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  • Pilly 2023 Item 152

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    ITEM 152 Endocardite infectieuse Connaissances pour la validation du 2° cycle des études médicales 19 Rubrique fo Ae (EF Prsvatence, épidémiologle Prévalence, ‘Spidémiologie Etiologios oma rt ovo 2] Elements physio- pode 6 Diagnostic positif = Diagnostic posit Examens TaN complamentares ‘complémentaires Identifier une urgence Prise en charge Fete ‘en charge Prise on charge Prise on charge (YP suvieviou pronestic Conair épidémiolagle de lendocarte nfectouse Conair es stuations & risque dlendocarcit nfectieuse (carctopathie du groupe A, présence do matériel inia-carciaque, bactériémie & cocci Gram posit) Conair es principaux agents infctioux& origin sendocardte infectiouse(bactéries, vues) Conair es portes cent en fonction do Tagent infectoux Conair les cardiopathies 8 requ «I cu groupe CConnaiees signes clniques 6vocateurs El Conair a démarche intale du agnostic microbologique Conair ia démarche du diagnostic microbiclosique quandles némacultures inital sont négatives Conair ia démarche intile ku agnostic chacarciographie en cas de suspicion dE Conair es arguments échocarciographiques du diagnostic El Savoir nigrarchiser las examens complémentares en fonction de at cnique du patent fhémocultures, Schacarctographie, suites examens complémentaies) CConnatr es principales ocalsatons emboliques oncas dE Savoir quand une antibithévapie probabifste est inciquée fon cas de suspicion El Conair les pincipes du tatement anbiotique de El Savoir prendre en charge la porte dentrée dune El Conair les princes aécucation Ala santé apres Un episode del CConnaire es pincipes de fantbioprophylaxe de El (groupe de carciopathie & risque, gestes risque) Conair es pinc;paes complications des El complications carclaques, complications emboliques, complications infectousos fo) Points importants ' Lendocarcite infectious (est une infection rare mas grave + Le clagnostic repose sur des arguments Ciniaues, bactériologiques et cimagerie (princialement échocarclographi), + Staphylocoques (Staphylococcus aureus principalement! et streptocoques sont Fesponsables do 80 % dos cas cfendocarditos infectieuses. La porte entrée de Tagent Infecieux causa dot re recherchée et tratée. + Lidentiication de fagentinfecieux responsabie est cruciale pour le diagnostic ete tratement ‘Shemocuturas aéro-anaérobies dovent tra prélevées avant toute antbctnéranie en cas do suspleion o, + Lorsque le diagnostic El est suspecté (par exemple du tat d'némacultures postives & Ln agentinfectieux responsabie cI, une Schocarciographie dot dro réalisé lo plus rapidement possible et reps sila premiére ost négath. * Les complications cérétales ot cartaques sontles complications les pis récueres et es lus graves. + La prise en charge un pation atent fensocardte iecieuse es: haspalére et dot fae interven une équipe multidiscplinare opérmonid. ' Traltomont:antbiothérapi parentéale prolongée = chirurgie vahuisire, + Les inications cle antbioproohyjaxe de Tendacarciteinfecieuse cont restreites aux procures dertares invasves chez des patients porteurs de prothéses valwuiaires e/ou ayant des aniéeédlen’scfendocardte m’ectieuse f’tiou une carciopathie congénials cyanogéne avec shunt persistant Eu 1, DEFINITION ‘ondocarlt infectieuse (E) est une infection une ou plusiews valves carciaques, nalves ou prothétiques, le plus souvent par une bactére, plus rarement par un Cchampignon. Les agents infectioux gagnent la cxcuia tion sanguine va une porte centrée quil convient de recheroher et de raiterle cas échéant (7-192), puis £e ‘nent au niveau dela vave. Les cardiopathes a risque <5 sont inaiquées dans le tableau 1152-2 ccardite infecticuse et leurs portes d'entrée EN rote contr Cutan, mati EY Aon inectoux Staphococcus suede, staphyiocoques endovascuisire coaguase négative {eatnters veineux, pacemaker, catheters ‘Shomodalyee..) ‘exieomanio intraveineuse Stroptocoques oraux | Buccodentare ‘Streptococcus Digestive galloiticus ‘cancer ou polypes oaves) Entérocoques Digestive Urinaire ‘Candida spp. Matériel endovasculire Toxicomanie intraveineuse Bactéres duigroupe [59 Buccodentaire HACER 1emophius spp, Agwregatbacter spp. Carobacterun hominis, kena covrodens, Kinga se. 7:1522 : Cardlopathies a risque dendocardite infectiouse BY croupe a eardiopathies & haut risque Prothdses valwises - Valwlopathies (ndcangues, insuffisance acrique, homogretes oa insufisance mitale (Mt boprothéses) retrécissement aoriaus Cariopatries Prolapsus dela valve congéntaies ritrale avec IM ot/ou ‘eyanogines avec épalssissomentvalulare shunt persstant Bicuspidie aortque ‘etdérvations| Carciopathies congén- chrargcales tales non cyanogenes saut fpumonare- communication nteraur- systémique) cuir ron & risque) Aniécéderts © - Carciomyopathie hyportrophique obstructive (avec soutte & Fauseutation) 8 Malaci rare (ncicence annuele cferviron 35 cas par millon Srabitants en France) et grave (mortaite hos- pale = 20 & 25 99) Ele touche davantage homme ‘ue la femme et ele est plus ‘requente apres 70 an. Apres eracication du RAA at la quas-dspaniion des \valulopathies rhumatsmales, autres facteurs, pposanis sont apparus: la tcxicomani intraveineuse los prothéses valuiares, los scléroses. vakuiares dégénératves, la réalsation cfactesinvasis & risque de bactériémie et limplantaton de dlsposits intracar- ‘acues,responsables Tendocarcies des aux soins Deux consequences : Ja non-cimnutian de lincidence des El et la modification du profl micrebologaue de TEL Dans lee stuces observaionnalee ricentes al ‘sées dans des pays indusialsés, les staphyocoques. font supplant ls stroptocoquos oraux ot eccupont la breme place dans la rooartion des agents ivectioux responsabies EL 3. MICROBIOLOGIE Le tableau T-182-3 monte la répariion dee agente Infectioux responsables «'El observée au cours dune ‘enquéle réalisé on France on 2008, ‘Staphylococcus aureus est ia bactée ta plus eou- vent impkquée. La proportion de staphyocoques Coaguiase négative sugrente, notamment dans les Elsurprothese, + Les streptocoques les plus fréquents sont les streptocoques ovaux, dorigine buccodentaie, ot Streptococcus galioiyticus. Dos bactéries 8 croissance lente {bactéries du (groupe HACEK, Granulcatela spp. ot Abctroohia SPP.) peuvent également sie a forge cE. Leur tection est favorisée pa’ 'ncubation prolong des flacons ahémoculture qua 4 jours. I est donc Indispensable de prévenir le bactérlogiste dela sus picion EL + Dane 5 10 % des El, es hémocurtures restentnéga- tes et fagent infecteux responsable peut ne pas te Idenifa, Le plus souvent, cos El & hémocules négatves sont mputables a une artbicthérape mise fen route préslablement a la realsaton des hémocu fures, ou a dee bacteies a developement intracell- lage, non cultvables surles miteuxstandarcs (Covel ‘bumeti, Bartonola spp, Topheryma whippe.). fF 7 des agents infectioux responsables d'endocardites infectieuses Ed Asentntctious Réparttion (%) ‘Staphylecoceus aureus 30 ‘Streptocoques oraux 20 Streptococcus galolyticus 13 Entérocoques 0 ‘Staphylocoques cosguisse 10 negative 8 Autves agents infectioux Ibactéries du groupe HACEK Corie burt, Bartonella spp, Candida spp.) Hémocultures negatives sa10 foe 1. DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic positf: + est évoque sur Tassociaton lune fibre et un soutle carchaque nouveau ou mods, ou devant lun tableau infection maltifocale evfou la mise lon évidence dun agent infectioux,rosponsabies sFendocardite infectiouse 7-152- + est dgalomont évoqué devant une bactiémie & lune bactévie responsable d'endocardie, + est contimé par une anomaleintracarclaaue, Toute flevre inexpliquée chez un patient ayant Lune valvulopathie est une endocardite inf tieuse jusqu’a preuve du contraire, Arguments cliniques du diagnostic "Maladie systérique, présentation vs polymorohe, + Forme typique associant signes généraux fave + alération de état général) + signes carciaques (eppartion ou modification un soutle carciaque : + sgnes extracardaquesfocalsatonsinfecteuses et ‘maniestations embaliques cérébrales ot extra-coré- ‘rales ot mantatons mmanalegiaues. Ct tal, + Formes trompsuses frequents {ibvo nue, aigub ou protongée : artralgies, lombalies ‘éorles formes révélées par une complication inaugurate linsutisance cardiaque fébrie, signes neurolo- ‘iques f6bres, emboles : Ct. ta) ‘atemance épisodes de ‘ewe — périodes dlapy- roxio, spontanées ou secondaves 3 une antibio- tnérapie. presorte sans agnostic étolosique Dans ce content, a récicive ca bre a arr do Fantbiotnérape est évocatrce du diagnostic JE Arguments mier 10s du diagnostic, Les hémocultures + Examen foncamental:centifoation de 'agentinfec- tieux pour cibor antbithérapio. + La qusnité de sang mise en cuture condtionne ia senalblts de examen :le volume apa’ est de 40 & {607 chez act sot o's hemoculres) + Desa susnicion dlagnostique et avant toute antbio- ‘hérapie ‘Zprélovements sur 24 heures, espacts dau moins ‘howe, pour cultures aéro-anaérooies ; en cas do sepsis, deux a trois hémacultures en moins ‘lune heute avant cle cémarerVantosotnérape en lurgence Cchacun a partr dune ponction veineuse distincte Y¥ compris en absence de fevre ou de frssons En cas d’hémocultures nég} + Si atibiothérapie préalable : inirrompre et répster les némocutures (2 prélavements sur 24h) apres au moins 72 heures dart de fantbiothéapie, en ‘absence de céres.nécessitant un traitement urgent (végétation ou aboas éuident & féchographie ‘cardiaque, destruction valvwiaie, sepsis ou cnoc que) + En absence dantbiothérapie préalabie réalser sérologies et POR (sur vahe cardiaque en cas, de chrurie valulaire} Covel bumett et Bartonola spp. prendre un avis specialise Arguments échographiques du diagnostic Echographie cardiaque + Léchocarssographie crater le diagnostic quand elle mone des lesions caractévisiques inal, + Echographie transthoracique (ETT) : examen de premiere inlontion car rapide, nan imasi aisément accessible dans de nombrowx contre. ographie transoasephagenne ETO) réquemment ndauée compte tonu dune meileure senshi pour délecter des végétalins (> 90 % versus 70 % pour ETT en partculeren cas dendocardte sur protyése La promre échographiecarciaque doit te réaisée dbs connaissance dela postivté des homocultures 8 germe endocarstogenes (7152-1, En cas do forte présomption clinique ot de néga tivte de Féchographie ntale:répéter examen 7 8-10 jours plus tara, les anomalies pouvant a0 détectées ce fagon retarcée méme sous antbio théravie. Une échographie cardiaque normale n'élimine pas le diagnostic. Diautres examons d'imagerio pawert dir véalsés our document Tatteinte cardiaque) 'échocar Sographie est non contnbuthe (TEP scanner en perteule Lésions recherchées en chi ot + Vegétations + Perforatione vals, + Acts péri-valulsie, abcbs septal + Désnsertion protnétoue recente graphie cardiaque Bilan du retentissement carc ‘ment réalisé lors de 'échographi 1 Etude de a fonction systoiaue. + Quantiation cles tutes valvulaves, ique égale Princlpales localisations emboliques Tout signe neuroiogiquefébrie dot fare yoquer ie diagnostic dlendocareinfectieuse fet conduire& fauscultation cardiaque et la ‘realisation ahémocutures mécanismes divers ot parcis iniqués = leche que, hémorragique,invectiox rnéninge, ances cerebral, anéurimes mcotiouas), Localisations extra-cérébrales (80 % des cas) rate, rns ot oie: abcés mage ronde avec zone Ccontale ne prenant pas fe convase) ou irvarctus image tang. membres: tableau dischémie gue ou subague lun memore— examen des ous pérnhériques ath'to(despottos at grosses articulations), spon clociscte, coronas : tableau diecnémie myocardque, Peau : examen de ensemble cu revétemen ulané pour rechercher des hémarragies sous Lunguéaies en flamméche ou des emboes per phérigues (P-152-2, ‘Anéwrsme infectious (ycotque) de toutes local- sallons. ancconséquonces graves fnémarage cata ysmigue secondate& leu runt) + Localgatans nabitualles pour Emboles pulmonares, trequenment mafiles massves (nfarclus pulmonairs, abces) “Toux evou dyspnée dintensité variable. Manitestations immunologiques La végéiation est a Vorigine de manifestations inmu- nologiquas par la ciculation dantigénes enrainant {des complexes immuns Gul peuvent so déposer fentrainer des lésione de vascuarte, + Les manifestations einiquee Purpura vasculi Faux panarie Osler (nodosités doulourouses, tugaces, ségeant la pulbe des coigts ou des otis) Erythame palmoplantare de Janeway (P1523 Pats2. en TO Image do végétation mitrale visible Les complications embolques sont présentes chez 45 % des patients. Eles peuvent toucher plusieurs frganes simultanément + Localisatons habitulles pour ls El du coour gauche Localisations eérébrales 25 % des cas - cause de décas) symptomatques : AVC, AIT conmulsons féories, troubles de la conscience, syncrome méningé, mais patois asympiomatiques, P.152.0: Erythéme plantaire de Janeway En cas de suspicion ¢endocarditeinfectiuse, ‘en pratique 1 Bilan diagnostique initial + Examen cinigue + Hémocutures, + Eehographie cardiaque, 2.Recherche de entre de gravité: Insuffsance cardiaque non maitrisée par un ‘waitement bien conduit / choc cardiogénique,, ‘chee septique Incortitude sur le diagnostic d endacardite Gecherche de eritéres diagnostiques ‘supplémentares) : + Scanner thoraco abdominopelien evo TEP. + RM c6rébrale(systomatique en a6 rato) 4. Prise en charge de la porte d'entrée sila fest vente et au T pian (x: acts conta, infection su cathéter.) Complications cardiaques 1 Promidre cause de décés au cours de TEI et pve rire nication chiurical, + Insuisance cardiaque, le plus souvent gauche + Autres complications plus rares pércardite, Insufisance coronarienne psr emboles, abobs ‘compressifs ou sepsis) ‘roubles de conduction, foe Complications infectieuses les sont souvent un made de éyélationdo El: arte, spondiodsote, abobs(splenique, réra, cérébral, mus clave.) sepsis ou choc soptiqus 3. PRONOSTIC Lamoralté hospitaiére est de 20.825 % EBC BH Laprie en charge lun patent stent cE dot toujours tre condulte en mileu hosptaier par une 6quice mal- ‘ilsciplinare habtuée & ce type de prise en charge Principes 1 Principe général: obtenirradicaton microbienne: fate au st de nection fondocarda/vegétaton + auveslocalsatons Ele os ffl cbt parce que Tendocarde est fabiement vascularis6, Ja brine protége les bactries de a phagooytose, Fnocuium est importa les bactéres sont en phase de croissance lente, la bactérémie est permanente avec recolonisation jliore des végéiatons. + Doulanscessie lune antbiothérapie bactéricde, proiongée et & fortes doses. constamment adiinisr6e par volo parentéraie la phase intial, ‘une actuaisaton réguléro des protocols

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