UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO

DIRECCIÓN DE POSTGRADO
Av. 6 de Octubre #5715 entre Ayacucho y Cochabamba
Telf. (+591) 2-5275798 – 5242215 Casilla 49

FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN

NOMBRES: ……………………………………………………………………………………………

APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………..

FECHA DE NACIMIENTO: ………/…………/………..…EDAD:…………………………………..

LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………

DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………..

TELÉFONO DOMICILIO: …………………………...CELULAR: ………………………………….

EMAIL: …………………………………………………………DNI:……………………………….

PROFESIÓN:…….……………………………………………………………………………………...

UNIVERSIDAD: ….……………………………………………………………………………………...

LUGAR DE TRABAJO: …..…………………………………………………………………………….

TELÉFONO TRABAJO: ………………………………………………………………………………...

POSTGRADO AL QUE DESEA POSTULAR…………………………………………………………

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OBSERVACIONES:

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FIRMA: …………………………….....................................
FECHA DE INSCRIPCIÓN: ……………………………