FIEBRE 7 ea es Ta enfermedad produ: de Salmonella.sybhi. La rane 7? ‘cn la_mucosa_intesti- row va por Ia infeccion tra ee frarcada tendencia a rec sats wyes del tracto digest a iba inadi fecal prolongada de Ja bac feds. La enfermedad presenta co aMexico vacterticas endemico-epidémicas relacio- fads con deficiencias en ¢l saneamiento ‘hental vel aprovisionamiento de agua i la grado al tente a las bajas temperatu -positos;cs_destmida 60°C durante 15-20 |FOIDEA ficacion de _genomas _ ‘selectivamente y permiten S. typhi pester’ uf y comparte <0 Tipos, La fagotipia presta en Ia epidemiologia de 1a que los tipos, fagicos son cada regién y permiten Se una infeccién, En México. Jos tipos-mmss LA yclE. frecuentes son. Los. bacteriSfagos. y otras. enterobacterias mosémicamente y que pueden confer nos6m ferir piedades resultantes en una mayor elena o en resistenci imi 2 jistencia ante agentes antimicrobia- 08 a Tos _queeran_sensibles anteriormente. ‘Un ejemplo de este fenémeno lo constituye 44© MANUAL DE INFECTOLOGIA 48 : de_transmitix_la_tifoidea deri ifoidea observada en Ja clue tos_capaces. Jat Tee “a ae doa del pals son la.leche, 1as.chAo7 y_los Jacticinios. ‘a cepa resisten- durante 1972 causada por uni 2 ente més vir t imentos.enlal 5 aie jon; ol agua usada para | te al cloramfenicol, aparentemé rulenta. miento después de Ja igsignar contamninacién por fugae ; EpprmroLoih procedimiento de ‘enlatado; como ¢ no_produce. gas».ne. hat en las La infeccién. tifoidica. tiene oxigen bidicos ae el agua se contamina pi jn, fe- cal de S. syphi procedente de un portador, No hay eservorios anim’ como. ocurre.con todas las otras. salmoneli el hacilo.tifico para pel ‘el suelo, en 10s, depésitos de agua contami- permite que el el riege de manecer viable de agua, en Jas corrientes, de mariscos y osras pueda llevar 5.190! infectar a los que beben esa agua convalecientes_y_los ero una fuente importante de * contagio, especialmente. si.som manejadores jn fecal des. de_ alimentos... yohi puede Megara ser hasta de 10% bacte- 8 wis; 10 de heces, Esto, aunado.a la fa- cilidad para contaminar las manos después de Ja defecacién, hacen que Un. portador de bacilo. tifico pueda. preducir.epidemias de si_¢s_manejador_de centenares, ree) Tg histori “Mari La historia de la cocinera “Maria > en Estados Unidos es la primera de una larga serie en todas partes del mundo, no es favorable para la infecci bafiistas pero puede conta- minar_a_las_ostras_que_filtran_hasta..39 litmos_de_agua durante_24 horas y concen- tran eficazmente las bacterias proceden- tes del drenaje canalizado al mar, Otros terial embargo, en 7.221 mseee cae a 1964 en ‘Tlalnepantla ¥ estudiadas por \ rela y Bravo, no se encontro S. 172 jas 5 salmonelas aisladas. : ‘La transmision de Ia, enf de Jos pacientes a {2 personal médico. ¥ cuente (alrededor mente_climinarse_mediant ‘ a puede conducir a ci al_legar_a la edad aquellos habitantes de p: tunidades de _tener_experiencia temp continuidad con _el_bacilo universalmente susceptibles a a ine foidica, En la ciudad de México, la realizada por Gutiérrez y cols. en 1961 cerca de 3,000 nifios informé que la dad serolégica medida por la reaccién de jaci6n en superficie de Ruiz-Castaiied:| minima en la edad preescolar; independiente- temente del nivel socioeconémico, pero que al ingresar a la escuela y sobre todo al termi- nar Ia cducacién primaria, los nifios, pro cedentes de zonas con mal saneamiento ambiental y condiciones habitacionales de- fectuosas, exhiben hasta 50% de niveles serolégices “significatives” hacia S. typhi. En os paises desarrollados, conjuntamente con la disminucién en la mortalidad por la tifoidea, se ha observado un aumento en Jas FIESRE TIFODEA SEROEPIDEMOLOGIA 1974 REPUBLICA MEXICANA Dsass Bl oat 180 4.199 M24 20 Tomado de: Gutérrez y cols. tasas de mortalidad debidas a las salmonelas animales. En nuestro pais la tendencia fue hacia la disminucién de ambas entidades hasta 1970 ya que las cifras para la tifoidea disminuyeron de 17.6/100,000 habitantes 1960 hasta 5.7 en 1970 y en la paratifoidea decrecieron desde 7.1 hasta 1.6 en el mismo Gac. Méd. (Méx.), 1/1: 97, 1976, FIEBRE TIFOIDEA @ #9 lapso. El elevado consumo de alimentos en- Tatados es el responsable de aumento en las salmonelosis de origen animal; en nuestro pais no alcanza a tener importancia epide- miol6gica, PATOGENIA 'S. typhi es infectante en funcién de la. v rulencia_de_la_bacteria,}de la cantida indculo y menos claramente de Jas condicio- nes_del,huésped. Desde las observaciones de AREAS GEONORFICAS Félix se conoce que la presencia del-antigeno a 2 Santen del_germen. Las experiencias realizadas en voluntarios humanos han demostrado cuando se utiliza la cepa Ty2V 1 que posee antigeno Vi, 1a DIS es de 10? bacterias pero si el mismo ntimero de bacterias de la cepaMANUAL DE INFECTOLOGIA y ee inocula a otro grupo de voluntarios, enferma slo 26% y en los casos de fiebre tifoidea producida por cepas con antigeno Vi, tos hemocultivos Megan a ser positivos en 80% vs. 409 en los casos de tifoides, producidas por cepas carentes del citado antigeno. : La dosis infectante ha sido estudiada por Woodward y cols. en voluntatios humanos; mil millones enferman a 95963 cien millones 2 89%: 10 millones a 50%; cien mil bac- terias a 28% y mil gérmenes resultan ino- cuos, Esos valores son aplicables a Ia cepa Ty2V en adultos jévenes norteamericanos (sin antecedentes de exposieién continuada a S. typhi). Es muy probable que en nuestro pais las dosis sean mayores. El bacilo tifico. presente. en los. alimentos debe _vencer la. barrera que supone..cl. jugo géstrico; cuando se incuban las. bacterias.en presencia, de. las _secreciones gistricas, los gérmenes no son_viables después de 30 minu- tos. En condiciones pricticas, parte dela aci- dez es neutralizada por los alimentos y la accién,protectora disminuye. La adminis- tracién simultdnea de agentes alcalinizantes (bicarbonato de sodio) con las bacterias re- sulta en una disminucién de la dosis inocu- Jante y aumenta Ia frecuencia de coprocul- tivos.positivos, La salmonela puede reproducirse en Ja luz intestinal antes de penetrar la mucosa del eed, ro hay ocasiones.en.que ol proceso. de, invasién es directo sin. repro- duccién=previa-intraluminal.. E] siti netracién. ¢s, el-intestino»delgado,..desde el yeyuno hasta el ileon. La posibilidad de in- vasionfaringea.se ha descartado, al demos- trar en voluntarios que hicieron gargaris- mos con una dosis 95% efectiva y luego la escupieron, que ninguno de ellos enfer- mé de tifoidea, i LD: 4 * Hea La invasién del _bacilo.no_Iesiona el epi- telio. intestinal tal como ocurre en la shige- Josis y en menor grado en los colis enteropa- ion sigue la fase de do el.organismo.previa-I c ganglios mesentéricos. Las bacterias son a: ocitadas por las células.delsistema.seticu- | endo pete. -az lend y Jos pulmones, Los antigenos somticos marca. a Sewanee cnate, Ga cee ciones ademés de la renal; estén ausentes de Jos leucocitos circulantes y del sistema ner vioso central. Es. r ocer e sn_el_término de.2 cuentra localizada intracelul: lativamente insensible. 2 Las. endotoxinas © lij tituyen el antigeno somé ‘Tas, Através.d necrosante de. algunos te) Considerada. : ponsables de las nes del bargo, en el ] desarrollan tolerancia reaccién_febri pirdgenos 1 j de tifoidea exhiben respuc marcadas a la administracién d nas exégenas aunque muestran de tolerancia, ; rest SRE, particularmente en el h de por su resistencia a la a rianadeta_bilis, pueds_aca ‘abel bl tico con. pre no de colangitis y excretarse “vo. Los portadores convalecientes y los crd- SsFIEBRE TIFOIDEA @ 51 opty i nt fk casos que recibieron 10%; la wa nicos pueden llegar a eliminar hasta 10 de 9 nee ics ee areumees aes Rent Imonelas/g. de heces fecales, sin embargo, 1a eo & Tat ae inmunidad residual postifoidica no es grants sue se pierde ee ee ee le padecer wi - calcular la magni = w Sec ee Bl cuadro elinico se instala de manera im a es sidiosa; el paciente aqueja malestar general, ae tenis, anorexia, ecfalem, y poco. después Ne Anatomia raToLeaiga astenia, : ; way) Las Jesiones y on. particular Jas intestinales aN tienen como base la proliferacion de células FES ai ce SRE que pasan por las etapas de tu- ino. di na mefaccién, necrosis, uleeracién y regenera- frecuente que se presenten cal ¥ 1, * cién con intervalos aproximadamente sema- ara ican Ja Glevacién. febril S "pales si Ja enfermedad se deja evolucionar ~“La exploracién fisica de los primeros | Hibremente. Los. sities con scumulgsiga 6 “de la enfermedad informa deren pacientes gs tejido linfoideo son los mis afectados, ie: on. mal..estado_ general, .palido, apstico._y. las placas de Peyer en el ileon terminal, los decaido. Lak a a [0% — ganglios mesen Yel bazo. congestionada .y. puede confundirse.con una "ony En el higado se describen Jos tifomas en faringoamigdalitis esireptoctccica., El_abdo-_ ig, izado y,se describen zurrides Ws Jos que se combinan la participacién de la men est4 meteo proliferacién reticuloendotelial intravascular, Ja infiltracién inflamatoria, Ja necrosis y Ia regeneracién. Los hallazgos en la médula ésea antes de recibir tratamiento especil consisten en: 1) sistema granulopoyético active con predo- minio de formas jévenes, 2) eritroblastope- nia, 3) hipoplasia de eosin6filos y 4) me- Bacariocitos normales; tales observaciones explican Jos hallazgos en sangre periférica, ie: anemia moderada, ausencia de eosing, herencias y ocasionalmente files, aumento de neutréfilos con bandemia a . EL te ethan Y plaquetas normales, co puede ser mas grave Y aparecer como una meningoencefalitis o. un accidente vascular MANIFESTACIONES cLinicas cerebral. Las manifestaciones de] a ila alrededor son muy mareadas, Giarrea aunque se hayan descrito ca- )..en. los. bs volun ncubaeiéa hasta de 8 senmanas, En profuse y rc went laetantes.en_que ex ila 2 a ‘os voluntarios inoculados con cantidades co- {a-delor abdominal difuso de modeeae in- nocidas de bacterias e] periodo fue de 5 dias i i Sm inbelos do 10" y como promedio fue el do hay OPO sprees. 50 hay defasa ame cara interna de los mm %. (En Jas formas graves se. afecta el estado ‘ lencia y se llega al “estado ti y , 1 perlodo de incubacién de 10-14 tracto digestivoFIEBRE TIFOIDEA © 53 itonitis ular y es manifiesto ¢] meteorismo, El frea monias, pleuritis con eA | hepatica est4_crecida, en particular la zona pri ; adenitis, etc. Sin_smbamae._— . yesicular es dolorosa; en los, adultos. es, fre- _complicacic més. guente la esplenomegalia. pales: las_perforaciones—y- En el aparato cardiovascular la bradicar- 65TE dig relativa es casi privativa de Ios adultos - @ adolescentes; en todas Jas edades es fre- cialmente...cn...pacient cuente escuchar ruidos cardiacos velados ¢ Consisten.en_Ja_ulceraci Hipotensign-moderada. Cuando ocurre estar unaplaca-de-Peyes en © de de choque ¢s comin registrar extremida- ¢érico del ileo d ge; frfas y en ocasiones cianéticas con hiper 1a yélvaila-ileoscecal mauestran.aspecto.de,s3- termia en-el.tronco (las diferencias. de tent sahoga do, some ea ee peratura pueden ser hasta de 5°Q), fancién del tiempo de instalacion de la pet- La tifoidea durante el primer ano de Ia foracién smn it ao vide adopta el cuadro de una gastroenteritis acci6n pléstica adherencial- grave, con evacuaciones frecuentes y a the pacientes. presentan. v6mitos.que-habian. des- nudo con sangre que conduce a la deshi- i ick 3 = Gratacién,{En la mayoria de las series estu- diadas constituyen 1-3% del total de los casos de tifoidea y no es comiin pensar en fiebre tifoidea ante un cuadro de gastroente- ritis en los primeros meses de la vida La mortalidad es elevada, probablemente por la tardanza en hacer el diagnéstico; los elemen- tos diagnésticos utilizados en Ia enfermedad a edades ulteriores son igualmente itiles en Jos lactantes. La fiebre tifoidea sin.tratamiento antibié- segdin_la_rapides_del_trénsito_ intestinal. , prolongar las manifesta- 1a_cantidad_perdida_es_grande, el_paciente tico efectivo puede ciones descritas durante 4 sen cae en estado de choque y anemia aguda. dencia paulatina a disminucién de Ja fiebre EI _sitio de _sangrado_se localiza _en una y de la severidad de los trastornos digesti- ulceracién intestinal que ha erosionado la vos y neurolégieos, La defervescencia térmi- pared de un vaso. “so” cater-porlige et ; Diasnéstico Ly CoMPLicAcioNnEs : Hf ELcultivo-de-S.-4yphi-en-lavsangre-ha-sido: considerado tradicionalmente, como la prueba definitive para el diagnéstico; el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis som pruebas menos convincentes ya que pudieran estar asociadas con e] estado de portador.Jos_titulos.e8 a) diagnéstico & = ) fc bacilo tific ones sone 160..0. ey 12pasts a BI hallargo * eg! 0 com patologia 20d jna-sensibill iad_de 807%. ¥ Puede in. a as “normale © Cig elneet, OT tone HPA rads fans poaiivos Sune 0° Foeionada 2's tfldet TO" grancia 200i formar i salmoneias Gel BPS Do P y_ otras, hace ver 0 reonas 70 intervie’ teen determinantes ani 4 ecanismos operanies ee otros grupos Jue we : wf vee eso enfermas Pare depurar 1a, ange mune oe 12 de S. HPht e sz ignificact s aenee i de bacterias como S- one 2 oe liaie Jos casos de perforacion inten ae prope @, patogénica de Ta DACIEES™ Tr sonabmente qin de falas meeauye eee os a de gérmenes considerados mae con el antigen: He jo esté. ack fe como patégenos: | mecanismo de ‘accion de los antibi 2 fos de Ta reaccién de Widal, ‘Hemocultivo. La-cangre. 64) enfermo ctl Sobre los titul casos Ia, io doble de Ruiz-Cas en algunos tivada en-e]-me s, permite_el_sislamiento del. germen en TAS gsocia con disminucién notable a He 80% de los casos st Ta sangre $6 extre Titnd de la reactividad serol6gica. i cin. febril. La serologia n° tiene otro valor qu. 4 durante una elevat Coprocultivo. Es_posith , desde:cl final diagndsticos de Ia 1a, semana.en a. enfermedad natural para gular el ti y en Jas inoculaciones experimentales algu- las recaidas © complicaciones. La prue pos sujetos comienzan a elimina? salmonela fijacién de superficie de Ruiz-Castafie desde el ler. dia: en 10% de los cs un procedimiento mas sensible, mas ¢ Ia excrecién fecal se prolong después de la co y més practico que la prueba de Sees (porate ape En estudios comparativos ha result: una proporcién menor %) puede una sensi 5 ie ce pop ms (CI) ee Sam en reson (climinacién fecal durante més de un afio) de 200 casos. ; Mielocultivo. Ofreoe Jas mayores oportu- idades de Gt en el aiamiento de S. Blometria hemdti : eS as ie é tt typhi en nuestro medio. Mendoza logra més “ , de 90% de-resultados positives. Los hallazgos vitiles son leucopenia eye . i oy biigaliare ta ndientes a as local. ¢#808} ausencia de weanb' “ae ciones tales sone salts abs- neutrofilia moderada en 50% q "y otsos, Termine] y cols, les de hemoglobina tienden a han demostrado que el cultivo de las biopsi a a o que las biopsias As de la mitad > dismin ie foxes lips es positive en més de yen 2 g. en el sae ye - tamiento con convene é no sirve para el pronéstico ratamiento ni para pr Reod Scrologta ae Examen dela orina, La pr as ie Peas Ehrlich es positivaen mite Ee eae 01901 y FOO puede ayudar = oe fase inicial y se toma la as, ;fb N ‘TRATAMIENTO a) ‘Antes del descubrimiento del cloramfeni- CX cal Ja mortalidad de la fiebre tifoides © de {10-15%} 1a introduccién del cloramfenicol BX shatis 12 mortalided a cifras de 1-3%. La Ay aparicién de cepas resistentes concent: 8 clones superiores a 100 ‘ug/ml. de] antibis fp obliga a modificar fundamentalmente Enfoque y las recomendaciones terapéuticas, Los antimicrobianos disponibles vs. S. typhi son: smisma_ pos Ja misma_posologiais La dosis méxima. dia_no debe sobre- pasar 3.0 g. ee dis wal acumuloda. 20 debe_ser_m: Sie] paciente. est4inconciente-o-hay-in- tolerancia por, vomitos, el antibiéti ede administrarse misma dss. Los niveles sanguineos del antibiético, scando se inyecta e| hemisuccinato de clo- ‘amfenicol por via intramuscular, son % de fos obtenides con Ja. administraci6n del clo- ramfenicol por via oral. Es obvio que no hay Capacidad suficiente para hidrolizar comple: tamente la carga de éster y que en Ja pric- tica deben ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en Ia toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles; a fie bre wuelve a Ja normalidad en un laps 35 dias. Por cada 40,000-50,000 administraciones Ge cloramifenicol ocurre un caso de aplasia medular irrevenible que no guarda relacién con Ia dosis 0 la condicion del paciente; esta sibilidad hace que Ja Gnica indicacién jus- fificable para administrar el cloramfenicol sea la fibre tifoidea con S. typhi sensible. miento_de.. Paitipas de bacio.tifico.rosatences-a [a binacién.en. Ta. proporcién.5:1,.a.Ja.dosis de 40. mg/kg.,.durante14.dias. bili metabolito de las arse efectos téxicos ‘foados ampliamente en la literatura. Ta com> pinacién. antimicrobiana i -1_ dias. La Get Flags 2a0ne PIEBRE TIFOIDEA © 85 2. “Ampiclina._En.xifos ¥ adultos.100- 7kg., repartida.cada. 8 horas, duran- sane administrarse_pot_vi2 ‘en 6:7._dias;. el_porcentale convalecientes,,.€¢... clones es superior.al. del. las cepas.son-sensibles. Se_consi¢ sn. on los .£as0s.d cloramfenicol; se hanaisla- 3, Sulfametoxazol-Trimetoprim: La com a en_7.dias, En traténdose de un antic ‘pirimidinas eran de espe que ya han sido infor- ca. yn 12-14 éfas.conduce. al control de la fiebre.en ‘administracién es por_via_oral ‘exclusivamente, Queda..20%.-de_portadoret convalecientes que dejan de serlo.en.2. se mmanas} ¢l efecto terapéutico..es.comparable al de Ja ampicilina. En el manejo de las complicaciones. debe yramfenicol es el antibié- fico que atraviesa mas ficilmente la barrera hematoencefalica deulo-~ calizaciones tipo absceso,el-drenaje es.la.me- dida_ fundamental... En las perforaciones~in- testinales, 1a flora intestinal pasa_a. dominar‘MANUAL DE INFEGTOLOGIA 56 eissre ipfeccicen vse ezeaalme ae eS ‘Ta administaciém. de ample junto con aminoglichside y-mMeeRs 5 para controlar a la flora ‘anaerobia. i Los _corticoesteroides. pueden. mejorar.el cao ie toxeria_y_Inaipaesenlase se: aumentan_el_peligro dé perforacion intes tp o.com. ti fieta-blanda; de] _intestino,..no, ~hace..recomendable.la. _ali- mentacién. por. Wianorale== El paciente debe guardar reposo en cama, independientemente de que exista 0 NO mio- carditis; si hay ruidos velados, hipotension y alteraciones electrocardiogrAficas (no atri= buibles a trastornos electroliticos) debe ex- tremarse el reposo: prolongarlo por un mes y administrar suero glucosado a 5%. La hipertermia debe controlarse_pot_me- dios fisicos (compresas hnimedas frias y_re~ mocién_de ropa); Jos antipiréticos| a las dosis babituales producen hipotermias muy marcadas que pueden complicar un colapso vascular. ‘Las hemorragias se atienden con la ad- ministracién_de. sangre. freseay_control_en los niveles de hemoglobina y del tiempo de a e heparina en_perfusi6n continua..a_razén de 2_ mg/kg. ¢/6 horas. protrombina. Elon cases one One me_un estado de coagulacién intravascular a ne avascular. Prevenci6n: Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organizacién Mundial de la Salud en Yugoslavia, Guyana, Polonia, la URSS y en ‘Tonga, han demostrado Ja eficacia profilc- tica de la vacuna tifica preparada por extrace preserva el antigeno én eon acetona que . : soul se recomienda nO in. is en 1a actualidad d 4 Mae componentes de S- paratyphi A o B. La proteccién puede aleanzat hasta 90% con 2 dosis, aunque existen trabajos que muestra resultados similares. Com UNA sola eaieat ; es orales con bacterias muertas no han demostrado ser protectoras ¥ #610 Jor ensayos con una cepa de S. typhi (Ty 2a) snriciente en UDP-4-galactosa-epimerasa, in- forman de resultados alentadores, £67 int: cuidad y eficacia protectora mayor de 55% | tn voluntarios humanos inoculados con Diyo. ‘La duracién del efecto protector de las vacunas se limita a 3 afios ¥ Jas personas expuestas deben recibir una dosis de refuero | toda tres afios, Hay casos de tifoidea en personas yacunadas. : Las mejores vacunas ofrecen. proteccién contra inéculos del orden de la Dlg 0 sea 100,000 bacterias; la eficacia. en de campo sefiala que en la practica las : pacitado por 12-24 horas, Los componentes de S. a paratyphi B no aportan factores nicos tiles a las dosis emplead: fiebre tifoidea, aumentan 1k seables de la vacuna y no se ha permitan el desarrollo de in Jas salmonelas de los grupos A” actualidad las vacunas tifoidicas minado de su composicién bact En los individuos vacunados, canzan niveles mas elevados que los Pondientes a los anti “O”,