALE-BONUS: VALE-BONUS $ 5 $ 5 PONTOS VALE-BONUS, $ 10 PONTOS VALE-8ONUS VALE-BONUS, $ 50 $ 50 PONTOS PONTOS$ $ $ $ VALE-BONUS VALE-BONUS VALE-BONUS VALE-BONUS: ‘Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Défict de Atengao/Hiperatividade 45 5 10 VALE-BONUS. PONTOS PONTOS VALE-BONUS VALE-BONUS VALE-BONUS $ VALE-BONUS: $ VALE-BONUS $ VALE-BONUS, $ 2 $ 5 $ PONTOS 10 $ PONTOS 50 PONTOS46 _Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter 3 z a a a 3 3 7 SESS‘Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de Défict de Atencao/Hiperatividade 47 EXTRATO DE PONTOS PONTOS RECEBIDOS 48. SESSAO 28 SESSAO | | 38 SESSAO | 42 SESSAO | 58 SESSAO 6 SESSAO 8 SESSAO 9 SESSAO 10® SESSAO 118 SESSAO_ | | | | | | | | 128 SESSAOKnapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter TAREFA DE CASA: 1* SESSAO COM O PACIENTE PARTICIPAR DA TERAPIA VANTAGENS DESVANTAGENSTE A Segunda Sess&o com o Paciente Conforme mencionado, o foco central da segunda sessio ¢ a educaciio sobre © transtorno. O terapeuta deve ter 0 cuidado de apresentar os conceitos bésicos sobre o TDAH, procurando sempre estimular o(s) paciente(s) a relatar(em) a(s) sua(s) experiéncia(s) e o modo como convive(m) com o(s) sintoma(s). Evita-se, ao maximo, exposic6es te6ricas dissociadas das vivéncias dos pacientes. Na segunda sesso, ja deve estar disponivel para o paciente a gama de reforcadores do comportamento que foram selecionados na primeira sesso, especialmente os de baixo valor (aqueles que teoricamente jé estariam acessiveis a0 niimero de pontos acumulados pelo paciente). Se possivel, é interessante que todas as recompensas jd estejam presentes nas sessdes. ‘Aagenda proposta para a segunda sesso com o paciente encontra-se a seguir, AGENDA DA SESSAO © ©-55/0= Objetivo: entrevista motivacional e educativa. 1. Aquecimento. 2. Revisao da sesso anterior. 8. Revisdo da tarefa de casa: + apresentacao de video 4, Educacao sobre 0 transtorno: = conceito + freqléncia na populacdo (prevaléncia) + sintomas basicos 5. Tarefa de casa: fazer lista de problemas ¢ lista de recompensas . Automonitoramento. . Crédito e troca de bénus. Resumo da sessao. exe50 __Knapp, Rohde, Lyszkowski & Johannpeter Primeiramente, pede-se que o paciente coloque no quadro-negro, ou em uma folha, a agenda da sesso. Passa-se, entéo, para o periodo de aquecimento e, em seguida, solicita-se que ele(s) conte(m) 0 que se lembra(m) de importante da sesso anterior. A seguir, retomam-se os contetidos basicos da presente sessio, Revisa-se a tarefa de casa, estimulando uma ampla discussio sobre as vantagens e desvantagens de participar do atendimento. Neste momento, surgem afir- mages do tipo: “Uma vantagem é a de ver que tem outros caras com o déficit também. Nao é 36 a gente”. “E um saco ter que parar de jogar videogame para vir aqui”. “E um saco ter que pegar um Gnibus para vir até o hospital”. Como sera discutido no Capitulo 13, os pacientes fazem um video sobre a técnica cognitiva de solugao de problemas nos atendimentos em grupo. Nesse momento de discus- séo sobre as vantagens ¢ desvantagens de participar do atendimento, esse video pode ser apresentado para motivar os novos pacientes do grupo para o atendimento (obviamente, isso é valido somente se obtiver permissao dos pacientes ¢ de seus pais para que as imagens sejam utilizadas). Por fim, deve-se lembrar que se todo o grupo tiver feito a tarefa de casa (no caso de atendimento em grupo), alguns minutos finais da sesso sero reservados para uma atividade lidica que grupo escolher (por exemplo, um minijogo de futebol). No momento seguinte, apresenta-se a parte inicial da educactio sobre o transtomo. No final deste capitulo, encontram-se as figuras usadas nessa parte educa- cional. Blas so apresentadas com auxflio de retroprojetor nos atendimentos em grupo e em folha comum nos atendimentos individuais. Discute-se 0 conceito de TDAH, com énfase no seu componente biol6gico. O conceito de falha de funcionamento do freio inibitério é muito ticil na discusso com essas criancas'. Analogias como a de um carro potente que funciona sem 0 adequado nivel de liquido de freio so muito titeis. Procura-se, entdo, identificar as éreas do cérebro que esto cnvolvidas com o comportamento inibitério e com 0 processo de atencao seletiva (Conexdes fronto-estriatais e parietal posterior, com regulagio de locus ceruleus)?, Enfatiza-se a alta prevaléncia de TDAH na populacio de criancas e adolescentes a 6%). Isso permite que eles entendam que nao sio os tinicos a terem esse ‘transtorno, embora existam poucos colegas em sala de aula com os mesmos sinto- ‘mas, Passa-se a discutir 0 sintomas que compéem o transtorno. £ muito importante fazer com que o(s) paciente(s) relate(m) a sua experiéncia e exemplos, especialmente nessa parte da conversa sobre os sintomas. Apresenta-se ¢ discute-se, entéo, a tarefa de casa. Em primeiro lugar, é importante que o paciente determine quais so os seus principais problemas, ou seja, quais sao os que ocorrem com mais freqiiéncia e tém maior interferéncia na sua vida ¢ de sua familia, Pede-se que ele faca uma lista de problemas, deta- Ihando os que forem ocorrendo a cada dia da semana. Para tanto, Ihe é fornecida uma lista de problemas semanais como exemplo. E muito importante que o paciente seja ensinado a definir objetiva e operacionalmente cada problema em questdo, para que ele possa ser trabalhado. Assim, em vez de definigdes como “Nao me relacionei bem com a minha mae”, sio mais titeis definigGes como “Nao fui tomar banho quando a minka mae pediu. Isso acontece diariamente”. Ao mes- ‘mo tempo, pede-se que o paciente construa uma lista de recompensas para ser utilizada em casa (segue-se o principio mencionado anteriormente para criagio da lista de recompensas para uso nas sessOes, ou seja, deve haver reforcadores de baixo, médio e alto valor). F importante que facara parte dessa lista nao sé teforcadores materiais do comportamento, mas também reforcadores associa. we odo eo.em uma ento €, em crante da sesso. > as vanta- srgem afir- = 0 déficit ne para vir Jomo seré = cognitiva de discus- esse video 2 0 atendi- sentesede pra que Se -m gTUPO), sdica que 0 bre o trans- arte educa- mentos em, conceito de = funciona- Analogias Tiquido de © que esto -20 seletiva = ceruteus)?. dolescentes terem esse smos sinto- sito impor- > exemplos, iro lugar, € pblemas, ou =cerferéncia emas, deta- é fornecida ce que 0 pa- roblema em sicBes como = como “Néo re”. AO mes- sas para ser vara criagdo -eforgadores lista nao s6 bres associa~ Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtomo de Défiot de Atengao/Hiperatividade Sf dos a tempo extra de atividade prazerosa com um ou ambos os pais (ver lista de recompensas, p. 63). Realiza-se em seguida o exercicio de automonitoramento. Os pontos de bé- nus do paciente sao colocados no seu extrato. Verifica-se se 0(s) paciente(s) ‘gostaria(m) de trocar pontos por alguma das recompensas de baixo valor. Esse momento deve ser aproveitado para discutir a estratégia de uso dos pontos de bonificagio com os pacientes (impulsividade versus capacidade de adiar gratifica- (Ges). Finaliza-se a sesso, com a solicitacao de que os pacientes, fagam um resumo dela. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 2 BARKLEY, R. A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive funetions: constructing a ‘unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, v121, n.1, p.65-94, 1997. SZOBOT, C.; KETZER, C.; CUNHA, R. D.; PARENTE, M. A.; ACTON, B; LENGLEBEN, D.; KAPCZINSKI, F; ROHDE, L, A. The acute effect of methylphenidate on brain perfusion in male children and adolescents with ADHD: A randomized clinical trial. Biol Prychiarry (submitted) ROHDE, L. A. ADHD in a developing country: are DSM-IV criteria suitable for culturally different populations? J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry Cin press).

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