Professional Documents
Culture Documents
Ovar2 2021 Studenti
Ovar2 2021 Studenti
crz X
absent (40-60%)
isocromosom (iso Xq).
deletie de p sau q
(rX) = crs X in inel
+
20 –30% mozaicism
FIZIOPATOLOGIE
Cel mai frecvent cariotip este 45X0 (40-60% din cazuri), 20-30% din cazuri prezintă mozaicism (45X/
46XX, 45X/ 47XXX) şi anomalii de structură precum izocromozom al braţului lung (isaXq), deleţia
braţului p sau q a cromozomului X (Xp- or Xq-), X inel (iX).
• Malformatii cardiace
• Malformatii renale
Limfedem
Cubitus valgus
Pterigium colli cu insertie
joasa, in trident a parului
Scurtare metacarp IV si V
Nevi pigmentari multipli, fara
risc mai mare de melanom la
fetitele cu Turner
• complicaţii cardiace
• complicatii metabolice
• afectarea sistemului imun cu
• boli autoimmune
• rezistenta redusa la infectii
• osteoporoză
• afectare ORL
• risc de cancer
• depresie si anxietate
Afectari cardiace in sdr Turner
Gonzalez L Fertil Steril. 2012 , Marin
A. et al. Clinical Radiology 2015
Anomalii ECG
• devierea axei la dreapta
• tahicardie sinusala Mortalitatea
• alungirea QTc
De 3 ori mai mare decit in
populatia generala
COMORBIDITĂŢI, COMPLICAŢII
• malformatii congenitale renale/ ale sist urinar:
• Rinichi în potcoavă, aplazie renală unilaterală sau hipoplazie,
• ureter dublu
• anomalii hepatice cu creşterea TGP, GGT
• complicaţii metabolice: tolerana scăzută la glucoză, diabet zaharat tip 2, obezitate,
tulburări lipidice
• afectarea sistemului imun
• boli autoimune autoanticorpi :tiroidita autoimuna, boala celiacă, diabet zaharat tip 1
• rezistenţă redusă la infecţii
• scolioză, osteoporoză (deficit estrogenic)
• otite medii, surditate senzorială precoce datorită anomaliilor urechii externe şI infecţiilor
repetate
• probleme de dezvoltare şi comportamentale:
• inteligenţă normală
• dificultăţi în deprinderea visual-motorie (scris, copiere), deprinderile visual-spaţiale (citirea hărţii, orientare),
integrare socială, dificultate în rezolvarea problemelor (matematică).
• abilităţI superioare de limbaj expresiv.
Evaluare paraclinica
Bahr pozitiv Bahr negativ
Ex genetic : cariotip
Hormonal
FSH, LH éé cu Estradiol ê
AMH ê ê
Alte teste Ecocardiografie şi IRM cardiac
• AAT TPO, AAT TG, TSH, FT4 Scanarea DMO prin metoda
• TGP, TGO, GGT DXA
• Uree, creatinina Ecografie renală
• Glicemie, HbA1 Audiogramă si examen ORL
• Screening b celiaca Examen psihologic etc
Tratament
AMELIORAREA TALIEI FINALE
• GH recombinant
• incepand de la 4-5 ani
• atentie la efecte adverse (toleranta patologica la glucoza, accentuarea scoliozei)
FERTILITATEA
• absentă, cu excepţia unor cazuri foarte rare de mozaicism 45,X/46,XX.
• fertilizat în vitro cu sperma partenerului.
• precauţiuni suplimentare: risc de disecţie de aortă în timpul sarcinii > 2 %,afectare tiroidiană, renală, tulburări
ale metabolismului glucidic.
PUBERTATEA
Stare de tranzitie de la stadiul nereproductiv la cel reproductiv
(maturizare sexuala si achizitionarea fertilitatii).
üMecanisme inhibitorii
• Telarha
• Pilozitate pubiana
Std Tanner
fete
• mamar B2 1/5000-1/10000
• testic > 4 ml (2.5cm) 5-10 ori mai frecventa la fete
• pilozitate pubiana P2 Incidenta 0.2% fete
0.05% baieti
CLASIFICARE .
Displazie osoasa
Pete café au lait
Pubertate precoce
Mutatie a sub alpha a prot G cu autoactivarea
receptorul pt
LH - Pubertate precoce
GH-RH - Acromegalie
TSH – hipertiroidism
ACTH - hipercortizolism
PSEUDOPUBERTATE PRECOCE HETEROSEXUALA
ØMasculinizare la fete:
§ Sdr adrenogenital netratat cu def 21OH, 11OH, 3betaHSD
§ T adrenale sau ovariene secretante de androgeni
§ Rezistenta la glucocorticoizi (+ semne de exces de mineralocorticoizi)
§ Iatrogena
ØFeminizare la baieti
§ T testiculare sau adrenale secretante de estrogeni
§ Iatrogena
Adrenarha izolata
de obicei in jur de virsta de 6 ani (fetite > baieti)
Activarea zonei reticulate din SR cu cresterea secretiei de DHEAS
Pilozitae la nivel pubian, axilar, acne, aparitia mirosului specific de tip adult
predispusi copii cu SGA
Dg dif cu pubarha precoce din sdr adreno-genital cu relevare tardiva
c t ori
Fa
c
ris
Aparitia precoce a semnelor pubertare
de
&virsta menarhai la mama
&greutate mica la nastere
&greutate mare actuala/obezitate in copilarie
&adoptii internationale (risc de 10-20X)
&tata absent
&disruptori endocrini
Pubertate precoce
Examen clinic
Ø Talie, greutate, velocitate creştere
– >6 cm/an semn de salt pubertar
– Istoric: 20 cm mai putin talie finala la baieti si 12 cm la fete
Ø examenul glandei mamare (♀, ♂ in caz de ginecomastie)
– std Tanner B
– semne de impregnare estrogenică (pigmentare areolară)
Ø examen genital
– pilozitate pubiana si axilara
– ♀ aspectul mucoasei vaginale (roz pastel – impregnare estrogenica,
dezvoltarea labiilor mari, dezvoltarea muntelui lui Venus cu migrarea
posterioara a deschiderii vaginale, secretii vaginale)
– ♂ volum testicular, stadiu Tanner G
Ø examenul general
– pilozitate axilara, existenţa petelor café au lait etc
.
Fetita de 5 ani cu PP
Baietel cu hamartom si cart
inchise la 7 ani
Teste hormonale bazale Carel &Léger 2008, Kim KH 2011, Latronico 2016
LH
• In copilarie LH < 0.1 UI/l
FSH
Estradiolul
• In copilarie <5pg/ml
• > 20 pg/ml indica declansarea pubertătii
• > 100 pg/ml sunt sugestive pentru tumori sau chisturi ovariene
Testosteron
• excelent marker la baieti, valorile prepubertare exclude o PPC
TSH
DHEAS, androstendion, 17OH progesterone
Teste dinamice – testul la LH-RH
Raspunsul de tip pubertar cu cresterea LH > 6 si a estrodiolului > 70 pg/ml
indica declansarea pubertatii
Pubertate precoce
Izosexuala
E/T crescuti
FSH, LH
Raspuns pubertar FSH, LH, hCG ¯ FSH, LH ¯, hCG
la GnRH
Fata:
Baiat:
testotoxicoza, t sdr Mc Cune Albright, chist
ovarian, T ovariana/ SR,
testiculara/SR, CAH, iatrogen
iatrogen
Ecografia pelvina
PUBERTAR
Uter
• lungime > 35 mm, aparitia endometrului are specificitate de 100% dar sensibilitate de doar 42-
87%
Ovar
premenarha volum ovarian 2 to 4 cm3,
postmenarha volum ovarian 8 cm3
Intreruperea
tratamentului üvârsta cronologică de 11 ani
üvârsta osoasă 12-12.5. ani la fete si 13-13.5 ani la baieti
üfertilitate normala
Dupa tratament üla 14-16 luni (2-60 luni) - apare menarha
Hiperplazia adrenală congenitală
(Sindromul adreno-genital)
Definiție
•Grup heterogen de afecțiuni A.R.
datorate unor defecte în steroidogeneza
adrenală, cu afectarea severă sau parțială
a acesteia
• Hiperplazia adrenală congenitală (CAH)
apare datorită deficitului uneia din enzimele
implicate în sinteza cortizolului, consecința
mutațiilor genelor ce codifică aceste enzime
Steroidogeneza adrenală
Fiecare formă de CAH este unică din punct de vedere clinic și biochimic:
• Deficit de cortizol
• Deficit sau exces de mineralocorticoizi și androgeni în funcție de sediul blocului enzimatic
www.pinterest.com
Enzimele steroidogenezei
Nomenclatură
• Majoritatea enzimelor implicate în steroidogeneza adrenală
aparțin citocrom P450 oxigenazelor (P450c)
• Genele care le codifică sunt denumite CYP iar proteina CYP
• Atentie! Aceleasi cai de sinteza a sexosteroizilor se desfasoara si in
gonade
Enzima Gena
StAR StAR
Scc/20,22-desmolaza CYP11A1
17⍺-hidroxilaza/17-20-liaza CYP17A1
21-hidroxilaza CYP21A2
11β-hidroxilaza CYP11B1
Aldosteron sintetaza CYP11B2
Rapel fiziopatologic
• Deficitul de cortizol va
determina alterarea
feedback-ului normal
exercitat de acesta la nivel
hipofizar
• Consecința va fi creșterea
secreției de ACTH
• ACTH crescut va
determina:
• hiperplazie adrenală
• producție excesivă de
precursori cu activitate
biologică proprie
• căi alternative ale
steroidogenezei
dependente de ACTH
Epidemiologia CAH
Forme:
§Clasice – aparente la naştere
§ Non-clasice – cu debut tardiv în copilarie sau/şi la
pubertate
§ Criptice – decelabile prin teste specifice
*CAH clasic: două mutații severe
NCAH: heterozigoți compuși cu o mutație medie și una severă
• Fenotipul este determinat de alela cu mutație mai ușoară
Deficitul de 21-hidroxilază
ACTH
Estradiol
Deficitul de 21-hidroxilază
ACTH
Estradiol
ACTH
Estradiol
Deficitul de 11𝝱-hidroxilază
ACTH
Estradiol
ACTH
Estradiol
Deficitul de 3𝝱-HSD
ACTH
Estradiol
Deficitul de 17-hidroxilază
ACTH
Estradiol
Deficitul de StaR StaRhidroxilazaStAR
deficiency (lipoid adrenal
• Primordiu comun:
• Sinus urogenital
• Tubercul genital
• Plici genitale
• Plici uretrale
• Primele 12 sapt.
gestatie
„Everybody is a variation of a female
theme„
§ default (female)
§ fully altered (male)
§ partially altered (intersex)
Gradele de intersexualitate Prader
Deficit de androgeni:
§ Sex masculin
§ 46XY DSD (intersexualitate) § Sex feminin
§ Sex genetic masculin § Aspect normal OGE
§ OGE ambigue/feminine
Deficitul de 21-hidroxilază
Forma clasică
§ Pierdere de sare (salt-waisting) (75%)
< 1% din activitatea enzimatică
údeficit sever de aldosteron și cortizol = crize de pierdere de sare in copilarie cu
hipoNa/hiperK/șoc
úexces de androgeni →virilizare = grade variabile de intersexualitate la sexul feminin
§ Virilizantă simplă (25%)
1-20% din activitatea enzimatică
údeficit moderat de cortizol
úexces de androgeni →virilizare →intersexualitate
úfără pierdere de sare = doar 1% din activitatea enzimatică necesară pentru a preveni
pierderea de sare
deficit f. ușor de aldosteron, cantitatea necesară pentru menținerea homeostaziei electroliților
este de 100x mai mică decât cea de cortizol
Forma non-clasică (NCAH)
20-70% activitate enzimatică
údeficit parţial ușor de cortizol, fara pierdere de sare, fara virilizare la nastere
úexces de androgeni variabil, postnatal
Copilărie/adolescență: acnee/adrenarhă precoce
Adolescente, femei adulte: oligomenoree/amenoree, acnee, hirsutism, infertilitate
clitoromegalie
Scrot bifid
46XX
Nou-Nascut: Criza de pierdere de sare
• imediat după naștere la prematuri / primele 7-14 zile la cei născuti la termen
• deshidratare severă, letargie, vărsături, hipoglicemie
• hipoNa/hiperK
• acidoză, hipotensiune, șoc rezistent la vasopresoare (NE/E), deces
Criza apare mai frecvent sau exclusiv la nou-născuții XY deoarece pentru cei
XX intersexualitatea permite diagnosticul neonatal precoce !!!
Simptome ale deficitului de 21-OH în copilărie și la
pubertate
• LA FETE: • LA BĂIEȚI:
• ambiguitate genitală (dacă
nu a fost corectată anterior) • pseudopubertate precoce
• adrenarha şi pubarha izosexuală
precoce (pseudopubertate • dezvoltarea importantă a
precoce heterosexuală) penisului
• hirsutism • testiculi mici
• îngroşarea vocii
• oligomenoree sau amenoree • pubarha şi adrenarha
primară precoce
•Profilaxia complicatiilor:
• avansul de vârsta osoasa
• emotionale-asumarea identitatii de gen/rol sexual
Tratament
Obiective:
•Substitutia deficitului de glucocorticoizi si inhibarea ACTH si ê androgenilor SR
•Substitutia deficitului de mineralocorticoizi
• Formele cu pierdere de sare
• Adult:
• HC 15-25mg/zi, etc.
• Atentie la dozele de stress!!!
• NCAH
• Copil/adolescent: GC doar in caz de avans vs osoasa, adrenarha precoce
Sex Has Many Levels
1. Genetic Sex –
Chromosomes (X & Y in
mammals only)
2. Gonadal Sex –
Ovaries/Testis
3. Hormonal Sex –
Estrogen/Testosterone
4. Somatic Sex – Body
anatomy/physiology
5. Psychological Sex -
Sexual identity
6. Sexual orientation
Tratamentul chirurgical in CAH cu intersexualitate
• chirurg cu experiență
1. aducerea morfologiei genitale în consens cu genul
2. accentul pus pe obținerea unui rezultat funcțional mai mult decat pe
aspectul estetic: conservarea funcției urinare optime + menținerea
sensibilității clitoridiene și posibilitatea de a avea orgasm