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Dislipidemias: Pautas para Su Abordaje Terapéutico
Dislipidemias: Pautas para Su Abordaje Terapéutico
Farmacoterapia
Dislipidemias
Pautas para su abordaje
terapéutico
L
y factor protrombótico, muchas moléculas diferentes
los principales factores de riesgo de la cardio- como las lipoproteínas, células del endotelio vascular,
patía coronaria, junto a la hipertensión y el macrófagos, células del músculo liso, linfocitos T acti-
hábito tabáquico. Sin embargo, hay otros fac- vados y plaquetas.
tores de riesgo, que deben tenerse en cuenta (tabla 1). Clínicamente, la importancia de la inflamación en el
Cuando hablamos de arteriosclerosis nos referimos a proceso arteriosclerótico queda demostrada por el po-
un proceso inflamatorio en el que interactúan, a través der predictivo de la proteína C reactiva (PCR) en la
de moléculas de adhesión, citoquinas, quimioquininas predicción de futuros episodios coronarios.
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Los objetivos del tratamiento de las dislipidemias se es- ¿Cómo debo tomarlo?
tablecen en función de las cifras de LDL, y es más o ■ Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por
menos agresivo en función de la existencia de otros la noche, porque es cuando la síntesis de colesterol es superior.
factores de riesgo añadido. La primera recomendación ■ La única estatina que debe tomarse con alimentos es la lovastati-
terapéutica será siempre la modificación de los hábitos na, porque se absorbe mejor. En el resto de las estatinas su absor-
de vida, donde debemos incluir la dieta y la práctica de ción no se ve alterada por la dieta.
ejercicio físico. En el caso de la existencia de hipertri- ■ El único fibrato que debe tomarse 30 min antes de la cena o el
gliceridemia, ya sea aislada o asociada a hipercolestero- desayuno (si son dos dosis al día) es el gemfibrozilo.
lemia, se debe hacer énfasis en la dieta absolutamente ■ Las resinas deben tomarse 15 min antes de las comidas.
exenta de alcohol y de bebidas azucaradas y en la nece- ■ Cada forma debe acompañarse de, al menos, 150 ml de agua,
sidad indiscutible de perder peso; de modo que inicial- zumo o leche.
mente no está indicada la instauración de tratamiento
Precauciones a considerar
farmacológico si se trata de una hipertrigliceridemia
■ Algunos medicamentos para la dislipidemia causan dolor abdomi-
aislada. En el caso de existir en el seno de una enfer-
nal, por lo que es mejor tomarlo con las comidas (excepto resinas
medad sistémica como diabetes, los valores deseables
y gemfibrozilo).
de lípidos son los siguientes: CT < 200 mg/dl; TG <
150 mg/dl; LDL < 100 mg/dl, y HDL > 49 mg/dl. ■ Las resinas producen con frecuencia estreñimiento. Beber agua,
Los fármacos de elección, en el caso de una hipertri- hacer ejercicio y comer frutas y verduras ayudará a combatirlo. Si no
gliceridemia aislada son los fibratos, que no ejercen se resuelve, consultar con el médico. No se aconseja beber bebidas
una acción negativa sobre el control glucémico. Si hu- gaseosas, ya que con las resinas es frecuente la flatulencia.
biese una hiperlipemia mixta, con predominio de la ■ Si el paciente presenta rampas, dolores musculares, entumeci-
elevación de colesterol, los fármacos de elección son las miento, cansancio o fiebre, acudir al médico.
estatinas. Las resinas de intercambio incrementan los ■ Hay que realizar los controles que aconseje el médico. ■
TG de las VLDL, por lo que están contraindicadas.
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Dieta
Tratamiento farmacológico
Estatinas básicamente a gemfibrocilo. En ca- res por miligramo de fármaco si
so de ser necesario, se puede aso- éste se administra a dosis bajas en
El tratamiento de elección lo ciar pravastatina o fluvastatina, que lugar de a dosis altas. La potencia
constituyen las estatinas. son las que menos incrementan el del preparado, a igual cantidad de
Las estatinas inhiben la HMG- riesgo de miopatía en asociación. fármaco sería:
CoA y disminuyen, por tanto, su Los efectos sobre los lípidos de Rosuvastatina > atorvastatina >
producción endógena. Se deben prácticamente todas las estatinas simvastatina > pravastatina = lo-
administrar por la noche, en la son muy similares. Logran reduc- vastatina > fluvastatina. Estos pre-
cena o al acostarse, excepto la ciones del colesterol total entre el parados han demostrado una am-
atorvastatina, que puede admi- 28-35%, de LDL, entre el 24-60%, plia gama de efectos beneficiosos
nistrase a cualquier hora del día, y un discreto aumento de HDL sobre la función endotelial, mejora
además de ser la que más favore- entre el 5-15%. La reducción de de vasodilatación, disminución de
ce un descenso de los TG, si hay los TG es de un 10-20%, según la la proliferación de células muscula-
trigliceridemia asociada. Esto es dosis total de fármaco. La reduc- res lisas, reducción de la oxidación
así, puesto que el colesterol ve in- ción del colesterol total y de LDL de las LDL y de agregabilidad pla-
crementada su síntesis en las horas depende de la dosis, pero con una quetaria, mejora de la perfusión
nocturnas. Hay que evitar la aso- relación logarítmica se consiguen cardíaca, etc. Son fármacos extra-
ciación de estatinas con fibratos, descensos significativamente mayo- ordinariamente útiles. Los efectos
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adversos más frecuentes son las miositis en pacientes con insufi- dos biliares, TG, vitaminas liposo-
molestias gastrointestinales, dolores ciencia renal crónica. Desplazan a lubles o fármacos. Tiene ciclo
musculares y la hepatitis (inciden- los anticoagulantes orales en su enterohepático y se elimina por
cia < 1%). Aunque no contraindi- unión a proteínas, por lo que vía intestinal. Tampoco interactúa
ca la reintroducción posterior del incrementarían el riesgo de sangra- con el citocromo P450. Es escasa-
mismo fármaco o uno de su gru- do. mente eficaz en monoterapia,
po, es conveniente la suspensión Tenemos disponibles el fenofi- reduce un 15%, aproximadamente,
del tratamiento si la elevación de brato, bezafibrato y gemfibrozilo. el LDL, entre el 5-7% los TG, y
las transaminasas (< 5% de pacien- Como ya hemos visto, la combi- apenas varía las concentraciones de
tes) supera tres veces su límite nor- nación con estatinas es de segunda HDL. Su interés radica en la com-
mal. Pero este hecho hace necesa- elección, después de resinas y de binación con estatinas. De manera
rio un control de la función hepá- ezetimibe, aunque no es así en el aditiva, consigue una disminución
tica durante el primer año de caso de hiperlipidemias combina- de LDL del 13-20%, añadido al
tratamiento. La miopatía, neuropa- das, en las que es suficiente el uso obtenido por estas últimas en
tía y el exantema son poco fre- exclusivo de una estatina. Hay que monoterapia. Se administra en
cuentes. Si aparecen síntomas de tener una precaución especial con dosis única de 10 mg al acostarse,
miopatía o elevación de CPK por el gemfibrozilo. y no precisa ajuste en ancianos,
encima de 10 veces los límites insuficiencia renal o hepática, y
normales, se debe suspender el tra- Resinas de intercambio iónico puede ser administrado con ali-
tamiento. Son fármacos que inte- mentos. Está contraindicado en el
ractúan con multitud de fármacos Son compuestos insolubles y caso de asociarse a una estatina en
diferentes (los que se metabolizan resistentes al ataque enzimático el embarazo, lactancia, hepatopatía
a través del citocromo P450), co- digestivo, por lo que se mantie- activa o elevaciones persistentes de
mo macrólidos, antifúngicos, ácido nen en el tracto gastrointestinal, transaminasas. El tratamiento con-
nicotínico, fibratos, ciclosporina, quelan sales biliares y, a la larga, comitante con ciclosporina o
etc., lo que incrementa el riesgo disminuyen las concentraciones fibratos eleva la concentración
de toxicidad hepática y miopatía. de LDL. A largo plazo reducen el plasmática de ezetimiba.
Son contraindicaciones formales riesgo de aparición de cardiopatía
para su uso la hepatopatía crónica isquémica. Su gran problema, a Otros fármacos
activa y el embarazo. pesar de ser hipolipemiante poten-
te, es la enorme cantidad de efec- El ácido nicotínico es un exce-
Fibratos tos adversos, lo que hace que la lente fármaco para conseguir
adhesividad al tratamiento sea muy efectos hipolipemiantes, pero su
Estimulan los receptores nuclea- baja. Deben administrarse justo enorme cantidad de efectos
res PPAR-gamma, y aumentan la antes o justo después de las comi- adversos (rubefacción cutánea,
oxidación de ácidos grasos en das, con su efecto máximo, cuan- conjuntivitis, diarrea, acantosis,
hígado y músculo, por lo que do ocurre la máxima secreción de ictiosis, hiperuricemia, gota,
disminuyen la secreción hepática ácidos grasos biliares, esto es, en hiperglucemia, hepatitis, despla-
de lipoproteínas ricas en TG y los primeros momentos tras la zamiento de anticoagulantes ora-
aumentan la acción de la lipo- ingesta. La dosis recomendada es les, etc.) hace que su uso en la
proteinlipidasa muscular (LPL), de 2-6 sobres diarios, entre 8 y 25 actualidad no esté casi nunca jus-
lo que incrementa la lipólisis de g/día, dependiendo de qué resina tificado.
VLDL. Favorecen la betaoxida- se trate; colestiramina, colestipol o Se encuentra en estudio el tor-
ción de los ácidos grasos, de modo filicol. Aún no está comercializado cetrapib, un inhibidor de la proteí-
que disminuyen la síntesis de TG e el colesevelam, al parecer una na transportadora de ésteres de co-
incrementan la expresión de los nueva resina con mucha menos lesterol, que podría incrementar
genes de Apo A-I y Apo A-II incidencia de efectos secundarios y alrededor de un 50% las concen-
(apoproteínas esenciales en las de eficacia demostrada. traciones de HDL y a su vez dis-
HDL). Todos presentan un pode- minuir las cifras de LDL en un
roso efecto hipotrigliceridemiante, Ezetimiba 17%. Es interesante su efecto sobre
aunque el efecto hipocolesterole- la HDL, ya que sería el primer fár-
miante es escaso y varía según el Es el único fármaco disponible maco que específicamente produ-
fibrato empleado. Como efectos como inhibidor de la absorción ciría un incremento en este senti-
adversos más frecuentes debemos intestinal de colesterol, tanto die- do. Ahora bien, veamos si es efi-
citar las molestias gastrointestinales, tético como de origen biliar. No caz, seguro y capaz de disminuir la
colelitiasis, disfunción eréctil y interfiere con la absorción de áci- morbimortalidad cardiovascular. ■