Lampiran 4 - CLM-02 - Formulir Klaim

CLM-02 A
FORMULIR KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)
Mohon secepatnya Formulir Klaim yang telah diisi dengan lengkap dan benar dikirim langsung ke kantor kami
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Nomor yang dapat dihubungi :
Telephone :
Fax :
Mobile :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Jenis Kendaraan :
Merk Kendaraan :
Tahun Pembuatan :
Warna Kendaraan :
Nomor Polisi :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :
Aksesoris tambahan jika ada :
INFORMASI KLAIM
Tanggal dan Waktu Kejadian : Tanggal : Jam :

Lokasi Kejadian :
Penyebab Kerugian :
Nama Pengemudi :
Nomor SIM :
Tempat & Tanggal dikeluarkan :
Hubungan dengan Tertanggung :
Kronologis Kejadian :
Nama Bengkel yang dituju :
Bengkel Rekanan / tidak rekanan :
KERUSAKAN PADA PIHAK KETIGA
Nama :
No Telepon :
Alamat :
Bagian yang mengalami kerusakan :
Lokasi / Nama Bengkel perbaikan :
Perkiraan biaya perbaikan :
RINCIAN TENTANG KERUSAKAN
Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :
Nomor Nama Barang / Bagian Kehilangan/Kondisi Perkiraan Nilai

Kerusakan Penggantian/Perbaikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gambar Kejadian :
POLIS ASURANSI LAIN
Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan tersebut ?, Jika “Ya” sebutkan perusahaan
asuransinya :
_________________________________________________________________________________________
Saya/Kami menyatakan bahwa informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya. Saya/Kami
mengerti Klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. Saya/Kami memberi
Kuasa kepada BRINS General Insurance untuk memberikan dan mendapatkan bukti dari Perusahaan Asuransi
lainnya dan pihak lain tentang informasi yang berhubungan dengan klaim yang berhubungan dengan kontrak
ini. Saya/Kami sanggup untuk menyerahkan dokumen terkait klaim tersebut sesuai dengan permintaan dari
BRINS General Insurance.
Tandatangan Tertanggung Tanggal :

CLM-02 B
FORMULIR KLAIM ASURANSI HARTA BENDA
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Tahun Membangun :
Luas Bangunan :
Jumlah Lantai :
Renovasi : Ya/Tidak Tahun :
Penggunaan Bangunan :
INFORMASI KLAIM
Tanggal dan Waktu Kejadian :
Penyebab Kerugian :
Bagian yg mengalami kerusakan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Jika ada kerugian Tertanggung harus menyertakan laporan dari pihak Kepolisian
Kantor Polisi :
Wilayah :
Laporan No :
Tanggal :
Nama Barang/Objek Perincian Kehilangan / Nilai Pertanggungan Perkiraan Nilai Kerugian

(termasuk merk, model, usia) Kerusakan
Denah Bangunan :
POLIS ASURANSI LAIN
Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan tersebut?
__________________________________________________________________________________________
Nama Perusahaan Asuransi yang menjamin obyek pertanggungan tersebut
__________________________________________________________________________________________

CLM-02 C
FORMULIR KLAIM ASURANSI PENGANGKUTAN
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Kondisi Pengangkutan Barang : CIF / FOB / Lainnya :
Apakah anda pemilik dari barang-barang yang hilang / rusak? :
__________________________________________________________________________________________
Jika “TIDAK” mohon lengkapi keterangan pemilik barang :
__________________________________________________________________________________________
Uraikan barang-barang yang diasuransikan :
______________________________________________________________________________________
INFORMASI PENGANGKUTAN
Apakah anda menggunakan perusahaan jasa pengiriman? Jika “Ya” sebutkan :
Nama Perusahaan :
Nama yang dapat dihubungi :
Alamat :
Nomor Telepon :
Nama Alat angkut :

Jenis :
Milik sendiri?, Jika “Tidak” Jelaskan :
Diisi jika menggunakan alat angkut kendaraan darat :

Nomor Polisi :
Nama Pengemudi :
Nomor SIM :
Tempat & Tanggal diterbitkan :
Perjalanan : Dari : Ke :
Tanggal :
Transit : Dimana :
Kapan :
INFORMASI KEHILANGAN / KERUSAKAN
Kapan kerusakan tersebut diketahui? Tanggal : di

Apa penyebab kerusakan tersebut?
__________________________________________________________________________________________
Jika ada kehilangan barang harus menyertakan laporan dari pihak Kepolisian setempat :
Kantor Polisi :
Nomor Laporan :
Tanggal & Tempat dikeluarkan :
Jika barang-barang tersebut rusak, dimana dapat di survey? :

Nama Penghubung :
No. Telepon :
Lokasi :
RINCIAN BARANG YANG MENGALAMI KERUSAKAN
Nomor Nama Barang/Objek Perincian Kehilangan / Perkiraan Nilai Kerugian

(termasuk merk, model, usia) Kerusakan
POLIS ASURANSI LAIN
__________________________________________________________________________________________
PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

CLM-02 D
FORMULIR KLAIM ASURANSI ALAT BERAT
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Jenis alat berat :

Merk :
Tahun Pembuatan :
Warna :
Nomor Seri :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :
Penggunaan :
INFORMASI KLAIM

Penyebab Kerugian :
Lokasi Kejadian :
Nama Pengemudi :
Nomor SIMPER/Sertifikat :
Tempat & Tanggal dikeluarkan :
Pihak/instansi yg mengeluarkan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Jika alat berat tersebut rusak, dimana dapat di survey? :
Nama Penghubung :
No Telepon :
Lokasi :
Nomor Nama Barang / Bagian Kehilangan/Kondisi Perkiraan Nilai

Kerusakan Penggantian/Perbaikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KERUSAKAN PADA PIHAK KETIGA
Nama :
No Telepon :
Alamat :
Bagian yang mengalami kerusakan :
Lokasi/nama Bengkel perbaikan :
Perkiraan biaya perbaikan :
POLIS ASURANSI LAIN
__________________________________________________________________________________________
Nama Perusahaan Asuransi yang menjamin obyek pertanggungan tersebut
__________________________________________________________________________________________

CLM-02 E
FORMULIR KLAIM ASURANSI RANGKA KAPAL
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
INFORMASI PETUGAS PADA SAAT KEJADIAN
Nama :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Lisensi/Sertifikat :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Nama Kapal :
Jenis Kapal :
Klass Kapal :
Tahun Pembuatan :
Nomor Register :
Perjalanan : Dari : __________________ Ke : ____________________
Tanggal : __________________
RINCIAN KECELAKAAN
Kondisi Cuaca :
Kecepatan Kapal :
Kapan Kecelakaan terjadi : tanggal : Di :
Bagaimana kecelakaan tersebut terjadi? :

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tindakan yang dilakukan untuk menghindari/mengurangi kerugian atau kerusakan :

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Perkiraan Nilai Kerusakan :
Apakah kecelakaan tersebut telah dilaporkan kepada Polisi atau pihak berwenang?, Jika “Ya” Jelaskan :
Kapan :
Dimana :
Jika Kapal rusak, dimana dapat di survey?
Nama Penghubung :
Nomor Telepon :
Lokasi :
BERHUBUNGAN DENGAN PIHAK KETIGA
Apakah ada kapal atau harta benda pihak lain yang terlibat? :
Nama Kapal atau Harta Benda :
Nama Pemilik :
Alamat :
Perkiraaan biaya perbaikan :
Uraian Kerusakan :
Nomor Nama Barang/Objek (termasuk Perincian Perkiraan Nilai Kerusakan

merk, model, usia) Kehilangan/Kerusakan
1
2
3
4
5
POLIS ASURANSI LAIN
asuransinya :
_________________________________________________________________________________________
CLM-02 F
FORMULIR KLAIM ASURANSI UANG
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
OBYEK PERTANGGUNGAN
Jenis Polis Asuransi Uang : CIS / CIS ATM / CICB / CIT / Lainnya :
Jumlah uang diasuransikan :
Lokasi uang berada :
INFORMASI KLAIM

Penyebab Kerugian :
Tempat Kejadian :
Nilai Kerugian :
Apakah anda telah melaporkan kejadian tersebut kepada pihak kepolisian?, Jika “Ya” Sebutkan :
Kantor Polisi :
Wilayah :
Laporan No :
Tanggal :
Apakah orang yang mengirimkan uang atau tempat penyimpanan uang tersebut dijaga oleh penjaga?, Jika “Ya”
Sebutkan :
Nama Penjaga :
Institusi (Polisi/TNI/Satpam) :
Alamat Institusi :
Apakah anda pernah mengalami kerugian serupa? Jika “Ya” Jelaskan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengetahui atau mencurigai pelaku yang melakukan pencurian atau yang menyebabkan
kerugian tersebut?, Jika “Ya” Sebutkan :
__________________________________________________________________________________________
Apakah ada bukti kekerasan & pemaksaan?, Jika “Ya” Jelaskan :
__________________________________________________________________________________________
Dalam penguasaan siapa uang tersebut pada saat terjadi kerugian? :
__________________________________________________________________________________________
Langkah apa saja yang telah dilakukan untuk menyelamatkan atau mengurangi kerugian atas uang tersebut? :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Nomor Nominal Jumlah (lembar) Perkiraan Nilai Kerusakan
1 100.000
2 50.000
3 20.000
4 10.000
5 5.000
Total
POLIS ASURANSI LAIN
asuransinya :
_________________________________________________________________________________________

CLM-02 G
FORMULIR KLAIM ASURANSI UANG

Pengisian Formulir ini belum berarti adanya pengakuan klaim dan ganti rugi disetujui, klaim
akan kami proses sesuai dengan ketentuan di dalam polis dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan Formulir ini diisi selengkap dan sebenarnya.
1. Nomor Polis :
2. Jangka Waktu Pertanggungan :
3. a. Nama Tertanggung :
b. QQ
c. Alamat Tertanggung
4. Tanggal Pembayaran Premi :

5. Uraian Objek Pertanggungan :
a. Jenisnya
b. Nilai Pertanggungan
c. Alamat / Lokasi
6. a. Tanggal Kejadian : Tanggal :

b. Jam Kejadian Jam :
7. Sebab Terjadinya Kerugian (Uraikan) :
8. Apakah terdapat kerusakan pada :

bangunan dana tau tempat penyimpanan
uang tersebut?
Jika “Ya” agar disebutkan bagian yang

mengalami kerusakan
9. Apakah ada kemungkinan keterlibatan :

orang dalam atas kerugian tersebut?
Jika “Ada” agar diberikan alasannya
10. Nama dan alamat mereka yang :

menyaksikan / mengetahui kerugian awal
11. Siapakah yang bertanggung jawab :
terhadap kunci dan kombinasi dari
brangkas tersebut?
12. Berupa apakah kerugian yang diderita? :

(sebutkan secara jelas dan terperinci)
13. Sejumlah berapakah kerugian yang :

dialami?
(sebutkan secara jelas dan terperinci)
14. Pihak manakah yang membuat berita :
acara?
(Polisi / Instansi)
15. Sebutkan dan jelaskan dari resort / :
wilayahnya
16. Apakah Pertanggungan ini berjalan :
bersama dengan Asuransi lain?
(sebutkan secara terperinci)
17. Lampiran (foto kerusakan, letak :

kluis/brankas dan lokasi kejadian)
Saya / kami bersama ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas tidak dikurangi dan
adalah yang sebenar-benarnya dan saya / kami selanjutnya menyatakan bahwa kami benar-
benar mengalami kerugian sesuai dengan jumlah tersebut di atas dan saya / kami bersedia
untuk memberikan semua informasi serta dokumen yang dibutuhkan oleh PT. Asuransi BRINS
untuk penyelesaian klaim tersebut.
PT. Bank Rakyat Indonesia
Kanca / Unit / KCP / ………………………..
………………………………………..
Pemimpin Cabang
CLM-02 H
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI PENGGELAPAN FIDELITY

GUARANTEE CLAIM FORM
DATA POLIS
Policy Data
Nomor Polis :
Policy Number
Periode Polis :
Policy Periode
DATA PERUSAHAAN
Employer Data
Nama Perusahaan :
Name of Employer
Nomor Telepon :
Telephone Number
Nomor Fax :
Fax Number
Alamat :
Address
Jenis Usaha :
Business
Nomor NPWP :
GST Registration Number
DATA PEKERJA
Employee Data
Nama Pekerja :
Name of Employee
Pekerjaan/Jabatan :
Employee’s Designation
Alamat :
Address
Nomor Telepon :
Telephone Number
Tempat & Tanggal Lahir :
Place & Date of Birth
Nomor Identitas Tertanggung : SIM/KTP/PASSPORT No :
Insured Identity Number
Pendapatan Karyawan :
Employee’s Renumeration
Tanggal Mulai Bekerja :
Date of Start Work
Tanggal Diberhentikan :
Date of Terminated
KRONOLOGIS KERUGIAN
Chronology Of Loss
Tanggal Ditemukan Kerugian :

Date of Loss Discovered
Kapan pertama kali karyawan :
tersebut melakukan kecurangan
atau ketidakjujuran, apabila
telah dilakukan beberapa kali
agar dapat diinformasikan
tanggal dilakukan kecurangan
atau ketidakjujuran tersebut.
When was the first time the
employee commits fraud or
dishonesty, if it has been done
several times in order to be
informed of the date on the
fraud or dishonesty.
Bagaimana kerugian tersebut :

pertama kali diketahui.
How were the losses first
Discovered.
Apakah hal tersebut telah di- :

laporkan ke pihak Kepolisian?
Apabila sudah, kapan?
Have the Police been notified?
If so, when and where?
Penyebab tindakan kecurangan :

atau penggelapan dilakukan.
State the nature of the acts of
fraud or dishonesty.
Sebutkan sejauh yang diketahui :

kerugian yang telah dipertahan-
kan melalui tindakan atas
karyawan tersebut.
State as far is known the extent
of the losses you have sustained
throught the acts of that
employee.
Apakah karyawan tersebut :
setuju dengan jumlah
kekurangan?
Does the employee agree with
the amount of the deficiency?
Dengan metode apa dan dalam :

keadaan apa tindakan penipuan
atau ketidakjujuran yang
dilakukan?
By what method and in what
Circumstances were the acts of
Fraud or dishonesty commited?
Sebutkan secara rinci, sistem :

pengawasan dan pengecekan
yang dilakukan terhadap
karyawan.
State in detail, the system of
supervision and checking of
accounts exerciesdover the
employee.
Pada tanggal berapa :

pengecekan terakhir dilakukan
(sebagai lawan pemeriksa jika
laporan rekening disampaikan
oleh karyawan atau cabang?)
dibuat sebelum kerugian
ditemukan.
On what date was the last local
check (as opposed to the
checking if statements of
account submitted by the
employee or branch?) made
prior to the discovery of loss.
Siapa yang membuat :

pemeriksaan? Apa jabatan /
penunjukkan orang tersebut?
Who made the inspection?
What is the designation of the
person?
Sepengetahuan Anda, apakah :
pernah ada penyimpangan
sebelumnya yang dilakukan
oleh karyawan tersebut? jika
ada berikan keterangan yang
menyatakan hal tersebut.
Have there to your known,
been any previous irregularities
committed by the employee?
if so, give particulars stating
when they first came to your
notice.
Mohon lengkapi rincian setiap :

jaminan atau surat berharga
yang dimiliki oleh perusahaan
atau atas nama perusahaan
sehubungan dengan karyawan
tersebut selain jaminan Fidelity
ini
Please furnish detail of any
security or securities held by
you or on your behalf in respect
of the above employee other
than this Fidelity Guarantee.
Apakah ada uang atau harta :

milik karyawan tersebut dalam
penguasaan perusahaan?
Harap dicatat bahwa uang atau
harta tersebut harus
dipertahankan / dijaga oleh
perusahaan sambal menunggu
instruksi lebih lanjut dari kami.
Any money or property in your
custody due or belonging to the
employee?
Please note that any such
money or property should be
retained by you pending our
instructions.
Apakah Anda tahu keberadaan :
karyawan tersebut sekarang?
Jika demikian, berikan informasi
secara rinci.
Do you know the present
whereabouts of the employee?
If so, give precise detail.
Apakah Anda berhubungan :

dengan karyawan tersebut atau
dengan anggota keluarganya?
Jika demikian beriakn informasi
secara rinci.
Are you in touch with the
employee or with any member
of his/her family? If so give
details.
Apakah Anda telah :

memindahkan semua harta
benda milik Anda dari
penguasaan karyawan tersebut?
Have you removed from the
employee’s custody all goods
or other property belonging to
you?.
Apakah telah diinformasikan :

kepada para nasabah karyawan
tersebut (jika ada) bahwa ia
tidak lagi memiliki wewenang
untuk mewakili Anda/
perusahaan?
Have this employee’s customers
(if any) been advised that he no
longer has the authority to
represent you?
Apa penyelidikan mengenai :

kerugian telah dibuat sampai
saat ini? Jika ya agar
diinformasikan secara rinci
perkembangan sampai dengan
saat ini.
What investigations regarding
the losses have been made to
date? If yes, please be informed
in detail progress to date.
Apakah akuntan professional :

sedang menyelidiki hal ini, agar
sebutkan nama dan alamat.
If professional accountants are
Investigating the affairs, please
state their name and address.
KETERANGAN LAIN-LAIN
Other Information
Asuransi Lain yang Dimiliki :

Other Insurance
Nomor Rekening :
Account Number
Nama Bank :
Bank Name
Cabang :
Branch
Atas Nama :
Name
Alamat bank :
Bank Address
PERNYATAAN PERUSAHAAN
Declarating by Employer
Saya / Kami menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar sesuai dengan pengetahuan dan
keyakinan Saya / Kami, dan Saya / Kami berusaha semaksimal mungkin untuk memberikan bantuan
kepada Penanggung di dalam penyelesaian masalah tersebut.
I / We declare the above particulars to be true to the best of My / Our known and belief, and I / We
undertake to render the Insurer every assistance in My / Our power in dealing with the problems.
TANDA TANGAN PEMEGANG POLIS

Policy Holder Signature
(……………………………………………………..)
Nama Jelas :
Full Name
Jabatan :
Designation
Ditandatangani Di :
Signed In
Tanggal/Bulan/Tahun :
Date/Month/Year
CLM-02 I
FORMULIR KLAIM ASURANSI KECELAKAAN DIRI
Nomor Polis :
Nomor Klaim :
TERTANGGUNG
Nama :
Alamat :
Telephone :
Fax :
Mobile :
INFORMASI KLAIM

Penyebab Kecelakaan :
Tempat Terjadinya Kecelakaan :
Tanggal dan Waktu Meninggal : Tanggal : Jam :

Lokasi / Tempat Meninggal :
Nama Rumah Sakit :

No. Telepon :
Alamat :
Nama Dokter yang menangani atau melakukan tindakan setelah terjadi kecelakaan :
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda telah melaporkan kepada pihak kepolisian?, Jika “Ya” kapan dan dimana :
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan serupa? Jika “Ya” Jelaskan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah terdapat tanda atau bukti kekerasan & pemaksaan?, Jika “Ya” Jelaskan :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Kronologis terjadinya kecelakaan atau peristiwa :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Langkah apa yang dilakukan setelah terjadi kecelakaan tersebut? :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RINCIAN BAGIAN TUBUH YANG MENGALAMI CEDERA
Nomor Bagian Tubuh Cedera Kondisi Tindakan
1
2
3
4
5
Apakah terjadi cacat tetap?, Jika “Ya” jelaskan :
__________________________________________________________________________________________
AHLI WARIS
Jika Tertanggung meninggal dunia, sebutkan :
Nama Ahli Waris :

No Identitas :
POLIS ASURANSI LAIN
asuransinya :
_________________________________________________________________________________________

CLM-02 J
FORMULIR KLAIM
ASURANSI MARINE CARGO – LAND TRANSIT
PENTING :
1. Apabila terjadi Kerugian hendaknya Tertanggung memperhatikan ketentuan-ketentuan

Umum yang tertera dalam Polis
2. Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari
penanggung.
3. Formulir ini hendaknya diisi selengkapnya dan setelah ditandatangani oleh Tertanggung
segera dikembali-kan kepada tertanggung.
PERTANYAAN JAWABAN
1. Nomor dan tanggal Polis.
2. Jangka waktu pertanggungan.
3. Nama dan Alamat Tertanggung.
4. Uraian Objek yang dipertanggungkan.
a. Jenisnya
b. Jumlah pertanggungan
c. Alamat/letaknya
5. Tanggal dan Jam kejadian.

6. Dugaan sebab terjadinya kerugian.
7. Nama dan Alamat dan mereka yang

menyaksikan/mengetahui kerugian
mula-mula
8. Berupa apakah kerugian yang diderita?

Sebutkan secara jelas dan terperinci.
9. Sejumlah berpakah kerugian yang diderita?

10. Pihak mana yang membuat berita acara?
(Polisi/Instansi)
11. Apakah pertanggungan ini berjalan

bersama dengan Maskapai lain?
Sebutkan secara terperinci.
12. Keterangan lebih lanjut :

Dimohon juga agar Tertanggung mencantumkan semua hal yang diketahuinya dengan jelas
dibawah ini mengenai sebab-sebab terjadinya kerugian.
Sehingga dengan demikian Tertanggung akan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
kepada penanggung dan diharapkan pula untuk mencantumkan gambar (sketsa) dan tempat
kejadian /kerugian.
GAMBAR KEADAAN/LOKASI KEJADIAN KETERANGAN MENGENAI SEBAB-SEBAB
TERJADINYA KERUGIAN
Diisi dengan sebenarnya di :

……..………..……….tgl. …..…………… 20…..
Tanda Tangan Tertanggung,
( ………….…………………………………)
Nama Tertanggung
Catatan Penanggung

Lampiran 4 - CLM-02 - Formulir Klaim

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran 4 - CLM-02 - Formulir Klaim

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CLM-02 A

FORMULIR KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

Tanggal dan Waktu Kejadian : Tanggal : Jam :

KERUSAKAN PADA PIHAK KETIGA

Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nomor Nama Barang / Bagian Kehilangan/Kondisi Perkiraan Nilai

POLIS ASURANSI LAIN

Tandatangan Tertanggung Tanggal :

FORMULIR KLAIM ASURANSI HARTA BENDA

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

Renovasi : Ya/Tidak Tahun :

Tanggal dan Waktu Kejadian :

Bagian yg mengalami kerusakan :

Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nama Barang/Objek Perincian Kehilangan / Nilai Pertanggungan Perkiraan Nilai Kerugian

POLIS ASURANSI LAIN

Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan tersebut?

Nama Perusahaan Asuransi yang menjamin obyek pertanggungan tersebut

Tandatangan Tertanggung Tanggal :

FORMULIR KLAIM ASURANSI PENGANGKUTAN

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

Kondisi Pengangkutan Barang : CIF / FOB / Lainnya :

Apakah anda pemilik dari barang-barang yang hilang / rusak? :

Jika “TIDAK” mohon lengkapi keterangan pemilik barang :

Uraikan barang-barang yang diasuransikan :

Apakah anda menggunakan perusahaan jasa pengiriman? Jika “Ya” sebutkan :

Nama Alat angkut :

Diisi jika menggunakan alat angkut kendaraan darat :

INFORMASI KEHILANGAN / KERUSAKAN

Kapan kerusakan tersebut diketahui? Tanggal : di

Jika barang-barang tersebut rusak, dimana dapat di survey? :

RINCIAN BARANG YANG MENGALAMI KERUSAKAN

Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nomor Nama Barang/Objek Perincian Kehilangan / Perkiraan Nilai Kerugian

POLIS ASURANSI LAIN

Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan tersebut?

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Tandatangan Tertanggung Tanggal :

FORMULIR KLAIM ASURANSI ALAT BERAT

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

Jenis alat berat :

Tanggal dan Waktu Kejadian : Tanggal : Jam :

Jika alat berat tersebut rusak, dimana dapat di survey? :

Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nomor Nama Barang / Bagian Kehilangan/Kondisi Perkiraan Nilai

KERUSAKAN PADA PIHAK KETIGA

POLIS ASURANSI LAIN

Apakah ada Polis Asuransi lain atas obyek pertanggungan tersebut?

Nama Perusahaan Asuransi yang menjamin obyek pertanggungan tersebut

PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Tandatangan Tertanggung Tanggal :

FORMULIR KLAIM ASURANSI RANGKA KAPAL

(PENERBITAN FORMULIR KLAIM INI TANPA MENYANGKUT PAUTKAN LIABILITY POLIS)

INFORMASI PETUGAS PADA SAAT KEJADIAN

Bagaimana kecelakaan tersebut terjadi? :

Tindakan yang dilakukan untuk menghindari/mengurangi kerugian atau kerusakan :

Jika Kapal rusak, dimana dapat di survey?

BERHUBUNGAN DENGAN PIHAK KETIGA

RINCIAN TENTANG KERUSAKAN

Mohon berikan rincian di lembar terpisah bila diperlukan :

Nomor Nama Barang/Objek (termasuk Perincian Perkiraan Nilai Kerusakan

POLIS ASURANSI LAIN