12° Ed. Manual TO de Medicina y CirugiaNOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacion y la experiencia clinica amplian nuestros conacimientos, son necesaries cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastade sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar informacicn completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacién. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errares humanos 0 se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparacion o la publicacion de esta obra garantizan que la informacion contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectas, ni son responsables de los errores u omisiones ri de los resultados derivadas del empleo de dicha informacién. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha infermacién con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecte informative que acompafia a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de {que la informacién contenida en este libro es correcta y de que no se han praducido madificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracion. Esta recomendacion resulta de particular importancia en relacion con farmacos nuevos 0 de uso poco frecuente. Los lectores tambien deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales. No est permitida la reproduccién total o parcial de este libro, su tratamiento informatica, la trancmision de ningun otro formato o por cualquier medio, ya sea electronico, mecanico, por fotocopla, por registra y otros edie, sin el permiso previo de los titulares del copyright. @CTO EDITORIAL, SL 2022 Disefo y maquetacion: CTO Multimedia llustracion de portada: José Maria Martinez Avila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composicion e impresion: Cafizares Artes Graficas C/ Albarracin, 26; 28027 Madrid Tino.: (003A) $1 782 42 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: soporte multimedia@grupocta.com Pagina Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866.44.9 ISBN Urgencias: 978-84-19338-34-1 Deposito legal: M-20063-2021Manuel CTO de Macieinn y Crug 129 eect 01. Triaje 1 | 04. Sindromes especificos de Urgencias 13 13, Tap cxranesptatano _ 4 41. sock. _ 8 13. alerosptatano.—_ — 42. sepsis — a : 43 coma, a 8 02. Técnicas diagndstico-terapéuticas : en Urgencias . 4 | 05. Intoxicaciones ___ - 18 24. Foglia 4 51. miowcanones aguas 8 22. entilacion mecanica no invasiva (VIMIND 6 ‘52. Sumisian quimica. 03. Situaciones emergentes én Urgencias B! Bibliografia ee —-22 a a! 32. Atonoon ical al pacente porrauatiago.——__1001 Triaje ‘n algunos pases, se ha afadide ehealarandicomo une cateporta mas, ara aqucos pecientes graves con pocas postlidades de supenvencia. en los que Ios recursos potenciakmente necesaros para salvar su vida San mas utes para victmas con menor gravedad y mayor prababildad e supervivencia, un emake de tia basicyestencio a nivel internacional. es SHBRT (Simple Mage and Rapid Treatment. 1.1. Triaje extrahospitalario | Como se muestra en fa Figura 1.1, determin ie avedad ce pacients | On base a la respussta escalonada de las siguientes acciones: deambu- |) (posicion lateral de seguridad) y contral de hemorragias. Por tro lado, et META Niodelb Exrahospitalrio de Wisje Avarzado) en ‘un tipo de tae avarzat, que como hemos comentado, $2 leva @ cabo remisa de sahar ef mayor numero de wis pose utizando los | unawearasiaads a je aes recursos isponities de forma cosima, Notfcar fa stuocen y deta i90S | caminar? roy padertesafecuadarentealospoten- ‘nes cans u hospitals reteptres, No (feterminardo ast a prioidad en el lratamientay evscuncion, > NO | apertura via area “esp + fdades en estos pacientes, la Asocincon {pyle cncenca | no Medica wandal para victimes en desa E Ly ‘res propane una elsifcacion weapolar | “rbenes sencllas? -——————___— } {a groveded de as lesones el prnostico vital vicuaca @ as misma y et verpo (IU puso rad] TRC: tiempo de rll espe mismo de espera pare recibir una aten- sion santa Figur 1.4. sje iico START (Semple Triage ard Rap eatmentManuel CTO de MecSeine y Crug, 129 een ‘como se muestra on la Figura 12, este modelo de iajrawarzada tine ‘unto objetivosfundamentaies: ‘Spuendo exe exer: ineiesdores de elidel ia on: Pro ‘enc Primaria a) ‘odomielio can ‘ncicaciones \aloracion quirirgica precoz (9° ~Traumatisma mayor penetrante (craneofacial, culo, ronco yo proximal areilas 0 codos 0 Remarrapia ~Trqumatisma con sospecha de frectura de pals ¢ nestabdad hemodinamics + Traumatism cerrado de tronco con signs de shock Lesién grave con inestailidad hemodindmica O respiatona y uno de los sigusentes: CCAR: criterios de alta prioridad | GCS: escala del coma de Glasgow 16T:intuboobe orotaqueal PAS: presi arterial sistokea Figura 12. Modelo Extrahosptalari de Tije vanes SMMETABTcje para la evacuacin ‘ampe de tise <5 minutes. + Indice de pacientes perces sin ser vistos por un medica < 2%, Este una divrsidad an cuanto a sistemas ullizados y son escasos los ‘estuios realizados en este skit. No cbstate, en Espa los sistemas | guehan akarvado una mayer diusgn son el Manchester iage System como se muestra en la Figura 1.3 y Figura 14, ambos sistemas estan | Bacadas en cinco miveles ) de prorzacin de asistencia.Nivel de gravedad igora 1.4, cotepers del rig SET Setema agai je) et rei ere or | 2 egonfoe Mie 1 MST cuonta con max. ios de experiencia, dado que aprecio en C 1918 franca de SE que hizo ene 6 200. "lastest basa an sitomas y sigoseicos yel SET eneategs- is sintomsicas, Loe teres de esravoran ns etegris mene urgent BIST vedo a cabo por personal de enfarmers diferencia del SET que puede nplicartarbién al personal médica. : Sn is valracion del door, el MST emples uns eszalamumsieny eli + ‘seTunagaa clinica : Cabernenconar que etos stems nen tide enfsatncin ici dal paciente en los Servicios de Ugencias A rive intahositlrio enter sijomantogatstries ors estlas par la detecion precaz del mackrte gave, destnadas 2 | o=Reconocerascstintas categoria as madelos Mun 17-18, 179Teme que aon oh te pera pro ona deforma SS eee Ta Se eS eee 2.1. Ecografia 1a ecografia es una tecnica que emplesel ulrasoni para obtener ime genes Lecogratiag pe de camaes una tecnica esencial en la evaluation (dees pacientescmticas Se uilica para el dignstico, monitorzcion del tariento como gua de rooedirientos ytécricas as imagenes ee ales son (Figura 2.1 + Angcoic 0 hipoecoico negro: auido. + iperecoica ancot-twesos y are. Se ulizan lundamertalmente tres wansductores (Figura 22: + Mansueto lineal: rancuctor do ata a 10M paral estucio datstructuras supertidals con gran sia, vases sanguine, plaura, etc) + Transduetor ceovexeWenecucter de bas recuencis 5 Mie pars ol estudio daestuctras refunds (or ejemplo, cavtiad abdominal parenquima puimanay + Mansduetorsectoria:areuctor do baja recuencia(2-s mien y de ro tamafs deal para eusice exscardograces. Ecocardiografia a pie de cama (ecoscopia) Los planos esenciales Son cuatro: paraesteral oe lag parsestomal ef ertagepicalysubestal Figura 22), Las principales preguntas mos saber respond so: + Baste un dlfcit de contractiidad dal went ida? Hiperecogénico Hueso Higado Alre Masculo Rien Figura 2:1. magenes elementals en ecogratia. O2 Técnicas diagnéstico-terapéuticas en Urgencias _— on ‘Transductor Twonsdueor Transdezor Figura 22 tance Figura 2.2 Panos asenciales en ‘Ac paraesternal je le: parsesteral ect €: ape custo cams 0: vena Ca CTE Hipoecogénico o anecolco rasa sangre —_LiquidoDurante Ia porada cardiorespiratoria podernos utilizar la ecoggfia en la basqueda de la etologia Utiizaremos preferentemente aliplanasu singin y racist son gr 2 LUneas A: ness horizontals, praeas. a nes pleural que pee) den tensed a media que se avanca en pried. sun arte | {acto de reverberacin que erccetranos en pulonesereads, su presencia es normal, aunque tarbian pedamcs enconraat en tT ‘mueven de formalsineronice con lawisma. (sla principe carecten tica del patron aheolcntersticial. su presencia sueleindicar edema pulmonar, aunque tambien puede observarse en patolagias como ‘ibrsis,neumonitis, et Las ness 8 descartan ls presencia de neu mmotorax DDestizamiento pleural: ls presencia de desizarieto pleural des (arta la presencia de neurnotorax En el modo M el desizamiento ‘leuralse presenta como elsigno de a rena de ple”. Laausencia de desizarient pleural puede verseen el mado Boenel madgM | (Ceodigo de arraso signo de ia estatostera). Ls ausenca de desl- + amiento pleural es sensible pero no espectico para neumctorax junto pun es el pumio nel que el desizamiento pleural desapa- | Se evalan 2 puntos en cada Hemitorat: BLUE Point superior Cr espacio vec intercostal mediociviculan, BLUE Point infesor (6° espacio intercostal dod cercana al 100%. "naa cavioula anteron y PLAPS Poin (nea clavicular poster, encima : el ciaragma). En el protocolo BLUE evalusemnos la presencia de los “+ Consolidacion: imagen de hepatizaion pulmoner. ° siguientes paris Figura 5- Deslizamiento pulmonar Figure 2.5. Protocol LUE: Adzptado de: Lichtenstein B Novel approaches ulrasonceraphy ofthe ung and pleural space: where are we now? Breathe 2017 eManuel CTO de Macieinn y Crug 129 eect + Perla: se asoca con presencia de Ineas A con o sin deslzaentn lara + Peril: soasocia con presencia de teas + Perl: seasocia con consokacion pulmonar anterior. + Perflvn:se asoca con predominio de near Aen un campo ypredo- rminio ls Inaze @ en or. (27 via area sin necesidad de acceso imasio de la misma (ntubacion crotaqieal o raqeostoma). Para alo se uttzan diferentes intriaces ‘mascara nasal oronasal, facial o casco intel Memned, siendo lamas. + eats ronal Inds uso mts extend, Tien, ete coe efectos, al recuamienta aveclary ademas nde cl cite de lava area dal deminyeno el atrperiert area 2 resin posts iepatria UPA es la resin ue 20 gence de ‘manera sincronizads durante is inspiracion del paciente. [sts presion se eleva por encma de la EPA y ayuda, por tanto, a aumentar el! vokren caver y la ventlacon elect, alerts de emir el Inbap repirton, [Es ienportanteremarcar quel VM noesuna terapiacurativa ynoresuahe | condicon cries que ha cenvade Ia RA, por lo que debemos consi. ‘arla como una medida de sopocte que permite ganar tiempo a realizar un adecuado dagréstica ytrtarianto de la etilogis, 0 bien a idaniicar el prontctice de la stuactn bacly la patlogi actual del pacient, estab endo una adecuaciin dels madslas de soporte vial = procede ‘oe trio clos mis habits para efi de a WIM en a An edit sor: + Hipoxemia moderada-grave, com relacion PaQwFiO, < 200 mmtig o necesdad deo,» 4 paramentene una orgenacionadecund in resguesta ames inci. ‘+ tibercapnia con acidosis secundaria con pCO > 45 mang Bt eras. Signo crocs de abso repre tabla 2.1 No inicacon der yom rab 2.2 Tabi 2.2, wo ge muscu acesoT Pte esprtato de dscaacn race shdomnt ores, conoas able 2 Sings dp rao repatin rls ante de aru! li Osea Cour ches comes ea hecorkrattnes sobre la utlizacion de a vertfacion no ivasvayterepia de alto ajo on cnulasnasales ene enfermo acuta pedirico y neonatal con insufcienciarespistoria aguda grave: LV Congreso Nacional One de la seMecruc pocumento de consensoy. malaga; 29 de ocubre de 2020 rach esqnena ocaraorespracn3 uss rescrnasorecancacaraaca< slum con peradade esa de Sst oad nasa esp con seus de Coed ‘pgnacunnconate ‘aden emote contacratn ache dee scale ‘cess coun sue fexanopco wrocoabaons. ‘praca masta, henepess oheronmess amenazanso espacdad ‘ha mene afecusaaemee is seteaones (eras ‘nesaad hesanarca sn respuesta a Moc y agemes esac ‘Necsad6eo per causa tereme a EA “bla Tabla adeplada de: Manuel jan, Oscar ‘Cesar Cred! Gomez 23 feccmandsrones sobre lautlizacion dela vention na ivasia y trapia de ato uj con Canuiasnasalesen el enfermo adult, pedatrice y necnatal con Isufixencis respratona aguda grave. Lv Congresa Nacional One de la SeMacYUC Documenta de consensol. malaga, 79 de ocubre de 2070 Vosneeaesonad: praumaveras, maar de ma, cueScnes) Weaneea en mes: ‘oma de causa esrucura, mewbokca oc eceaad desea cearocoon de a ates “ala 2 Tabla adapta de: Manu Ligan, Oscar ‘Cesar Crest Gomez et al Recomendaciones sobre lz ulizacion de la vertacion no fvasvay trap de alto ajo on cnulasnasales ene enfermo acuta pedirico y neonatal con insufcienciarespistoria aguda grave: LV Congreso Nacional One de la seMecruc pocumento de consensoy. malaga; 29 de ocubre de 2020En ot as patolglas come la agudizacin respratcra en el sero dl sin- drome de apnes hipopnea del sucio oan acidosis respztora asociada © Inagetizacin grave del asm, un uso precoz de la VMN puede mejorar Ia evalucan circa y eter la necesidad de rr y va Sin embargo, la wig lancia debe ser muy esracha y no debe retrasarse lal yelinicio de ka ‘yu cuando esta inccada, ya ue, ise retresa empeorals resubadas y el pronosticoen terminas de martaliad 02 Técnicas diagnéstice-terapéuticat en Urgencias. US i eo devon dpa derelict, oe SERA Isreumooben con stuacrs cnes evan cam ap don nace on eremedaes nucle. ro ae na it an aliments cme te sore nwa No hay un claro consenso sobre las contrsndcsciones dels VMN Sin embargo los fatores 3 tener en cuenta. als hora de no inicio una VAIN son, por ur lado, a posible teria de utizar la VMI (par emo, (abla 22). La presencia de un neumotirax no drenada impcara una necesidad de srenaje del mismo previo 2 laimplemertacon dela va, ate a posii- dad de wansformacion en un neurnatrax a tension cor isgo vital por la reson positive eecida a nivel avec. Paysite Me > No hay preguntas MIR representativas.03 Situaciones emergentes en Urgencias Ja suparvivencia y las secuslas dervadas de una stuaion de parada car ‘European Reanumaton Caunc# 2071 Ganar tiempo _Recuperarlatido Figure 2.1. Cadenatce SupervvenciatAdoptado de las Gulae European Rearimtion Counc! 2024ocucede Figua a2. Sel paciente despirta, colocare an posiin lateral de segridad con | Manitrzain widens de itmotde para iis eet: ‘revaliaciones periodicas hasta la Iiegada un recurso mas avanzada. ‘brilable o no desfibrilble). + Tatar electrics precisa 0 en monoiscosy 150-200 ‘Soporte Vital Avanzado (SVA) " botascos). 1 Asegur ventlacin.Colocar capa. ‘edie Sva cama el coon ital reid con aqua instrument ape Canaizacion de acces venosos centrale ‘ca, por personal enrenado cn el cbetwa de rece lacrouacon + esque ce causa reverses ‘esoontanea yrevetr lacs No responde y no respira ©.no respira con normalidad ‘seal Servic de Emergencies fC cecipo ce reaneracion rcP202 ‘conecte ot morttor/destontador ¥ fae erie Jp | Nassme (resbrassto Neto. actrdacin Reticenmadatmenie ‘Tea ‘considere el uso ae ecografia para ‘ener ise cause revereBiee contanes 6 ‘cpeurane 2 mutes deniigaey trate le caus conser: reverses. -Angjograila coromana percutanea © 1CP- ipo ‘cmeresones tora rena prs “howe (ocala a arserenca’Yatamiets ‘Npotperpotscamiametabiae RcPenscomores = bombers tas ace “Torte (cornaraopurnonan ue et abort ABCD sNsurotae sera Dusmus una spo, 38-96% yom ‘apanarvn caraaco roaManuel CTO de MecSeine y Crug, 129 een Ketcncrfa a ‘nsuffacores iis. at hipaa Guplermertar cxgen powcr escort Sang ‘cadre huis rmavensos, hoafiperpoisema lene 1 VCDSTeaWnacre se avs a eqUbO de emergEncias una WE SE ‘66o,inaina, bicarboneto hipotermia Caleta hasta > 32°C), (Meta POR (igura 2.42 “> aT-reumoteraxa terion range trtico unger, taponamients Rapasa el ABCDE del manejo enol pacientepolitraumnatizada citation Couned tanto a rvel de resuctacion bisica cama en avarvada,AAA. SOCK cotta «yim «2 shock se deine como un sindrame multifactorial que produce una pes- ‘uson tislary oxigenacioninadecuadss y que atecta 2 maiiles iste masorganioos, Bisten mecanismos de copensacion fsiolagcos que puesen lgrariniciaierte mantener la perfusion ce organes vitals pero sino se corrige a causa de forma precar se producira dao y disfuncion crgirica La mortaidad aurmenta en funcion del namero de organs aiec- tad. Los pacientes en estado de shock en muchas ocasiones requieren e ingreso en una Unidad de Cuda itansivos parasu correctormangjo (oame-19-20, 164). Se distnguen fundamentalmenteltpasi¢e’shock-en funcion de su fso- patolog: 1. Shock distribunive: $e produce una akeracion dela distribcion de {yjsanguneoconun exceso de up sanguneoen areas con damn das metabolicas normales e hinopertusion de areas can demands lovadas. La enticed mac frecuente dentro ca ecta grupo ee hock ‘pti. Otrse cause de shack detrbutva son ol sack enafiaeieay elshoskrauregtnies que se produce come consecuencia de lesions medularas a nvel teracico. 2. Shock hipovelémico: sa produce come cansecuencia de un voli- men creole nadcuad. 2 enti mas freeuente dentro es e2t2 (7upo es alshaek hamaragjeavotras causas de shock hipovelemico ‘Seton aquells enfidaes en las que se produce una pia absolut de velumen de lquido corporal totaly sean pérdidas gsteintestng- Jes por dirreao veritos, prs urinaria por poli patekigca © dias evaperatives por fre o\crugia aberta prolongada de caw dedestcorporalesy aquois en las que se produce una migracion de guido desde el compartimento intravascular al exracebr o:nters- ‘scl denominadotercer espacio como es el casa de trumatimmon, Soadwtewues 2 shock candiogenico: por un fracasoprimaio de bomb ste alo de teomba suele produce en contesto de infartos de mincerio ga ‘miocariopstss, atecionesvahulares o rastoros delrimo caeieco. 4. Shock obstmctiva: producide por una obstruccion mecanica al ‘sto cariaco normal y une disminucion secundaria de la perfusion ‘Sbtemia, Est ebstuccion mecanica puede ser debide a ramboer= O04 Sindromes especificos de UrgenciasManuel CTO de MecSeine y Crug, 129 een = Averacon one ma de conenc {racemes en a person ce ie eso, Mace = Olu eimess <0. MtgT3 «500 m8 consumo debrses e npetaciacema Manson is < 90 mag 0 AM 60 ao desc > 3040 TT repecoabbass = aquaria 1m pm joxcqpe shack neurognceyshockcaogécco por nance “bl 4.1. Signos chnicos del shock 4.2. SOpSIS catia «2,raso 4 ra Us yFigua 40 ‘Segin las deficiones de lo Tercera Conferencia de Consanso (Sepsis 3, ‘Sepsis es ura disfuncinorgirica patencilmente mortal eausods por une ‘respuesta desregulada del hutsped als infeccion, | extencia de dsfuncion organica se identifica mediante una variacion de ‘Zomespuntas nls escala SOFA Sepsis related organ Faire Asessman®, En general se considera una purtuacion basal deo, a menos que e conazca ‘ue el pacientetuviera una distuncion ergarica previa. La escala SOFA es ‘mas valada en el ambito de las unidades de cuidatos irtensvas pare la ideniiicacio ylaestratiicacion de la gravedad en pacientes septcos. 1a sepsis y ol shock septico afecan 2 milones de personas an todo el mune cads ao y Seren una mortalidad global en tomo al 6-22. La iertiieacion terprana de ls pacientes con sepsis yel manejo adecusdo cenlasprimeras horas mejaranlesresuitados. tos autores del Tercera Conferencia de Consenso (Sepsis) proponian Ib ublcaion de a eacala QSOFA quick SOFA) pa arpa idenicacisn 2 ie de cama y fuera del mbio de ls unas de cuidadosinfersives cde pacientes actos con infeciony esgo de mala evolusn bassndose ‘echishamente en 3 rites cliicos: alleraci del vel de concen, {erstn arterial sistica = 100 mirigy frecuencia espraoria» 22 rpm. Si ‘embargo enlas temas gle pubcadas pot el grup derbop dela Sune Dees — Fecionaa esaurt-20rpmoraco, «22mm fea ecuenos extaca > 01m wae ra < ome wis Aer r,s sre age Ho, de cee rsp 2os9 eons >2p amma «20 ogamnas dssde', oop dots te (amanmacaem Te orgmema-01 |S teoennetmma:- 010 Goss 6 cet | macpnelim= 0 2oaa as ey anes de cmgena psec rae peso sess meta 9 FO HO cs ‘feScin unas eeromameane peo no QcnontmesGe Pos, Use i TRGOee 0, Fame esos aus ae Se YA ‘mame Po for ence Ges, as is se NES en EG MMNAD “able 2 ESAIESORAUS=psi relied Organ Faure Assessment)Paquete de 1 hora esuntacon mca para sep sor e600 Figura 4.1, Resuctacion nici para sepsis y shock sentica: paquete se medias para reaizar durante lz primera hora i 2019 the Society ‘Of Gitta Care Meche and the European Society of intensive Care Mechcine. il fights Reseeved Las defnicionas de sepsis y shock septic ya escala SOFA. 1 conjnta de medias incisls de resuritacion que se dabertan Hever 2 ‘abo en un paciente cn sepsis y shock septic en la primera hora son 1. Medi a scata seria trepetir su median si el ett inci es = 2meneli 2. Obtenar hemacultves antes del adminwasion de antsotices 2. Administrar antibiotcos de amplo epactro. 1 niciar la adinistracion rapide de 30 mld crstlides si hipoten- stn olactate> 4 mmalA 5. car vasopresores si persist hipotension durante o tras la resuci- tactn can fudos con el objeto de mantener una gresén arterial media = £5 mtg, la noracrenaina es elvasopresor de elacin. uso de hidracortsona intravenosa esta indicado en pacientes con shock septico con necesidades crecentes de vasapresores a pesar de una ade- ‘uaa resuctacon confides. 4.3. coma tris «2i tsunaalteracion del nivel de conscience: Somnolencia:tendenciaal sueto. 2 Obnuiilacon: ausencia de respuesta a ordenesverhslescompleas. 3. stupor: ausencia de respuesta estrus vertles 4 Coma profunde:ausencia de respuesta a ordenes verlesy dolor. 5. Muerte cerebral: parca ineversibie de td funcion conc y won- once (auto incapar de mantener una respiracion atonal Fema | 227emetMe vcr oe ream > 97con open ‘Sos ceca ra + meses gee en ps0 0 a= 1 Sipe nse ata hae espe emerpete** ‘wormores cons de gos ves “usssgus Cur cafespnten a conn resco a vu, esc a co (ray yarescio umespanse especies ‘neepuese por meee Gea cpacean andr neces Cn ere a0 Hl equpo Ge respuesia emereme debe esr Gonoxsda ata mango ccn,nc\jenGorTeneo de ease “Tabla 4 S SESE NEWS! National Early Warning Seare 2) =]Manuel CTO de Macieinn y Crug 129 eect {Lo mas importante os diterenciar entre un coma toxico-metabolico ‘0 estructural. La causa mas fracuanto de coma en Urgencias es Ia taxico-metabolica (60%). Las lsiones estucturles supratentaiaos (2019 (lateral o commereson troncol einfetertries (10%) omprasias co destrutias) ecoen ~ Diterenciar los eferentes oigenes del comaes uno dels aspectos| ‘mas importantes en la tencion urgente de estos pacientes, diagntetico Mable 4. tine 2 pasos: 4. Sindrémico: :s tata deun paciente en coma? 2 Tepogrifice: zAtnicometabdlico 0 estructural? glocalizacién de lest estructura? 2. Eeoldgico:seutlesla causa? fundamental la anamnesis sobre antecedente inmeciato (enfermedad ‘Sstemica 0 newrlagica,fxmacos, drogas o autism), forma de ins ‘auracen teusca 0 progresive,sintamas acornpsiantes etre, debi {focal verige, dolor toracica dsnea o convusiones, y ugar y crcunsta- as en a que se encanto! pacente Tambien es fundamental la explo- rasion fsica (focalidad: lesion estructural -descartar hipoguceria; _meningismo sin focaidad: hemorraga suberacnoides 0 meningoencels- Tits: no focalidad ni meningismo: enceflopeia ancxco-tinico metato- Tica, deben buscarselesones cutaness. tas prusbas complementarias en Urgancias son: analtica shemagrama, ‘coaguacion ones, calcio, ace, perl renal y hepatica, Cx, hormonas ‘troideas, corso, amon), gasoretra arterial, xcs en ara yrivlos defermaces. Sedebe evaluat lrealzacen deTC, AUN, puncin lumbar PL) Ysteromeraogema Groner delascmpech ce LTC: todos los casos de etologia de coma no aclarad, TCE pre- vio soepechs de lesion estructural En lesions iequemicas t2m- pranas, encefatiso patologa de fosa posterior pusde ser normal + LRMN: se reserva para un sagund tiempo si -se ha selarado la ‘causa del coma Perma ver las esones que pueden pasar desaner das ene + LaDPL siempre tras TAC craneal, ante la sospect de infecién SNC (© hamorragja suberacncides o coma de orgen incirto 2 pesar de pruebas. + THEEG:coepecha de extatus no cormuliva, encelslopatiometablica, crcefaiis vic, antecedentes de epiepia 0 signs camicsles tipo desviacién ocd. tratamiento se resume en ABC tslorsr 107 si Glasgow < 8 insuficien: ia respirators, vorito o refisjotusign poke) + watar posibles cau- ‘50s reversibles (iamina y pucosado para hipoglucemia 0 alcholismo nnalorona para opiaceos y fmacerilo pare benzodiacepinas) + medidas ‘generalescabecero a0, sonda nasapastricay vescalvatarhipetermia, hipoe tipertensir) + medidas etiologicas. En easo de lesion estructural valorar tratamiento quiurgce: hematoma epidural o subdural, hematoma intraparenquimatoso cortical extenso y de Daea eee aah nn elena renal foal Ganneleeencnns ee cee eee been eae ieee te eto er ee Tecranea, 4 eeoiga no actaraca Puncién lumbar si fiebre, meningsma,rigdez de nace \alorar en ausencia de estos sitamas y etclogia no aclarada } exoiog mo ataraca \nvestigartoxans frmacos EKG, RM cuando estécisponile “ratamianto de soporte cbservecén Figura 42. Coma. Tomad de igarasal aqui A eta Coma. rc Cares iano Gull edter Manual de URGENCIAS. Marit Grupo SANED: 2088p 277-284la fosa posta, hematama subaracoideo secundaro a rotra de ane risa uno con el radilogointrvencionistal, TOE gave, dbsceso cerebral e gran tamafa, lesion ocuparte de expacio @hidroceaia obstructiva y establecer medidas fente a hiperansin intracraneat eleva a cabecero 30-45% normoteria. no usar suereshipatenicos, resting el uso excesv0 fe sueres (1000-1500 mil, atari ipereapnia, controlar Is hipergi- ceria y medidas antiedama iranial ys se precisa, dexametssona Od ‘en el edema vasogenics secundario a umores (sno en ACVA, En €260 de intoxiescion por armaeos esta indicate ol nade gastrca, sministracén de cabin activado (50 g) siempre que al pacinte tenga tisada lava oérea En caso de infeccin achinstrerceftrianana + acclovie “abla 46. Diagnostica cerencal del coma Anche om > Esto es muy habitual en Urgencis susie ser causa de ingreso en Ucten ests pacientes. \Y SOFA qSOFA sons esclas utiliza para la vaoracén dela sep. 04 Sindromes especifices de Urgencias. US En caso de estatus no convulsive atministrar benaodiacepinas Solo uno de eae dos pacientes responde a la resucitacion nical de voi men. Los parametras Gramicos para valrar la respuesta ala infusion le Nauidos sore 4 Test de elavacion pasivade micros inferiores 2. riscion de a presion de pubs can las manicras de valaiva 2. Sobeecargs ds olumen Pagers Af fe > MUR-19-20, 1; MIR-19-20, 164; MUR-19-20, 171 swan cong a al paren (© Lacausa mas recente de coma.en Urgencias esl txicommetsbolica \ Recuerda la necesifad de TC eranealy pase puncion lumbar en los pacientes ensityacencomatora,oO 5.1. intoxicaciones agudas ‘Se define intoxicacion o ervenenemiento como is apsicion de efectos ‘nocivas estates del contacto con un producto quimico o xencbictico. Lomas fecuente es que sean voluntarias (97%) intents autoitics (mas frecuentes en mujeres de 16-70 aio, alc y schredosiicacon de fa smacas y de baja gavedad (1 de cada 2 no precisa tratamiento, 80% ata ‘desde Urgenciasy mortalidad« 1%). Las accidentals son las mas graves. La anamnesis debe recoger tipo de toxica canta, va, emp tenscu- ‘ido y sittomas (Tabla 51 y Tabla 5.2). enteral asistencia (iempo ‘entre exposcon al toxic yratamiento) es de gran importancia para deter. ‘minadas medias agnosticas y terapeuticas. “Tabla 5.4. Shoes que eusan con dsrirucion del rival de eonsciencia la ceterminacén de los txicos puede ser en ovina: benzoincspinas, batitrcos, cannabis, cocalna,opcensanidepresvs tcieicesy arf taminas sero: i, etnol, dona, paracetamol, carboxdemoglobina, metshemagobns, io, eofina sakcisos, paraquat hiro, metanc, < Jenico antiepilpicosfearbamazepina feritla, Sido vaproce)y meta tes pesado ama, mercrin) y pruebas de imagen: racing tora y sdafamen en tscosacapacos body pacers y metals pesados ‘se debe resizer evaluacion psiquiatica ly medidas de seguridad) si ‘existe lesgo de suid y siempre realizar pate judicial si: 11. morcacion que ganera secueasfsicas. 2. Manares de 18 afias 0 eribarazadas, O5 Intoxicaciones “bla 5.2. sindromes que cursan con agiuacion psicaratriz 3. Voluntaria:intento de homiciin, abuso. sexsaes o robo (sumisin (quimicat y sospecha de malo trata en cudatos de fis oancianos. 4 Sustancias 0 toxcas cuyo consumo o comercairacion es cto Presse > Pese alo que pueda parecer la inmensa mayora de las intcaco- nes sucien ser voluntariasy debaa ravedad. cnet ras eee ee oe objetves del tratamiento incluyen extabilded respirators y cireu- [scion (retoccio del coma de organ dasconocido i PCR prlongar RCP basta 4 hora, diaminur la concentraci del frmaco (descontaing cieny elrinacion del tic) y contrarrestar sus efectos en los diferen- ‘2 Organos diana (antidotes tratamiento siteratice, 11. Flumacanilo esta cortaindicada en intaxicacones por wciicos y cocaha 2. La induccitn dal vito es una thnica en desuso na recomended cen bas gues de practic cnica excepciones toy sales de hiro) 3. Laaspiracionavado gastico No tiene indicacion enlas intxicaio- es aguas de forma sstemaica Se reserva para ingesta reciente ‘< 2 haras imaxima eficacia en primera horal en toxicas de alta Jetalidad (severe previ IT sel paciente esta en coma. Contra ddcada si ingesta de causticos, derivados de petroleo w cbietos cortantesy lsiones esolagicas prevas.4 learbon activa (gf pr wa era es wena de oecion doscortaminacion digesta deal? horas was ingest). ci carton ctnodose puede adminicrathastapacadas REasenceo | eirecaions porsustancss ue enkertcen ciao gE | tre atderesnrtleies,oisenas neuroleptic saat) | Conrancesdo oe ofa? en causiens dervadoe del petrlea, | li, etanol metanol.yetengiesl, cians, scenis ploms y | hisrro. . 5. Ellvade intestinal esta nicads en intoxcaciones potencislmente | paves enlor que noentaindeads lua deesrbonactuséo youn. | tas de beac es neta en ss mas : 4. Ua craglstdnica de eleeciin en el tratamiento de los body | packers y body sallor cuando existe sospecha de ruptura {ervcscopceritaincadan bodypocer) En body packers sin- | tomikicos se pode var cabo un lvado intestinal : 7. _Eluso deanedotas debe estar justia tart pr lasoxpecha dagros- ‘icaeam poral estado dl patient ys vals psmatcns den oxco. 1 a eleinacin de toxics mediante diuresis forzada (previa raposi- ion de la volemia) puede ser aleaina(saicatos)y nouera (ii, ‘amanita Phallodes) Containdcariones absolutas: eda pulmonar, ‘edema cerebral, shock, facaso renal agudao creico en programa de hhemodiliss, aterocanashidreelecroiicas y del acide-base. Lz elerinacion de tics mediante depuracion extarrenal se basa ‘mere enles teres nies (gave yi eafienciarenalo hepatica) segundo, enilosnivels del ica Lahemodiaisis e rien metanel, denghicol sailatos hi, fenobarbital carbomazapine, fritoina 1 Acido valproca, teofina, metformina, ABTC y paraquat a pla ‘moliress y eangunctrarehsitn tanan un uso resting ants a Tabla 5.2 resume as principales intoxcaciones, sera n anges amACIMNECO NESS) | SOS arionam en caso de ems corancas) Sswuncos coma, mos npn ress xvas sca ‘EVOMCEQMES SOM eso. coma. Stara, HMACHN-bO dea MEL tr en MMO MD | CE y NEE apkicrermaks mpoveuoen — HSquena oper 026 mpm Rasa un mG? | weatiopeames wrdcatia Homer, qrsancin pie 9.3 mgs menos, dos misma dem raed epee dela ed Iocan, npoguceras enone, agreReena ‘ncaa cercs rms usin ca aad tina 1ug a3 5 dearos,segutode os rugs | 20% Ls Tg bala spun ‘Sopigh aston as arms oso mg 03505 ming nasi cube sepas saacapan sto mg en to seguce de 10mg, ee (fee tomeane | semester en ana ave ‘Caonenaginsas enacaaa NpaEAstn conalsén, ewe cakico al wi 42 Fas ew mms Nea de rox sora crus ca fear coma, soot (acl v2 gen ton desputsoarat pig Sj ‘gop os mya mens dost maa dea oo ee feaina Tugs 0% gag dent seguaone ase uey. | iesedossmésem de x.sooml 5 pig demos pea LCOS 10 0 Mg | opt ‘ston. aise Yon Te, aranMUTIGSauupn, pueden recsar meTaENSoS ‘oes exwacatasca mas rec Dominos, scan Guest ‘efemai, Moca @ no enedse biomes vente | cola ymanabat ‘sxverapam ‘sacestos sao ga euOESHEDS — SHEOTESMICANERGLO TANIA) Hsestgmna prema econ ‘sna ue neuro nO. hekomercurgncomsyro Sea srconpones Cooma bmesoe Tagen | Gna Sins (epee cals sms ATO SMG | ‘uo nearaegea, pes, cardiac axes oats news ‘onan tearm cad emer ruseord bbe vw acenesa, sopin nomograms de mack | ons ica: t0 12g posse rs 2g ‘ormarv par nenoaco k | compa «encetsinan cs | ‘scts oases, ons, eas ‘ress oat scsana toe <1 me veraga pecan oa 1 commen, commtsen, cama erae-703 ‘uy espera pease nat Fale deenoranacee, asarna apla, aMaa 10 MGM 4 SOK « a IMCL S00 canner aesdcns Enos) comets ‘sauonscones taquca,pefenma lcs deine: davepam o Gaarepa apc mes consumer ESI terqinee sec mcsss | cocoa uri conadsenes poss atimas | DavepER G0 20™GUB) ‘seca dar Mocana ri beatloqueanes epieene ae esas, aS ainoeagampL cata 3 mn | seradons ctegome ds steanen. seiacondepresce espaons ‘anna 10 mg ‘ependenas “Tabla 5:2 suman de las principals intncacones agudas contin) °Manuel CTO de Macieinn y Crug 129 eect en ico areas ope sro ‘Sines not e refer, peso requee va cent tock ‘anol ssnan rbd ps, 2 G25 2% 0 ines recza tanvoes execs Femaguat belo mci 1s mkv en 30 ms, 7 oo ——— om cy caress ana rs ‘seca ame 5 pe TS omega semis en, ammo paca arveps “do fe, ti er ‘Soechtsaecaas’snmae’ —_taonepton ovo ‘eines om aeons cme enn “serge OE conve mast suena scan ee erence noe aire ammcecs tasters actos ~~ GEE, EG _—ESRLSUNNNEN MRC gE Ge |, Taam ee ee : -desmmencon rary mnensa _dsmanuyen uma Conus biceml a oo eaten ey er ers neverstn ara ER ale nee (12mg en NOT ES erste samen ancl ga cree a “aes rene oe = a “aos sea a ee tere Ss Syme raoase conce—CSaCr ERI pc ene any ee pr nc Sv, | ‘se Sora =i" eco cio ei cme rpc eds one CS iD cD 9 REGGE nS MS Son anolymepuct ngs de anscengene ingen dnt roma aa oy dogrdey Floors ta gecoycarten ane roc ago. wo Gr acer acon Oe 7m cas 3 a rradouma: os mGSe 2g. Oe ARS ‘haa sco ‘wanna asta eda nS emercapal g/L merc Pome Wes @ aco nb de mia on elas ‘Cambs. compare en crancog "poe antes cca ‘pevemdoate na de gus asta comeson 1s anes, eso ees ramet ‘exer 1908 veroroeciaorna sg oo gSinats CaCO = ees = ‘smonaaco ‘smonaa0 ermB en smear Teen "ar aamena ama ay eas panna spd con sv. lear een: patina oman prec monn precFe ane ssmamaacn mses, oot omog malcu gner, ‘amacon pos ase nego Da en nocrnano bert tarecha, (agua aecnoda rena opens asedetacaso | wspoenstn shock fila nepanco tense ‘tere —a ee — ‘ oy ne sauercmes een Sr sso mg Rgen 250m 2 mogerada 5 409 _Disnea, commute. CLANOS, aieracaoe cpmeiowss | sears’ | | | ik Smgasc | me | | | coca sigs cpus Spun amc op = Suen Soe aee Scene am ess.cramneorera seine amy aumento: muy AST |- ASME Ac NM, @= MS “abla 55. Tabla agnostco-terapeutica dels sindrame tics 5.2. sumision quimica gua 1) Se dene como la uiizacion de agentes gul- micas para menipler la volun de la per sonas @ mociicar su compartamiento con Fes deictvos | agesion seal es el delto mas cornan y puede pasar desapercibida nor el personal santario. €s fundamental informar a la Wi tims de la posible existencia cde agentes t= cos favorecedores de la sumision quimica, para que cisinuya ia ansiadady pueda roa lar la corespandionte denuncia'y actvar este Urgancias un protocolo de stencion para etias de apresion sexi. 1 producto tpo es aquel que tine un importante actividad a dosts paqueias, con rapider de accin, soluble en medio acusso sin apenas sabor ni or. Las sustancias mas communes usadas en sumision qumica sont alcohol atiica, benzodiacepinas, ketamina, germahirosdburato (GHB), burundangs (eseopolemina) y Popper iniita de amilo 51 GHB es la droga que permanece mencs Bempo en sangre (12-1 hea) y crna fe 12 horas, par lo que dben ser rapidamente tras le estan ante au saspecha de cara a reslaar un fituro analsis tocol icofrense. L2 prucha del cabllo solo se realia a peice 0 medante exraccion por parte del medio forense, Sospecha de sumision quimica en Urgencias ———— ‘Manojo del pacionta Protocolo especifice de actuacion + ¥ + 7 “Tatami complementarias | | de compicacianes ctoa cinica wuss: gas | Parepdicel ate | agesenseual || Regsro dl cso commen nee Sean -amcocen ca ae, Te Sots |__. [ana taxcoogicoforense Je—! = Sa tunel 2 bore sam tseopaninat tens fevers car ostres Soho SS eS Swoas pends was setearens as ay a cocanayretolios han setetains devas teas ra i woe Stas cannabis y ead TH) Sas ‘ho aspontle en as unas e Ugencas Figura 5.1. Sospecha de sumisin quica en Ugencias Tamada de: ern Alonso € y col ‘clusion antl sospecha de sumision qumica En: Cris sbi Guile, eto Manual de URGENCIAS. Madrid Grupo SANED; 2018. p. 1285-50)Manuel CTO de Macieinn y Crug 129 eect (Cncipfe (bow : \W- Lamayora de ls itoxicaciones son de igen woluntari. Lassuctancias mas usadas ena sumision qumica son alechol, benzo- lcepinas, ketsrina, burundarga y Popper \Y. tltratariantoincliyeextabiid respiratory crctlacién minus “conceriracin dal fzmacay cortrarestar ais sfactos en los derertes ‘organs diana. R 3 L simenez muro (gore) Medicina de urgencies y Emergencies Evens |. Rhodes A, lhaczani etl. surviving sepsis campaign inter Elserier national Gudelnes for management of sepa and septic shock 201 3 Ppiera Samercn (021) Tatad de Aecicina de Urgenciasy Eee TEESE gencuss. gon 2 Singer M,Deutschman CS, Seymour CW, etal. The Tid ternational ‘Consensus Defintions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis 2 JAMA ve3198)807-810