SURAT RUJUKAN PASIEN

R/ 1/ a
Nama Fasilitas Kesehatan : PUSKESMAS DANAU RAWAH
NOMOR : /PKM-DR/TU/ - 20...
TANGGAL :……………………………………………………..
JAM : ………………………………………………WIB

KARTU : ADA / TIDAK

NOMOR :
UMUM BPJS JKMAS JKDA JKN
Kepada
Yth. Dokter ………………………………………………………
..………………………………………………………………..
Di –
.………………………………………………………………….

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : ………………………………………………………………………………..L / P Umur : ……………..Thn

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Anamnesa : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………….
(Khusus Neonatal) ………………………………………………………………………………………………………………………….

Pem. Penunjang : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa Klinis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengobatan yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Mohon kesediaan dokter untuk mengirimkan surat rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita ini
telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang menerima rujukan Dokter / bidan/ perawat

Yang mengirim rujukan

( ……………………………………………. ) ( …..…………..…………………………………….. )
*Coret yang tidak perlu NIP..……..…………………………………………..