PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19 Tlp/Fax ( 0380 ) 832892
Website : www.rsudwzjohanes.nttprov.go.id email : rsudjohanes@gmail.com

K U PAN G
Kode Pos 8511

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat yth,
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pegobatan dengan obat-obatan :
…………………….x………………. ….. ……………………
x……………………
…………………….x……………………. …………….……
x……………………
……………………. x…………….…… …………………….x.
…………….......
Lain-lain :
……………………………………………………............................................

Kupang,……………………………………..

(Dr…………
…………………………)