DATA KELENGKAPAN PERSYARATAN PESERTA PRAKTEK

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FK ULM
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No Item Persyaratan Ada Tida Ada

Fotocopy Ijazah Sarjana Keperawatan yang telah
1
dilegalisir asli sebanyak 1 lembar
Fotocopy Transkrip Akademik Sarjana Keperawatan
2
yang telah dilegalisir asli sebanyak 1 lembar
3 Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM) Ners (menyusul)
Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (berwarna)
4
memakai almamater
5 Fotocopy KTP
Surat pernyataan kesanggupan memenuhi tata tertib
6 praktek Pendidikan Profesi Ners PSKep FK ULM tahun
2020/2021

*Tolong Dicentang ADA atau TIDAK ADA

 Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Peraturan dan Tata Tertib
Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Keperawatan
Fakultas Kedokteran ULM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Puteri Romaisha Asy-Syaffa Azra An-Nizar
NIM : 1910913220027

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk mengikuti semua peraturan dan tata tertib di Program
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Kedokteran ULM.
2. Apabila saya melanggar peraturan dan tata tertib, saya bersedia mendapatkan
sanksi dari pihak Pendidikan Program Pendidikan Profesi Ners PSKep FK
ULM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Banjarbaru, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,

(Puteri Romaisha A.A.A)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Puteri Romaisha Asy-Syaffa Azra An-Nizar
NIM : 1910913220027
IPK : 3,56
Tanggal Yudisium : 4 Juli 2023

Dengan ini saya menyatakan bahwa belum menerima ijazah sarjana keperawatan, karena
belum mengikuti wisuda untuk memenuhi syarat pendaftaran profesi ners dan akan
dilampirkan setelah menerima ijazah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru, 13 Juli 2023

Yang menyatakan,

(Puteri Romaisha A.A.A)