OBESIDAD EN EL CONTEXTO ACTUAL

1. DEFINICIÓN DE OBESIDAD
Se considera obesidad al exceso de grasa corporal o tejido adiposo, teniendo en
cuenta su distribución y el tamaño de los depósitos.
En condiciones normales la cantidad de tejido graso varía entre 15-18% del peso
corporal en el hombre, y entre 20-25% en la mujer.

2. GRAVEDAD DEL PROBLEMA

Se han realizado diversos estudios en los que se ha obtenido la prevalencia de la
obesidad y el sobrepeso en los distintos grupos de la población:
SOBREPESO OBESIDAD
Niños y adolescentes 30% 13-13,5%
Adultos (20-65 años) 36,8-39% 12,8-14,5%
Hombre
Mujeres Hombres Mujeres
Ancianos (> 65 años) s
52% 42% 17% 27%

En esta figura podemos ver la prevalencia general del sobrepeso y la obesidad en

la Unión Europea. Como se puede observar, España tiene una prevalencia de sobrepeso
del 33% de la población, y de obesidad del 11% (de las más altas de la Unión Europea).
 La obesidad es un factor de riesgo para padecer ciertas
enfermedades, es decir, aumenta el riesgo relativo de padecerlas:
• Riesgo relativo > 3: DM-2, HTA, dislipemia, colelitiasis, SAOS.
• Riesgo relativo 2-3: enfermedad coronaria, artrosis, gota.
• Riesgo relativo 1-2: cáncer, lumbalgia, muerte por todas las
causas, muerte CV.

También hay muchos cuadros asociados a la obesidad:

• Enfermedades cardiovasculares: HTA, ICC, enfermedad coronaria,
alteraciones venosas
• Alteraciones metabólicas: resistencia insulínica / hiperinsulinemia, hiperlipemia,
hiperuricemia / gota / litiasis úrica
• Alteraciones gastrointestinales: litiasis biliar (colelitiasis / colecistitis)
• Alteraciones articulares: artrosis / osteoartrosis
• Alteraciones respiratorias: EPOC / SAOS
• Alteraciones urinarias: incontinencia urinaria, nefrolitiasis
• Alteraciones reproductivas: irregularidades menstruales (anovulación,
infertilidad)
• Cáncer: hormonodependientes (endometrial, ovario, útero, mama, próstata) y no
hormonodependientes (colon, recto, vía biliar)
• Complicaciones del embarazo: parto prematuro, malformaciones fetales
• Alteraciones endocrinas:
o Tiroides: T4-TSH normal con T3 normal o elevada
o Adrenal: CLU alto, supresión de cortisol con DXM normal, respuesta de
cortisol a ACTH/CRH aumentada
o Ovario: aumento de estrógenos, andrógenos, LH; disminución de SHBG
(el síndrome del ovario poliquístico se ve con bastante frecuencia)
o Testículo: disminución de testosterona, androstendiona, DHEA, SHBG;
aumento de estrona
• Alteraciones psicopatológicas: depresión, trastornos del comportamiento
alimentario, distorsión de la imagen corporal y baja autoestima
 Además de todo esto, la obesidad también acarrea problemas sociales debido a la
estigmatización y discriminación social, la inadaptación social (que deriva de lo anterior) y
las alteraciones psicopatológicas; también conlleva un gran coste sanitario (en España
supone el 6,9% del gasto sanitario, y en EE.UU. un 11%).

3. CUANTIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
El cálculo de la grasa total se puede realizar mediante métodos directos e
indirectos. Encontramos muchos métodos diferentes que podemos utilizar:
• Métodos directos: densitometría, técnicas de dilución, cuantificación de 40
potasio, excreción urinaria de creatinina 24h, excreción urinaria de 3-
metilhistidina, captación de gases inertes liposolubles, impedancia eléctrica
(impedanciometría), absorciometría fotónica, activación de neutrones.
• Métodos indirectos: tablas de la compañías de seguros americanas, índice de
masa corporal (IMC), índice ponderal y peso relativo, pliegues cutáneos
(tricipital, bicipital, subescapular).

También tenemos métodos para conocer la distribución de la grasa, que a su vez

se dividen en directos e indirectos:
• Métodos directos: TAC, RMN o ecografía.
• Métodos indirectos (son los más utilizados): índice cintura/cadera, perímetro o
circunferencia de la cintura.

Los parámetros recomendados por la

OMS para medición de la cantidad de grasa
y de su distribución son el IMC y la
circunferencia de la cintura
respectivamente.
• El IMC o índice de Quetelet se
obtiene al dividir el peso (kg) entre
el cuadrado de la altura (m). IMC =
kg / m2.
 • Circunferencia o perímetro de la cintura. La
adiposidad abdominal se correlaciona fuertemente
con las alteraciones metabólicas y cardiovasculares
secundarias a la obesidad.
• Índice cintura/cadera (ICC)
ALTO RIESGO
ICC
Hombre >1
s > 0,85
Mujeres

La medición de la circunferencia de la cintura, más sencilla de obtener que el ICC, tiene una
alta correlación con el IMC, ICC y la grasa total.
Riesgo CV aumentado Riesgo CV muy aumentado
Hombre
> 94 cm > 102 cm
s
Mujeres > 80 cm > 88 cm

Para la cuantificación de la obesidad en los niños no se pueden utilizar estos

métodos. Para ello en la población infantil se utilizan tablas de referencia de peso y talla.
Sin embargo debe hacerse en función de los percentiles de IMC, que es muy cambiante
durante el desarrollo, por lo tanto se necesitan curvas de referencia poblacionales de IMC
para niños.
4. CLASIFICACIONES
La obesidad se puede clasificar de diferentes formas:
1. Clasificación SEEDO: en función del IMC (la profesora dijo que ésta debíamos
saberla)
IMC Grado de Obesidad
20-25 normal
25,1-26,9 sobrepeso grado I
27-29,9 sobrepeso grado II
30-34,9 obesidad grado 1
35-39,9 obesidad grado 2
40-49,9 obesidad grado 3 (mórbida)
>50 superobesidad

2. Clasificación etiológica:
a. Obesidad simple (> 99% de los casos): de causa desconocida.
b. Obesidad secundaria (< 1% de los casos):
i. Iatrogénica: por el uso de antidepresivos, fenotiazidas,
ciproheptadina,…
ii. Trastornos endocrinos (poco frecuente): hiperinsulinismo,
hipotiroidismo, hipogonadismo, SOP (sd. del ovario poliquístico)
iii. Obesidad hipotalámica (rara): postirradiación, tumores, traumatismos,
sd. de la silla turca vacía, enfermedades inflamatorias
iv. Obesidad genética (mucho más rara): Laurence-Moon, Edwards,
Prader-Willi,…
v. Lipodistrofias

3. Según la distribución de la grasa corporal:

a. Homogénea
b. Central, androide o abdominal: compuesta por grasa visceral, se localiza
alrededor de la cintura, se asocia a riesgo metabólica y cardiovascular (ICC
> 1 en hombres y > de 0,85 en mujeres).
c. Periférica, ginoide o glúteo-femoral: compuesta por grasa subcutánea, se
localiza en glúteos y muslos, predomina en mujeres y no asocia riesgo
cardiovascular (ICC < 1 en varones y < 0,85 en mujeres).
5. BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
La pérdida de peso en un paciente obeso tiene muchos beneficios:
• Perfil glucémico: mejora la sensibilidad de la insulina, disminuye la glucemia
basal y Hb A1c, evita la progresión a DM.
• Perfil lipídico: por cada kg perdido se consigue una reducción de un 1% del
colesterol, LDL, HDL y un 3% de TGC.
• Perfil tensional: disminución de 0,3 a 1 mmHg por cada kg perdido.
• Enfermedad cardiovascular: la reducción simultánea de diversos factores de
riesgo cardiovascular así como su agrupamiento puede traducirse en una
menor incidencia de enfermedad cardiovascular en paciente obesos tras la
pérdida de peso.
• Alteraciones respiratorias: mejoría de los parámetros respiratorios, en el
patrón de sueño y en la hipersomnia diurna; una pérdida del 30% del peso lleva
a la resolución del SAOS.

6. MEDIDAS PREVENTIVAS
Lo ideal respecto a la obesidad sería la prevención de la misma, prevenir su
desarrollo en el niño (en el adulto es muy difícil cambiar los hábitos).
 Libro Verde sobre el fomento de una alimentación Estrategias para la pérdida
sana y actividad física, Unión Europea, diciembre de peso basadas en una
2005. nutrición adecuada y la
 Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y actividad física.
Prevención de la Obesidad (NAOS), Ministerio de
Sanidad, febrero 2005.

7. OBESIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En la práctica clínica tenemos una serie de problemas a la hora de
diagnosticar/tratar la obesidad:
- No existen protocolos efectivos establecidos
- Falta de coordinación entre niveles
- Insuficiente apoyo dietético
- Medicamentos
- Lista de espera quirúrgica
 A la hora de evaluar al paciente con obesidad debemos tener en cuenta una serie
de parámetros:
• Hay que evaluar el grado y la presencia de obesidad abdominal.
• Hay que descartar la presencia de enfermedades/procesos subyacentes.
• Hay que evaluar la presencia procesos asociados y factores de riesgo
cardiovascular.
• Hay que evaluar el estado psicológico y la predisposición del paciente al
iniciar el tratamiento.

Es preciso realizar una historia clínica detallada para evaluar el tipo y el grado de
obesidad, identificar las posibles causas corregibles y evaluar el riesgo de morbi-
mortalidad asociado.
Debemos tener en cuenta a la hora de evaluar al paciente obeso la genética, los
factores ambientales y el defecto en el balance energético (la causa de la obesidad es un
balance energético positivo a largo plazo).
ERROR Acúmulo Acúmulo kg/año
calórico/día
0,5% 12 cal/día 0,5 kg/año
5% 120 cal/día 6 kg/año
Cuando se pierde peso debemos tener en cuenta que el organismo pone en
marcha una serie de mecanismos contrarreguladores:

Reducción de peso

Disminución del tono simpático. Reducción de depósitos

Disminución de la termogénesis Adiposos.

Disminución del gasto Activación de señales

metabólico basal Hipotalámicas
(hambre)

Recuperación del peso perdido: CRONICIDAD DE LA ENFERMEDAD

 El organismo no está preparado para estar a dieta, si no que está preparado para
ahorrar. Así, cuando perdemos peso se ponen en marcha los mecanismos
contrarreguladores para intentar aumentar de peso: disminuye el tono simpático,
disminuye la termogénesis, disminuye el metabolismo basal, se activan señales
hipotalámicas (hambre). Todo esto conduce a un aumento de peso.

El manejo del paciente con obesidad se basa en (esto no lo dijo la profesora pero
está en las diapositivas):
• Evaluación adecuada.
• Intención de tratar.
• Establecer objetivos acordes con:
o Grado de obesidad, riesgo de salud y copatología.
• Tratar la obesidad y los procesos asociados:
o Evitar el infratratamiento asociado a la obesidad.
o Utilizar las medidas terapéuticas disponibles e indicadas de forma
escalonada y conjunta.

8. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
El tratamiento de la obesidad es multidisciplinar. Mediante diversos métodos
podemos llegar a conseguir una pérdida de peso: ejercicio, dieta, fármacos, cirugía.

Tratamiento: IMC>30/IMC >26 + 2 FR.

Objetivo: reducción del 10% de peso.
Reducción de 500-1000cal/día. 1 Kg/mes

IMC<26 + 2 FR. IMC >27 +2 FR. IMC>35 +2 FR.

IMC >30 IMC>30 IMC>40

CAMBIOS EN ESTILO
CAMBIOS EN DE VIDA + CAMBIOS EN
ESTILO DE VIDA FÁRMACOS ESTILO DE VIDA.
FÁRMACOS.
CIRUGÍA

`
1. Tratamiento dietético: la dieta debe de ser simple, basada en datos científicos y
capaz de ser cumplimentada. Se trata de dietas moderadamente restrictivas (las
severas no sirven ya que se ponen en marcha los mecanismos
contrarreguladores). La dieta debe ser individualizada.
2. Promover el ejercicio físico: aumenta la pérdida de masa grasa, disminuye la
pérdida de masa no grasa asociada con la reducción de peso, mejora el
mantenimiento de la pérdida de peso y mejora la salud desde el punto de vista
cardiovascular y metabólico independientemente de la pérdida de peso (disminuye
la grasa y aumenta el músculo; esto último a un aumento del metabolismo basal).
Debe ser una actividad física de intensidad moderada.
3. Fármacos: se han utilizado muchos fármacos a lo largo de la historia (no hace
falta sabérselos)

AÑO FÁRMACO EFECTOS 2º

1893 HORMONA TIROIDEA HIPERTIROIDISMO

CEGUERA,
1934 DINITROFENOL
NEUROPATÍA
1937 ANFETAMINAS ADICCIÓN

1967 PILLS RAINBOWS MUERTE

1971 FENFORMINA HTP

1978 VLCD MUERTE

INSUFICIENCIA
1997 FENFLURAMINA
VALVULAR
El uso de fármacos está indicado en pacientes en riesgo por su obesidad,
que no presenten contraindicaciones al tratamiento, comprometidos a adelgazar y
que comprenden los riesgos, las tasas de éxito y la necesidad de un tratamiento
crónico.
El tratamiento farmacológico está aceptado pacientes con IMC>30 o IMC >
27 con 2 o más comorbilidades asociadas y/o perímetro abdominal >88 cm en
mujeres o 102 en hombres con 2 o más comorbilidades asociadas
Los fármacos que se usan actualmente son dos (éstos si hay que saberlos):
 • Sibutramina: se trata de un IRSN (inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina) que se administra en dosis de 12-15 mg.
Supone una ayuda al ejercicio y la dieta.
Entre sus efectos secundarios destacan: aumentan el GC y la TA,
producen sequedad de boca, insomnio y estreñimiento.
Está indicado en pacientes con antecedentes de atracones, quejas
frecuentes de sensación de hambre y preocupación por la comida. Y
contraindicado en la insuficiencia renal, hepática, enfermedad
cardiovascular e HTA no controlada.
• Orlistat: es un inhibidor de la lipasa pancreática, por lo que produce
una disminución de la absorción de grasas en un 30%. Se administra
antes de cada comida en dosis de 120 mg.
Como efectos adversos destacar los síntomas gastrointestinales y
que disminuyen la absorción de vitaminas liposolubles (hay que
administrar suplementos vitamínicos).
Se indica en pacientes con HTA asociada, hipercolesterolemia
asociada, pacientes con hábitos culinarios habituales y pacientes con
dificultad para eliminar los alimento ricos en grasa de la dieta. Está
contraindicado en pacientes con colestasis y síndrome de
malabsorción.
Se están abriendo nuevos horizontes farmacológicos: Rimonabant (bloquea
selectivamente el receptor CB1 = receptor endocanabinoide), Exenetide,
antiepilépticos, Axoquine,…

4. Cirugía bariátrica: es el último escalón en el tratamiento de la obesidad, y se

utiliza cuando los anteriores no muestran eficacia.
Es la única opción terapéutica eficaz a largo plazo. Tenemos varios tipos de
técnicas:
- Restrictivas: gastroplastia vertical anillada, banda gástrica ajustable. El
objetivo es que el paciente coma menos (sensación de saciedad precoz al
tener un menor reservorio gástrico).
- Malabsortivas
- Mixtas: bypass gástrico, derivación biliopancreática.
 Las técnicas restrictivas suelen fracasar. Las que más se utilizan son las
mixtas (se deja un reservorio pequeño y se disminuye la longitud de intestino con
función absortiva) y, dentro de éstas, el bypass.
La cirugía está indicada en pacientes con un IMC > 40 cuando han
fracasado el resto de medidas terapéuticas o con un IMC > 35 con
complicaciones asociadas a la obesidad con fracaso del resto de medidas.

Criterios de selección para cirugía bariátrica (SEEDO 2004-Documento de consenso (la

profesora las pasó muy rápido):
• Edad 18-55 años
• IMC>=40 o >=35 con comorbilidades mayores asociadas
• O. mórbida establecida al menos 5 años.
• Fracasos continuados a ttos conservadores supervisados
• Ausencia de trastornos endocrinos q sean causa de la obesidad mórbida
• Estabilidad psicológica:
- Ausencia de abuso de alcohol o drogas
- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis),
retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa)
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y
entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
• Comprender el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
• Consentimiento informado
• Mujeres en edad fértil deben evitar el embarazo al menos el primer año tras la cirugía

9. CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Debe ser de por vida y realizarse en una unidad de nutrición con el objetivo de
prevenir:
- Déficits nutricionales derivados de la ingesta insuficiente de alimentos o
malabsorción de nutrientes (suplementación con complejos vitamínicos
y minerales).
- La desnutrición energético-proteica (suplemento proteico oral).
10. CONCLUSIONES
• Epidemia del siglo XXI
• PREVENCIÓN
• 95% de los tratamientos médicos fracasan
• Cirugía
o Única alternativa hoy en día
o Técnica de elección
- No a las técnicas restrictivas
- Bypass gástrico (laparoscopia)
o Derivación biliopancreática
- Superobesos
- Comorbilidades graves asociadas
- Conversiones del bypass por fracaso en pérdida de peso
• Problema socioeconómico/sanitario fuera de control.
• Morbi/mortalidad asociada.
• El simple hecho de indicar a individuos y comunidades que cambien su dieta y
hagan ejercicio no es suficiente para tratar la obesidad y/o prevenir su
desarrollo.
• Es necesario un abordaje agresivo, continuado y multidisciplinario.
• Se precisa el apoyo de las autoridades sanitarias.

Salvador Amor Jiménez