DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS INUMAN

KECAMATAN INUMAN
Alamat : Jl. Syekh Imam Saleh, Kode Pos (29355)
Email : pkminuman@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445/PKM-INM/ /2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease

(COVID19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Inuman, 2020
Mengetahui,

Dokter/Petugas yang Memeriksa Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Inuman

H. MUSTOPA, Amd.Kep
Penata Tingkat I / III.d
NIP. NIP. 19660609 198902 1 003