‘dae mann inten SARUNSA SALSABLA PUT RSUD ‘Stone | Rom nar KARAWANG a Neeimreiiawen Jalan Goluh Mas Raya No. 1 Kerawang fetes) HATA, PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) __UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN ~ PASIEN RAWAT JALAN DAN IGD {81 MATER Menge Hak dan Kewajban sebagai pasien = Dengan menandatangani dokumen ini saya ‘mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan di RSUD Karawang telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai | pasien, ‘Saya menyelujul dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Karawang dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD Karawang, dokter dan Perawat, didampingi oleh pegawai RSUD Karawang untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan 2, | Prosedur diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai dengan | | Pertimbangan dokter yang dipertukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini Mencakup seluruh pemerksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk X-Ray, Pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat Kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. ‘Saya member kuasa Kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk 3, | memeriksa dan atau memberitahukan informasi Kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah sakitii. ‘Saya sefuju rumah sakit wajb menjamin Kerahasiaan informasi medis saya baik untuk epentingan perawatan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya] ‘mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/suamiist/kakak/adik saya). ‘Saya memben kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan > Jal 5. | penyakit saya selama dalam perawatan. 7 ‘Saya mengetahui bahwa RSUD Karawang merupakan rumah sakit pendidikan yang ‘menjadi tempat praktik Klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan «5, | lainnya. Karena itu, mereka mungkin berpartsipasi dan atau terlbat dalam perawatan hl saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi dokter jpenanggungjawab pasien (OPJP). ‘Saya tidak bolen membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan seperti < 7. | perhiasan, elektronik, dll ke RSUD Karawang dan jka saya membawanya maka RSUD | ~ ‘Karawang tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian. ‘Saya _menyatakan bahwa saya menerima informasi tenlang adanya tala cara ‘mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri |. saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. ‘Saya menyatakan seluju, baik sebagai wali alau sebagai pasien, bahwa sesual ertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajb untuk| |, % | membayar total yang diberikan sesuai dengan ketentuan RSUD Karawang dengan jaminan atau pribadi Melalui dokumen ini saya menegaskan Kembali bahwa saya mempercayakan kepada | _\/ 40, | Sema tenaga Kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan,ciagnostk kepada ‘saya sebagai pasien Rawat Jalan / Instalasi Gawat Darurat (IGD) termasuk semua ‘pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan yang aman. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya, Karawang, Pasien/Keluargal Petugas Saksi 1 Saksi 2 Penanggungjawab Rumah Sakit w CSUpHIAEMA. (nL Menem) Kalina, Cek list (¥) salah satu Ya / Tidak") REV: 25/11-2022/RM.RJ-OT Dipindai dengan CamScanner