Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas TRAHEAN Tahun 2022

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas 10
tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas,
situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis
hasil capaian kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan
tahun yang lalu dan data survei, disahkan oleh kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat kinerja , ada pengesahan
Kepala Puskesmas dan kinerja dan kinerja kepala Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
bulanan/tahunan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang akan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan pembahasan dengan LP
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS maupun LS dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan tata nilai Puskesmas maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal jadwal
penentuan jadwal
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan) (corrective action) , beserta tindak pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan bulan sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan
tahun memuat penyusunan POA, briefing lengkap
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya secara pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan yang melibatkan peran serta LS
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi rapat lokmin lengkap
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih 10
Sehat (12 Indikator 1. KB dilakukan intervensi awal >30%,dilakukan intervensi dari 30%, telah dilakukan
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes dan dilakukan entri data awal, dilakukakan entri intervensi awal, dilakukan entri
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi aplikasi data apalikasi dan data aplikasi, dilakukan analisis
dengan ASI eksklusif 4. Balita dilakukan analisis hasil data dan dilakukan intervensi
ditimbang survei lanjut`
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
(SMD) dihadapi masyarakat serta potensi yang dimiliki SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi masalah dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, dan jenis kegiatan yang
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk tidak ada analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat dari
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dibutuhkan hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya perbaikannya sesuai batas
kewenangannya.
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 kali 10
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam kali setahun kali setahun, ada hasil setahun, ada hasil pembahasan
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pembahasan untuk pemberdayaan masyarakat, ada
pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan tindaklanjut pemberdayaan
Individu, Keluarga masyarakat
dan Kelompok
9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian 10
uraian tugas tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada tugas serta evaluasi
pengembangan , UKP, Administrasi Manajemen, pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta Audit uraian tugas uraian tugas
Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun
10. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada dokumen Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana program 10
mutu dan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber rencana program mutu kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien dana dan sumber daya, jadwal audit dan keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak kegiatan perbaikan dan lengkap dengan sumber dana,
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen ada bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan sumber daya serta bukti
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya dan evaluasinya bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasinya
evaluasi belum dilakukan

11. Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko, 10
manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya ada upaya pencegahan dan
Puskesmas tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan penanganan risiko, ada
register risiko penanganan risiko, tidak penanganan risiko, ada dokumen register risiko
ada dokumen register dokumen register risiko lengkap
risiko tidak lengkap
12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa 10
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana tindak
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada evaluasi belum ada .

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
Masyarakat dan untuk mengetahui kepuasan masyarakat/pasien lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi serta
Pasien Puskesmas lanjut dan evaluasi serta dan evaluasi serta telah dipublikasikan
publikasi belum ada publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, 10
meliputi audit input, proses (PDCA) dan output internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
pelayanan, ada jadwal selama setahun, analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
instrumen, hasil dan laporan audit internal lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali setahun, ada 7
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem dan rencana pelaksanaan dokumen notulen, daftar ada notulen, daftar hadir, notulen, daftar hadir, analisa,
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya kegiatan perbaikan dan hadir lengkap, ada ada analisa, rencana rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, peningkatan mutu analisa, rencana tindak tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem lanjut (perbaikan/peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem pelayanan, (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan
menghasilkan luaran rencana perbaikan serta mutu),belum ada tindak belum dilakukan evaluasi
peningkatan mutu lanjut dan evaluasi
16. Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi tentang: Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
data dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan pelaporan, benar
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak,
status gizi, Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
 Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 9.8125

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA >60 7
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate < 60 % dan kelengkapan <60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan % dan kelengkapan alat
Aplikasi Sarana, secara berkala (minimal 2 kali dalam setahun, tgl alat kesehatan <50 % alat kesehatan <50 % alat kesehatan <50 % kesehatan > 50% berdasarkan
Prasarana dan Alat 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan) dan dan data ASPAK belum berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK data ASPAK yang sudah
Kesehatan (ASPAK) telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan divalidasi yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan diupdate dan divalidasi Dinkes
Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana, Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap 10
dan rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di masing-masing rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang belum tindak lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang akan belum ada evaluasi
dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan prasarana dan tidak dilakukan dan dilakukan dilakukan pemeliharaan. Ada
Puskesmas pelaksanaan dan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
pemeliharaan bukti pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan 10
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan dan tidak dilakukan tidak dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada bukti
bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi ada bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
pemeliharaan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan peralatan dan tidak dilakukan dan dilakukan dilakukan pemeliharaan. Ada
peralatan medis dan dibuktikan dengan adanya jadwal dan bukti dan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
non medis pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 9.4

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan keuangan, 7
keuangan lengkap, belum di sebagian analisa, belum analisa lengkap dengan rencana
lakukan analisa, rencana ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
lanjut dan evaluasi
 2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 7
laporan pertanggung keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana tindak
jawaban pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang analisa, rencana tindak ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
disertai bukti lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 7

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan 10
Tenaga (Renbut) secara riil sesuai kompetensinya berdasarkan dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes (termasuk
beban kerja nakes dari 9 nakes sesuai nakes (termasuk dokter, dokter, dokter gigi, bidan dan
kebutuhan dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
perawat) dari 9 nakes
sesuai kebutuhan
2. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan 10
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas uraian tugas seluruh karyawan
jawab dan karyawan 50% karyawan 75% karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap 7
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil ada analisa , rencana sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan lanjut dan evaluasi dan evaluasi belum ada
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 9

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 7
Kefarmasian permintaan/ pengadaan, penerimaan, dokumentasi pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat
emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, lengkap 7
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, rak prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan, penggunaan
Kefarmasian obat, lemari obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan sesuai SOP (kondisi terawat,
lemari es untuk menyimpan obat, APAR, pengatur bersih)
suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik (alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan baik, 7
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem informasi ada dokumen hasil dengan baik, tidak ada analisa lengkap dengan rencana
Kefarmasian data stok obat, laporan narkotika/psikotropika, pelaksanaan, Monitoring analisa, tidak ada tindak tindak lanjut dan evaluasi
LPLPO, laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi, tidak terarsip lanjut dan evaluasi
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi Verifikasi dengan baik, rencana
Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus tindak lanjut dan evaluasi
untuk puskesmas rawat inap) , MESO, laporan belum ada
POR, kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 7

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 42.21
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 8.44

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trahean PJ Penilaian Kinerja Puskesmas

dr. OKTAVIANUS HARRY EBRIAN SUHARTO, Amd.Kep

NIP. 19901005 201403 1 002 NIP.
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS TRAHEAN TAHUN 2022

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian Analisa Akar
Total Target % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Penyebab
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam sasaran) Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1. UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan 98.74
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 12269 2453.8 3269 26.6 100.0 Tercapai

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 31 15.5 31 100.0 100.0 Tercapai
Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 100% Ponpes 3 3 3 100.0 100.0 Tercapai
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 92.84

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 3269 2059.47 1617 49.5 78.5 Tidak Tercapai Kurangnya Meningkatkan
memenuhi 10 indikator PHBS informasi KIE bahaya
kesadaran tidak merokok dan
merokok pentingnya
terutama di pemberian ASI
Desa eksklusif
Tampingmojo, terutama di desa
Sentul, yang menjadi
Kedunglosari kategori paling
dan pemberian rendah
ASI eksklusif
terutama di
Desa
Kalikejambon

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 31 22.32 25 80.6 100.0 Tercapai

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang 35% Ponpes 3 1.05 2 66.7 100.0 Tercapai
memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 228 228 228 100.0 100.0 Tercapai
Kelompok Rumah Tangga
 2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 31 31 31 100.0 100.0 Tercapai
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 3 3 3 100.0 100.0 Tercapai
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 38 28.5 38 100.0 100.0 Tercapai
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/ 7 6.86 7 100.0 100.0 Tercapai
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.0% Desa 7 6.86 7 100.0 100.0 Tercapai

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 7 1.19 7 100.0 100.0 Tercapai

PURI (Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 28 28 28 100.0 100.0 Tercapai
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 99.59
1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 12 12 14 116.7 100.0 Tercapai
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2. Promosi kesehatan untuk 100% kali 12 12 12 100.0 100.0 Tercapai
program prioritas melalui
pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan (kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah 31 25.11 26 83.9 100.0 Tercapai
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
4 Pengukuran dan Pembinaan 100% UKBM 61 61 60 98.4 98.4 Belum tercapai Kurag tertib Peningkatan
Tingkat Perkembangan UKBM administrasi koordinasi
karena dengan lintas
pergantian program dan
petugas baru lintas sektor

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 91.79

2.1.2.1.Penyehatan Air 75.70
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 40% SAB 266 106 151 56.8 100.0 Tercapai
Sarana Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum (SAM)
 2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 88% SAB 151 133 125 82.8 94.1 Belum tercapai Kemampuan Melakukan KIE
Air Minum (SAM) yang masyarakat lagi di sasaran
masih rendah yang belum
memenuhi syarat kesehatan untuk rumah memenuhi
yang syarat
memenuhi
syarat
kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 64% SAB 125 80 7 10.0 8.8 Belum tercapai Kemampuan Melakukan KIE
Air Minum (SAM) yang diperiksa masyarakat lagi di sasaran
masih rendah yang belum
kualitas airnya untuk rumah memenuhi
yang syarat
memenuhi
syarat
kesehatan

4 Rumah tangga memiliki akses 90% RT 12269 11042 12269 100.0 100.0 Tercapai
terhadap SAB/SAM
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM 31 21 21 67.7 100.0 Tercapai
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 21 11 14 66.7 100.0 Tercapai
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 96.81

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 1915 785 735 38.4 93.6 Belum tercapai Terlalu banyak Kegiatan
sasaran (hasil dilanjutkan di
sisa tahun tahun 2022
2020)

2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 8586 6525 7209 84.0 100.0 Tercapai
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100.00

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 28 25 26 92.9 100.0 Tercapai

2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 26 17 18 69.2 100.0 Tercapai

syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.00

1. Konseling Sanitasi 10% orang 663 66 249 37.6 100.0 Tercapai

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 249 50 95 38.2 100.0 Tercapai

 Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 38 15 95 250.0 100.0 Tercapai
3.
yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 78.24
1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 12269 11410 12035 98.1 100.0 Tercapai
Akses terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah 82% Desa/kel 7 6 5 71.4 87.1 Belum tercapai Belum Menunggu
ODF dilaksanakan jadwal
deklarasi ODF Deklarasi dari
Kabupaten Dinkes

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 30% Jamban 7 2.1 1 14.3 47.6 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
Puskesmas dukungan dukungan
linprog dan linprog dan
linsek linsek

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 95.88

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 99.49
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 458 458 465 101.5 100.0 Tercapai
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 458 458 458 100.0 100.0 Tercapai
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 437 437 427 97.7 97.7 Belum tercapai Sasaran riil Pemantauan
tenaga kesehatan di fasilitas sudah tercapai Bumil sesuai
standar
kesehatan (Pf) -SPM
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 437 428.26 425 97.3 99.2 Belum tercapai Sasaran riil Pemantauan
kesehatan (KF) sudah tercapai Bufas sesuai
standar

5 Penanganan komplikasi 80% orang 92 73.6 109 118.5 100.0 Tercapai

kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 458 435.1 440 96.1 100.0 Tercapai

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 96.67

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 411 411 433 105.4 100.0 Tercapai
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 411 411 426 103.6 100.0 Tercapai
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 62 49.6 43 69.4 86.7 Belum tercapai Pelayanan Memberikan
neonatus pada Bumil layanan
dan Bulin neonatus sesuai
sudah standar
memenuhi
standar

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 451 441.98 478 106.0 100.0 Tercapai
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 98.66
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita 1677 1677 1950 116.3 100.0 Tercapai
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 82% anak 812 665.84 648 79.8 97.3 Belum tercapai Sebagian besar Koordinasi
sekolah (60 - 72 bulan) sasaran dengan Dinkes
sekolah di luar jika sasaran
wilker disesuaikan
Puskesmas dengan murid
TK/RA yang ada
di wilker
Puskesmas

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 100.00

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 20 20 20 100.0 100.0 Tercapai
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat 100% sekolah 8 8 8 100.0 100.0 Tercapai
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 3 0.0 3 100.0 100.0 Tercapai
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 5013 5013 5013 100.0 100.0 Tercapai
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3843 3843 3844 100.0 100.0 Tercapai

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 84.58

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 4887 3420.9 3740 76.5 100.0 Tercapai
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 4887 488.7 491 10.0 100.0 Tercapai
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 3740 130.9 591 15.8 25.0 Belum tercapai Pendataan awal Memperbaiki data
yang salah awal dan
(Banyak sasaran memperbanyak
sudah KIE tentang
menopouse dan manfaat KB
promil)

4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 3740 130.9 0 0.0 100.0 Tercapai

komplikasi
 5 Peserta KB mengalami efek < 12,5 % orang 3740 467.5 170 4.5 100.0 Tercapai
samping
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 3740 467.5 1545 41.3 51.6 Belum tercapai Pendataan awal Memperbaiki data
yang salah awal di tahun
berikutnya

7 KB pasca persalinan 60% orang 437 262.2 271 62.0 100.0 Tercapai
8 CPW dilayanan kespro catin 60% orang 219 131.4 193 88.1 100.0 Tercapai

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 93.79

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100.00
1. Pemberian kapsul vitamin A 91% balita 452 411.32 425 94.0 100.0 Tercapai
dosis tinggi pada balita (6-11
bulan )
2 Pemberian kapsul vitamin A 91% balita 1676 1525.16 1525 91.0 100.0 Tercapai
dosis tinggi pada balita (12-59
bulan )
3 Pemberian 90 tablet Besi pada 93% bumil 458 423.65 458 100.0 100.0 Tercapai
ibu hamil

4 Pemberian Tablet Tambah 40% orang 1914 765.6 1043 54.5 100.0 Tercapai
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00

1. Pemberian makanan tambahan 85% Balita 965 820.25 965 100.0 100.0 Tercapai
bagi balita gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan 90% Ibu Hamil 53 47.7 53 100.0 100.0 Tercapai
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 3 3 3 100.0 100.0 Tercapai
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 81.36

1. Balita yang di timbang berat 60% balita 2128 1276.8 1172 55.1 91.8 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
badanya ( D/S) pemberian KIE pelayanan
informasi yang aman
pelayanan yang dengan protokol
aman saat kesehatan yang
pandemi Covid ketat
 2. Balita ditimbang yang naik 62.5% balita 1172 732.5 397 33.9 54.2 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
berat badannya (N/D) pemberian KIE gizi
informasi gizi seimbang
seimbang terkait pola
terkait pola asuh,
asuh, pengetahuan
pengetahuan akses asupan
akses asupan yang bergizi
yang bergizi untuk ibu dan
untuk ibu dan keluarga balita
keluarga balita

3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8 % Balita 1172 21.096 19 1.6 100.0 Tercapai

4 Rumah Tangga mengkonsumsi 90% RT 210 189 139 66.2 73.5 Belum tercapai 3 dari 7 Desa Meningkatkan
garam beryodium masih KIE tentang
menggunakan pentingnya
garam tipe yodium dan
brosok dan memberikan
garam himalaya contoh konkrit
jenis garam ber-
yodium

5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis < 10 % Ibu Hamil 378 37.8 53 14.0 50.0 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
(KEK) pemberian pemberian
informasi informasi
pentingnya gizi pentingnya gizi
seimbang pada seimbang pada
ibu hamil dan ibu hamil dan
keluarganya keluarganya

6 Bayi usia 6 (enam) bulan 69% Bayi 56 38.64 41 73.2 100.0 Tercapai
mendapat ASI Eksklusif
7 Bayi yang baru lahir mendapat 50% Bayi 423 211.5 287 67.8 100.0 Tercapai
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
8 Balita stunting (pendek dan < 21 % Balita 1683 353.43 207 12.3 100.0 Tercapai
sangat pendek)

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare 91.64
 1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 359 359 239 66.6 66.6 Belum tercapai Kurang Meningkatkan
komunikasi/ komunikasi/
koordinasi koordinasi
untuk untuk
administrasi administrasi
pencatatan pencatatan
dengan dengan Jejaring
Jejaring

2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita 239 239 239 100.0 100.0 Tercapai
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 239 239 239 100.0 100.0 Tercapai

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 239 239 239 100.0 100.0 Tercapai
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.00

1 Penemuan penderita Pneumonia 60% Balita 95 57 78 82.1 100.0 Tercapai
balita

2.1.5.3.Kusta 100.00
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 1 0.8 1 100.0 100.0 Tercapai
Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai

90%

3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 72 68.4 72 100.0 100.0 Tercapai
Kusta tersosialisasi 95%

4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 189 179.55 189 100.0 100.0 Tercapai
mendapat sosialisasi kusta 95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 20 20 20 100.0 100.0 Tercapai

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 89.05

 1. Kasus TBC yang ditemukan dan 80% orang 57 45.6 34 59.6 74.6 Belum tercapai Skrining Melakukan
diobati suspect TB skrining suspect
pada TB pada
pelayanan pelayanan
kesehatan kesehatan
dasar masih dasar yang
terlalu ketat tidak terlalu
dan dukungan ketat dan
linprog masih meningkatkan
kurang dukungan
linprog

2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 307 307 323 105.2 100.0 Tercapai
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan 90% orang 24 21.6 20 83.3 92.6 Belum tercapai Temuan kasus Melanjutkan
kasus TBC baru diakhir pengobatan
tahun sehingga sampai sembuh
(Success Rate/SR) belum sembuh di tahun
berikutnya

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 94.05

1. Sekolah (SMP dan 100% Sekolah 11 11 10 90.9 90.9 Belum tercapai Ada 1 Sekolah Melakukan
SMA/sederajat) yang sudah yang tidak advokasi dan
berkenan (SMP koordinasi
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS Kyai Mojo) dengan dinas
pendidikan
wilayah
 2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 750 750 729 97.2 97.2 Belum tercapai Belum optimal Mengoptimalka
HIV mendapatkan pemeriksaan dalam n KIE
pemberian pentingnya
HIV (Standar Pelayanan informasi untuk
Minimal ke 12) pentingnya mengetahui
untuk status HIV pada
mengetahui sasaran yang
status HIV berisiko
pada yang
berperilaku
berisiko dan
stigma di
masyarakat
masih tinggi

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 99.82

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 8400 7980 7936 94.5 99.4 Belum tercapai Kesadaran Meningkatkan
yang masih KIE pentingnya
rendah ABJ untuk
tentang pencegahan
pentingnya ABJ DBD dengan
untuk PSN tiap jumat
pencegahan
DBD

2. Penderita DBD ditangani 100% orang 6 6 6 100.0 100.0 Tercapai

3. PE kasus DBD 100% orang 6 6 6 100.0 100.0 Tercapai

2.1.5.7. Malaria 100.00

1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai

diobati sesuai pengobatan
standar
3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.00

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 0.0 100.0 Tercapai
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 100.00

 1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 445 413.85 471 105.8 100.0 Tercapai

2. UCI desa 100% orang 7 7 7 100.0 100.0 Tercapai

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 438 416.1 948 216.4 100.0 Tercapai
(usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang 458 435.1 453 98.9 100.0 Tercapai
SD
5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 458 435.1 453 98.9 100.0 Tercapai
kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 1045 992.75 1045 100.0 100.0 Tercapai
kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 8738 7427.3 7528 86.2 100.0 Tercapai
49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang 539 458.15 464 86.1 100.0 Tercapai
th)
9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% bulan 12 12 12 100.0 100.0 Tercapai
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok 100% buku 8 8 8 100.0 100.0 Tercapai

vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Tercapai
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 99.07

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 10 83.3 100.0 Tercapai
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 10 83.3 92.6 Tercapai

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 Tercapai

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Tercapai

5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% minggu 52 41.6 48 92.3 100.0 Tercapai
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% minggu 52 46.8 48 92.3 100.0 Tercapai
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 17 17 17 100.0 100.0 Tercapai
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 7 7 7 100.0 100.0 Tercapai
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
1 Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah 5 0.0 Tercapai
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk 9% orang 3842 349.622 17 0.4 100.0 Tercapai
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tercapai

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 18338 18338 18338 100.0 100.0 Tercapai
Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 25515 20412 22392 87.8 100.0 Tercapai
usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 4473 3578.4 258 5.8 7.2 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
dan kanker serviks pada pemberian KIE pentingnya
informasi pemeriksaan
perempuan usia 30-50 tahun pentingnya dengan
atau perempuan yang memiliki pemeriksaan pelayanan di
riwayat seksual aktif untuk deteksi Posyandu,
dini Pemeriksaan
Catin Terpadu

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V) #DIV/0! Baik

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo
Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
 8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trahean PJ Penilaian Kinerja Puskesmas

dr. OKTAVIANUS HARRY EBRIAN SUHARTO, Amd.Kep

NIP. 19901005 201403 1 002 NIP.
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas Tahun 2021

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Target Tahun Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Lanjut
Program Sub n Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 91.42

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 57.5

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 8885 8885 8885 100.0 - 100.0 Tercapai

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 50% orang 5870 2935 1148 19.6 - 39.1 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
kesehatan yang mendapat koordinasi dalam koordinasi dalam
Asuhan Keperawatan (Askep pencatatan dengan pencatatan dengan
Keluarga) linprog linprog

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 1148 574 444 38.7 - 77.4 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan KIE
dibina dan telah Mandiri/ pemberian pentingnya memiliki
memenuhi kebutuhan informasi tentang KIS dan bahaya
kesehatan pentingnya merokok
memiliki KIS dan
bahaya merokok

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 102 51 7 6.9 - 13.7 Belum tercapai Kesalahan Meningkatkan
yang mendapat Asuhan masyarakat pencatatan/admini ketelitian
Keperawatan (Askep strasi (seharusnya administrasi
Kelompok) 7 setiap bulan) pelaporan

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 100.0

1 Jumlah Kelompok masyarakat Orang 55 22 164 298.2 - 100.0 Tercapai
yang ada di wilayah kerja 40%
Puskesmas
2 Pelayanan Kesehatan Orang Orang 55 55 164 298.2 - 100.0 Tercapai
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
(ODGJ)
3 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang 227 6.81 8 3.5 - 100.0 Tercapai
Depresi 3%

4 Pelayanan Kesehatan orang 306 6.12 7 2.3 - 100.0 Tercapai

Gangguan Mental Emosional 2%
(GME)
5 Temuan Kasus Pemasungan orang 2 0.2 0 0.0 - 100.0 Tercapai
pada Orang Dengan 10%
Gangguan Jiwa (ODGJ)
 6 Penurunan Jumlah Kasus 15,03 % orang 0 0 0 0.0 - 100.0 Tercapai
Pasung yang belum dilepas dari kasus yang ada
7 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan 164 65.6 67 40.9 - 100.0 Tercapai
dari kasus yang ada Pasien
8 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan 164 41 3 1.8 100.0 Tercapai
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada

2.2.3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100.0

1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 35 17.5 20 57.1 - 100.0 Tercapai
penyuluhan/pemeriksaan gigi
2. dan mulut ke Posyandu
Kunjungan 30% orang 38 11.4 12 31.6 - 100.0 Tercapai
terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 80.0

1 Penyehat Tradisional yang 20% orang 15 3 0 0.0 - 0.0 Belum tercapai Tingginya biaya Melakukan KIE dan
memiliki STPT iuran asosiasi advokasi ke sasaran

2 Kelompok Asuhan Mandiri 50% desa 7 3.5 4 57.1 - 100.0 Tercapai

yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 0 0 0 0.0 - 100.0 Tercapai
yang berijin
4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad 0 0 0 0.0 - 100.0 Tercapai
Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat 50% orang 15 7.5 8 53.3 - 100.0 Tercapai

Tradisional

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0

1. Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok 49 17.15 26 53.1 - 100.0 Tercapai
yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran Calon 80% orang 23 18.4 0 0.0 - 100.0 Tercapai
Jamaah Haji

3. Puskemas menyelenggarakan 4 2 3 75.0 - 100.0 Tercapai

50%
pelayanan kesehatan
Olahraga internal
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 100.0
1 Deteksi dini ganguan 40% orang 28748 11499.2 22101 76.9 100.0 Tercapai
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 76.6

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 4178 4178 3452 82.6 - 82.6 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 kegiatan kegiatan sweeping
tahun ) (Standar sweeping pada pada lansia yang
Pelayanan Minimal ke 7) lansia yang tidak tidak hadir
hadir

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 5698 5698 4023 70.6 - 70.6 Belum tercapai Kurangnya Meningkatkan
Pra usia lanjut (45 - 59 kegiatan kegiatan sweeping
tahun) sweeping pada pada pra lansia yang
pra lansia yang tidak hadir
tidak hadir

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

100.0
 1 Puskesmas 25% 21 5.25 10 47.6 - 100.0 Tercapai
menyelenggarakan K3
Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas 30% Kantor 24 7.2 12 50.0 - 100.0 Tercapai
menyelenggarakan
pembinaan K3 perkantoran

3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok 9 3.15 6 66.7 - 100.0 Tercapai
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1 Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 22 22 23 104.5 - 100.0 Tercapai
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian 100.0

1 Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 7 1.75 2 28.6 100.0 Tercapai
masyarakat tentang obat kelurahan
pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% 91.42 Cukup
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trahean PJ Penilaian Kinerja Puskesmas

dr. OKTAVIANUS HARRY EBRIAN SUHARTO, Amd.Kep

NIP. 19901005 201403 1 002 NIP.
 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS TAHUN 2022

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 94.4
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
100.0
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang - 150.0 176.3 - 100.0
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 114 2 1 0.877 - 100.0
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 5 6.3 - 100.0

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 8476 8476 13663 161.2 - 100.0

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 773 773 1194 154.5 - 100.0

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 360 360 360 100.0 - 100.0

pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 15 15 17 113.3 - 100.0
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 24 24 48 200.0 - 100.0

pelayanan kesehatan
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

 1 Kelengkapan 100% berkas 661 661 1963 297.0 - 100.0
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 96.4

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 1258 1006 1258 100.0 - 100.0
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat 480 408 443 92.3 - 100.0
vaksin terhadap 45
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 1706 341 40 2.3 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
4 Penggunaan ≤8% resep 213 17 7 3.3 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep 720 7 0 0.0 - 100.0
spesifik
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 16970 441 48928 2.9 - 75.0
diresepkan

7. Penggunaan Obat 68% resep 2649.0 1801 2602.0 98.2 - 100.0

Rasional (POR)

2.3.4. Pelayanan laboratorium 75.8

1. Kesesuaian jenis 60% jenis 38 23 299 786.8 - 100.0
pelayanan
laboratorium dengan
2. standar
Ketepatan waktu 100% menit 3690 3690 3847 104.3 - 100.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 300 300 9 3.0 - 3.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang 478 478 918 192.1 - 100.0

Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 99.8

1. Bed Occupation Rate 10% - Bed 10920 1092 1339 12.3 - 100.0
(BOR) 60%
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2022

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Target Ketercapaian Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan
No Sasaran Target Tahun Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub
Variabel Program n Masalah
(dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 93.75
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 203 203 85.56 - 75.0 Belum tercapai Nilai rendah pada Meningkatkan kualitas
waktu tunggu layanan dengan prioritas
layanan di BP, waktu tunggu di poli BP,
kurang sesuai pemasangan Standar
2.5.1 persyaratan di poli Pelayanan Publik di Poli gigi
gigi dan kurang dan memenuhi sarpras USG
sarpras di poli KIA di Poli KIA

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 173 138.4 84.86 - 100.0 Tercapai
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 100.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 82 82 80 97.6 100.0 Tercapai
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 36 36 36 100.0 100.0 Tercapai
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 24 24 24 100.0 100.0 Tercapai
diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 24 24 24 100.0 100.0 Tercapai
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 24 24 24 100.0 100.0 Tercapai
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 60 60 60 100.0 100.0 Tercapai
(screening) pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 48 48 48 100.0 100.0 Tercapai

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi 100% orang 18 18 18 100.0 100.0 Tercapai

dan/atau sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 1 1 1 100.0 100.0 Tercapai

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 48 48 48 100.0 100.0 Tercapai
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% 93.75 Baik
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trahean PJ Penilaian Kinerja Puskesmas

dr. OKTAVIANUS HARRY EBRIAN SUHARTO, Amd.Kep

NIP. 19901005 201403 1 002 NIP.
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEMBELANG KAB JOMBANG TAHUN 2021

Rata2 Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai Grafik Cakup

NO Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen dan Mutu Kesehatan /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
Program/Admen Puskes
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen 8.44 Cukup
Manajemen Pelayanan K
1 Manajemen Umum 9.8125
2 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana 9.4
3 Manajemen Keuangan 7
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 9 Manajemen Sumber
5 Manajemen Pelayanan Kefarmasian 7
II UKM Esensial #DIV/0! Baik
1 Upaya Promosi Kesehatan 98.74
2 Upaya Kesehatan Lingkungan 91.79
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB 95.88
4 Upaya Pelayanan Gizi 93.79
Upaya Pencegahan dan Pengendali
5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular #DIV/0!

III UKM Pengembangan 91.42 Baik

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 57.55
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 100
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 80
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 100
6 Pelayanan Kesehatan Indera 100
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 76.61
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 100
9 Pelayanan Kesehatan Matra 100
10 Pelayanan kefarmasian 100
IV UKP 94.39 Baik
 1 Pelayanan non rawat inap 100
2 Pelayanan gawat darurat 100
3 Pelayanan kefarmasian 96.43
4 Pelayanan laboratorium 75.75
5 Pelayanan rawat inap 99.75
V Mutu 93.75 Baik
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 75
2 Survei kepuasan pasien 100
3 Sasaran keselamatan pasien 100
4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100
TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS #DIV/0! Baik

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % Grafi
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80% Puskesma

Men
geta
hui,
Kepala UPT Puskesmas Trahean PJ Penilaian Kinerja Puskesmas
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

dr. OKTAVIANUS HARRY EBRIAN SUHARTO, Amd.Kep

NIP. 19901005 201403 1 002 NIP.
 Grafik Cakupan Administrasi & Manajemen
Puskesmas Trahean tahun 2022
Manajemen
9.8125Umum

Manajemen Pelayanan Kefarmasian 9.4Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

7

7
9
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajemen Keuangan

Grafik Cakupan UKM Essensial

Puskesmas Trahean tahun 2022
Upaya Promosi Kesehatan

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular Upaya Kesehatan Lingkungan

Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

Grafik Cakupan UKM Pengembangan

Puskesmas Trahean tahun 2022

Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan kefarmasian Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pelayanan Kesehatan Matra Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Tradisional

 Pelayanan kefarmasian Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pelayanan Kesehatan Matra Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Kerja Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Kesehatan Lansia Pelayanan Kesehatan Olahraga

Pelayanan Kesehatan Indera

Grafik Cakupan UKP

Puskesmas Trahean tahun 2022

Pelayanan non rawat inap

Pelayanan rawat inap Pelayanan gawat darurat

Pelayanan laboratorium Pelayanan kefarmasian

Grafik Cakupan Mutu

Puskesmas Trahean tahun 2022

Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Survei kepuasan pasien

Sasaran keselamatan pasien

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Survei kepuasan pasien

Sasaran keselamatan pasien

1 Administrasi dan Manajemen 84.43
2 UKM Esensial #DIV/0!
3 UKM Pengembangan 91.42
4 UKP 94.39
5 Mutu 93.75

Rekapitulasi PKP Puskesmas Trahean

Tahun 2022
Administrasi dan Manajemen

84.43
Mutu UKM Esensial
93.75

91.42
94.39

UKP UKM Pengembangan