Anatomia chirurgica

Cranio
Può essere diviso in neurocrani, costituito dalla base e volta cranica, e in splancnocranio. La volta cranica presenta una
superficie convessa dove si identifica la depressione corrispondente alla fossa temporale. La base cranica presenta
numerosi fori per il passaggio di vasi e nervi. Lo splancnocranio o massiccio facciale è costituito da 6 ossa pari
(mascellare, zigomatico, palatino, lacrimale, nasale, cornetto inferiore) e 2 ossa impari (vomere e mandibola). Tra le
cavità si distinguono quella orbitaria, nasale, la fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale (queste ultime due, con
la fossa temporale, costituiscono le fosse esocraniche).le ossa del cranio sono unite mediante articolazioni fibrose
denominate suture (sinostosi) eccezion fatta per l’articolazione vomere/etmoide (schindelesi). Le articolazioni della
base cranica invece sono cartilaginee (sincondrosi) e quella mandibolare una sinoviale; come quest’ultima ci sono
quelle tra i condili dell’occipitale e le faccette dell’atlante. I denti invece sono articolati mediante gonfosi.

Fossa temporale
Delimitata inferiormente dall’arcata zigomatica, superiormente e posteriormente dalle linee temporali, anteriormente
dalla cresta zigomatica-frontale. Continua inferiormente con la fossa infratemporale. Il pavimento della fosse è
costituito dall’osso frontale e parietale superiormente e dalla grande ala dello sfenoide e la squama temporale
inferiormente.

Fossa infratemporale
Delimitata lateralmente dalla faccia mediana del ramo mandibolare, superiormente della superificie inferiore del
temporale e grande ala sfenoidale, superiormente continua con la fossa temporale, medialmente dal tuber mascellare e
dal processo pterigoideo. Tra queste due strutture è presente la fessura pterigomascellare attraverso la quale si entra
nella fossa pterigopalatina.

Fossa pterigopalatina
Delimitata superiormente dal corpo dello sfenoide, anteriormente dal tuber, posteriormente dal processo pterigoideo,
medialmente dalla lamina perpendicolare del palatino, lateralmente continua con la fossa infratemporale mediante la
fessura pterigomascellare e inferiormente dall’incontro tra tuber, pterigoide e palatino. Nella parte anteriore è presente
la fessura orbitaria inferiore, medialmente p presente il foro sfenopalatino e posteriormente il foro rotondo, il canale
vidiano e il canale faringeo.

Palato osseo
Delimitato antero-lateralmente dei processi alveolari superiori. Anteriormente è formato dai processi palatini dei
mascellari e posteriormente dai processi mascellari dei palatini. La sutura mediana decorre in senso anteroposteriore;
la sutura trasversa separa le ossa mascellari da quelle palatine. Dietro gli incisivi centrali si trova il canale palatino con
il foro incisivo . nel margine posteriore si trovano i forami palatini maggiori (incisura pterigopalatina) e minori
(processo piramidale palatino). La parte più posteriore si conclude con la spina nasale posteriore da cui si aprono le
coane nasali.

Osso mascellare
Insieme formano gran parte della volta palatina e del palato duro; si articolano oltre che con i platini con l’osso
zigomatico, frontale, etmoide, lacrimale e nasale. Costituisce inoltre gran parte della parete e del pavimento delle fosse
nasali e della cavità orbitarie. Ciascin mascellare presenta un corpo e 4 processi: zigomatico, frontale, alveolare e
palatino. All’interno del corpo è scavato l’anto di Higmoro o seno mascellare; anteriormente è visibile il pilastro o bozza
canina, la fossa canina, la fossetta mirtiforme, la fossa incisiva e, superiormente, il forame infraorbitario. Anteriormente
termina con l’incisura nasale, la spina nasale e l’apertura piriforme. Posteriormente il mascellare costituisce la parete
della fossa infartemporale dove si riconosce il tuber. La superficie orbitaria superiore presenta il solco e omonimo
canale infraorbitario. La superficie mesiale presenta lo iato (ostium) mascellare, il solco e canale nasolacrimale e la
cresta concale per l’articolazione del cornetto nasale inferiore. Il corpo mascellare presenta due zone particolarmente
robuste: il pilastro canino e la cresta zigomatico-alveolare.

Mandibola
Il corpo presenta due facce, una esterna e una interna. La superficie esterna presenta la sinfisi mentoniera in posizione
mediana da cui diparte la protuberanza mentale con i due tubercoli mentali da cui origina la linea obliqua esterna. A
livello dei secondi premolari si apre il forame mentoniero. Ai lati della sinfisi sono presenti le fosse digastriche e più
posteriormente l’incisura antegoniale. Internamente si staglia la linea obliqua miloioidea che delimita la fossa
sottolinguale (superiore) e la fossa sottomandibolare (inferiore). Nella parte mediana interna si prolungano le spinge
geniene superiori e inferiori e il foro genieno.
Il ramo mandibolare è costituito da 4 facce e due processi. La faccia mediale presenta il foro mandibolare in
corrispondenza della lingula o spina dello Spix. Dalla porzione inferiore si apre il solco miloioideo. Dalla porzione
superiore origina il collo e il condilo. La faccia esterna presenta una porzione rugosa nota come tuberosità masseterina.
Il margine superiore presenta il processo coronoide e l’incisura sigmoide o mandibolare.

Seni paranasali
Comprendono il seno mascellare, sfenoidale, frontale e le celle etmoidali anteriori e posteriori. Sono rivestiti da mucosa
che permette il circolo d’aria e l’espulsione di muco. Il seno mascellare è ricoperto dalla membrana di Sneider. Il
senomascellare può essere percorso da setti denominati di hunderwood).

Articolazione temporomandibolare
Leva di terzo genere con il fulcro nell’articolazione. È una sinoviale condiloidea le cui superfici sono rappresentate
dall’osso temporale e dal condilo mandibolare, ricoperte da fibrocartilagine, divise da un menisco e inglobate in una
capsula articolare con legamenti intrinseci e a distanza. La testa condilea ha un polo mediale diretto posteriormente e
un polo laterale diretto anteriormente (l’asse trasversale è maggiore del sagittale con un angolo di apertura tra i 140° e
i 160°). La superficie articolare del temporale ha forma di S italica e si diparte tra la porzione squamosa e timpanica del
temporale, separate dalla fessura timpanosquamosa e dalla cresta tegmentale. L’ATM è unita mediante la capsula
articolare, legamenti e dal disco. La capsula articolare è un manicotto fibroso inspessito lateralmente dal legamento
temporomandibolare. Si innesta superiormente sul contorno della superficie articolare del temporale, posteriormente
alla fessura petrotimpanica, lateralmente al processo zigomatico e inferiormente sulla testa del condilo. Il legamento
intrinseco temporomandibolare presenta due strati: superificiale con decorso posteriore e profondo con decorso
orizzontale. I legamenti estrinseci sono quello sfenomandibolare (spina sfenoide-linguale) e quello stilomandibolare
(stiloide-gonion). Il disco articolare è localizzato tra le due superfici articolari ed è costituito da collagene e fibre
elastiche che lo dividono in tre zone (anteriore, intermedia e posteriore). Posteriormente continua con la zona
bilaminare da dove riceve la vascolarizzazione e si unisce all’articolazione mediante i legamenti collaterali e la capsula.
La membrana sinoviale ricopre interamente la capsula ed è priva di innervazione per cui gli stimoli dolorifici dell’ATM
sono veicolati esclusivamente dalla capsula. La vascolarizzazione è derivata dall’arteria temporale superficiale e quella
masseterina; l’innervazione deriva dal nervo auricolotemporale (trigemino)

Muscoli mimici
Responsabili della mimica facciale e sono tutti innervati dal nervo facciale. Originano dal piano fasciale profondo o
periostale e si inseriscono nello strato profondo della cute. Abbiamo: muscolo elevatore comune del labbro superiore e
dell’ala nasale, muscoli grande e piccolo zigomatico, muscolo elevatore del labbro superiore, muscolo canino, muscolo
incisivo del labbro superiore, muscolo depressore triangolare della commessura labiale, muscolo risorio, muscolo
depressore quadrato del labbro, muscolo incisivo inferiore, muscolo mentale, muscolo buccinatore e muscolo
orbicolare della bocca.

Muscoli della masticazione

Hanno origina e inserzione ossea e agisco direttamente o indirettamente sull’ATM, in profondità rispetto ai muscoli
pellicciai. Si dividono tra muscoli sovramandibolari e sottomandibolari. I sovramandibolari sono tutti innervati dal
trigemino mentre i sottomandibolari dal trigemino, faciale (ventre posteriore digastrico) e nervi spinali cervicali.
Dei muscoli sovbramandibolari abbiamo: temporale, massetere, pterigoideo interno, pterigoide esterno. Dei muscoli
sovraioidei abbiamo: muscolo digastrico, miloioideo, genioioideo, stiloioideo (innervati dal trigemino, eccezion fatta
per il vetre posteriore del digastrico). Dei muscoli sottoioidei abbiamo: muscolo sternoioideo, sternotiroideo, tiroioideo
e omoioideo (innervazione dai rami spinali cervicali).

Vascolarizzazione della testa e del collo

La circolazione extracranica della carotide esterna vascolarizza tutte le strutture della faccia tranne che le orbite, fronte
e parte delle cavità nasali (carotide interna). Il collo è vascolarizzato sia dalla carotide esterna che dalla succlavia. La
carotide esterna origina dalla carotide comune a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe che
corrisponde alla C3/C4, dove è presenta il seno e il glomo carotideo. Dopo la sua separazione incrocia verso l’alto il
nervo ipoglosso, il muscolo digastrico e i stiloioideo per portarsi nella regione parotidea e incrociando il nervo faciale
dopodiché si divide nei due rami terminali: temporale superficiale e arteria mascellare.
I rami anteriori sono: tiroidea supeiore, linguale e facciale. I rami mediali: faringea ascendente. I rami posteriori:
auricolare posteriore e occipitale. I rami terminali: temporale superficiale e mascellare.
Tra i primi e principali rami collaterali c’è l’arteria linguale che si origina all’altezza del grande corno dello ioide e da cui
successivamente diparte l’arteria sopraioidea. La stessa arteria, raggiunga la loggia sottoliguale si divide in arteria
dorsale della lingua (irrora la radice linguale, pilastro tonsillare, tonsilla e palato molle), artria sottolinguale (irrora i
muscoli genioglosso, miloioideo, ghiandola sottolinguale e mucosa corrispondente) e l’arteria profonda della lingua
(porzione terminale apicale).
L’arteria facciale origina dalla carotide esterna dopo l’arteria linguale per decorrere verso l’alto nella loggia
sottomandibolare dove incrocia l’incisura antegoniale (polso facciale) e avanzando anteriormente al massettere verso
la commessura labiale dove origina i rami terminali: l’arteria nasale laterale (labiale superiore e inferiore) e l’arteria
angolare (angolo interno oculare). L’arteria palatina ascendente è il primo ramo collaterale dell’arteria facciale, risale
lungo la faringe che vascaolarizza. L’arteria sottomentale si dirige anteriormente verso il mento irrorano il muscolo
miloioideo e il ventre anteriore digastrico . Le arterie labiali si anastomizzano con le controlaterali.
L’arteria mascellare origina dalla carotide esterna all’interno della parotide, dietro il condilo, dirigendosi in avanti e
medialmente nella fossa infratemporale fino ad arrivare alla fossa pterigopalatina dove dà numerosi rami e terminando
con l’arteria sfenopalatina. L’arteria mascellare può essere divisa in mandibolare, pterigoide e pterigopalatina. L’arteria
alveolare inferiore origina dal suo primo tratto in prossimità del condilo dirigendosi verso il basso e immettendosi nel
canale mandibolare dove termina come arteria incisiva e mentale. L’arteria palatina discendente discende nel canale
pterigopalatino, esce dal forame palatino maggiore e si dirige verso la porzione anteriore del palato duro. L’arteria
alveolare superiore posteriore irrora i denti posterosuperiori. L’arteria infraorbitaria entra nella cavità orbitaria dove
poi discente attraverso il canale e il forame infraorbitario (prima dà il ramo lacrimale mediale e i rami alveolari
anteriori) anastomizzandosi con l’arteria faciale. L’arteria sfenopalatina è il ramo terminale dell’arteria mascellare che
entra nella fossa nasale dove si divide in arteria nasopalatina del setto (arteria palatina anteriore) e la arteria nasale
laterale.
I rami dell’arteria terminale temporale superficiale sono l’arteria trasversa della faccia, l’arteria temporale media e
l’arteria zigomatico-orbitaria.

Drenaggio venoso della testa e del collo

Il sangue della testa e del collo è drenato dalle vene giugulari interne, dalle succlavie e dai tronchi venosi
brachiocefalici. Giugulari interne fanno parte della circolazione profonda mentre le giugulari esterne, le anteriori e le
posteriori fanno parte della ircolazione venosa superficiale.
La vena giugulare interna raccoglie il sangue refluo del cranio profondo. Origina come un rigonfiamento a livello del
foro giugulare come continuazione del seno sigmoideo dopodiché discende insieme alla carotide interna e al nevo vago
come fascio vascolo-nervoso del collo. Al livello della radice del collo si unisce alla succlavia per formare il tronco
venoso brachiocefalico dove forma un secondo rigonfiamento che è il bulbo della giugulare. In corrispondenza
dell’unione della giugulare interna, la succlavia sinistra riceve lo sbocco del dotto toracico mentre quella di destra
riceva il dotto linfatico destro.
La vena facciale comune si costituisce a livello del gonion dalla confluenza tra la vena facciale anteriore e quella
retromandibolare immettendosi poi nella giugulare interna. Raccoglie il sangue da naso, guancia, parotide e lebbra
passando dalla porzione inferiore mandibolare, unendosi con la vena facciale posteriore, palatina esterna e mentale per
poi congiungersi con il plesso pterigoideo e la giugulare anteriore. La vena retromandibolare drena il territorio
mascellare e temporale superficiale congiungendosi con la facciale comune e giugulare esterna. Il plesso pterigoideo è
una fitta rete venosa localizzata nella fossa infratemporale che drena sangue dal distretto cefalico e dentale.
Il drenaggio venoso della lingua è costituito dalle vene dorsali, le vene profonde della lingua e la vena sottolinguale o
ranina che confluiscono a formare la vena linguale comune che si getta nella giugulare interna.
La vena giugulare esterna nasce dalla fusione tra la vena auricolare posteriore e quella retromandibolare a livello
dell’angolo mandibolare per poi immettersi nella succlavia subito dopo l’unione con la giugulare interne.
La giugulare anteriore si forma all’altezza dello ioide in posizione paramediana congiungendosi con la controlaterale a
livello del giugulo (arco del giugulo) che si trova nello spazio di Gruber.
Il drenaggio dell’orbita è a carico del seno cavernoso attraverso la fessura orbitaria superiore.

Innervazione della testa e del collo

È rappresentata dai nervi cefalici o spinali, dai nervi spinali cervicali e dal sistema simpatico. I nervi encefalici sono 12
paia e, eccezione per il vago, la loro innervazione è il distretto testa collo. Originano tutti dall’encefalo tranne una
porzione dell’accessorio (midollo spinale). I primi 4 nervi spinali costituiscono il plesso cervicale. Nel collo sono
presenti 3 gangli cervicali della catena gangliare paracervicale simpatica.
Il nervo trigemino origina ventralmente dal solco bulbopontino con due radici, una minore motoria e una maggiore
sensitiva. Dopo l’origine la componente sensitiva presenta il ganglio semilunare di Gasser localizzato nel cavo di Meckel
(apice della piramide del temporale). Dal ganglio si staccano le tre branche: oftalmica, mascellare e mandibolare. La
radice motoria si accolla al nervo mandibolare che diventa un unico fascio misto.
Il nervo oftalmico , dopo la sua origine nel ganglio di Gasser, abbandona il cavo di Meckel fuoriesce dal cranio mediante
la fessura orbitaria superiore; qui si divide in 3 rami: lacrimale, frontale e nasociliare. Il frontale passa l’incisura
sovraorbitaria per innervare la fronte mentre gli altri due innervano la cute oculare e le ghiandole lacrimali.
Il nervo mascellare abbandona il cavo di Meckel per fuoriuscire successivamente dal forame rotondo verso la fossa
pterigopalatina terminando come nervo infraorbitario distribuendosi al terzo medio faciale (palpebra inferiore,
piramide nasale, guanci, labbro superiore). Durante il tragitto fornisce rami collaterali che innervano l’arcata superiore.
Il nervo mandibolare abbandona il cranio attraverso il forame ovale dove forma subito il ramo ricorrente meningeo che
rientra nel cranio attraverso il forame spinoso. Il nervo si divide nel tronco antero-laterale e postero-mediale.
Il nervo facciale ha origine nel tronco encefalico in corrispondenza della fossetta retro-olivare. È formato dal nervo
faciale propriamente detto e dal nervo intermedio di Wrisberg. Entrano entrambi nel meato acustico interno insieme al
VIII nervo, attraversano il canale del facciale e realizzano una prima curva (ginocchio) dove si trova il ganglio genicolato
(nucleo sensitivo del nervo) per poi realizzarne una seconda per poi uscire dal forame stiloideo. Durante il tragitto
intraosseo genera il nervo petroso, stapedio e la corda del timpano. Dopo la fuoriuscita invece origina il nervo
auricolare posteriore, digastrico e stiloioideo e le 5 ramificazione parotidee (innervazione motoria dei muscoli
pellicciai).
Il nervo glossofaringeo emerge dal solco laterale posteriore del bulbo passando dal forame giugulare dove si trovano i
due gangli sensistivi: ganglio superiore e inferiore (petroso).
Il nervo vago emerge dal solco laterale posteriore del bulbo e passa attraverso il forma giugulare. Presenta anch’esso
due gangli sensitivi: ganglio giugulare e ganglio nodoso. Il nervo si porta da ultimo nel torace e nell’addome dove
termina con il plesso celiaco. Il nervo accessorio origina con due radici: una encefalica cranica e una spinale (forame
occipitale) che si congiungono a livello cranico e fuoriescono assieme attraverso il foro giugulare.
NERVO FACCIALE: sensibilità generale della membrana timpanica, meato acustico, cute posteriore del padiglione
auricolare. Sensibilità gustativa 2/3 anteriori lingua, ghiandola lacrimale, salivari sottomandibolare e sottolinguale,
minori. Muscolatura mimica, stiloioideo, digastico posteriore, stapedio.
NERVO GLOSSOFARINGEO: sensibilità generale del terzo posteriore lingua, orofaringe e orecchio medio. Sensibilità
glomo e seno carotideo. Sensibilità gustativa base linguale. Ghiandola parotide e salivari minori. Muscoli costrittori
della faringe e stilofaringeo.
NERVO VAGO: sensibilità generale di faringe, laringe, trachea, esofago, padiglione auricolare e meato acustico esterno.
Sensibilità organi toracici e addominali, arco aortico. Parasimpatico ghiandole e muscolatura liscia faringe, laringe e
organi addominali e toracici. Muscolatura faringea, palato molle.
NERVO ACCESSORIO: muscoli palato molle tranne tensore del velo palatino, muscolo trapezio e sternocleidomastoideo.
NERVO IPOGLOSSO: muscoli intriseci ed estrinseci della lingua tranne glossopalatino.

Gangli parasimpatici e innervazione visceroeffettrice

Ai rami del trigemino sono connessi alcuni gangli viscerali parasimpatici che giungono attraverso le fibre di altri nervi
(III, VII, IX) formando la sinapsi tra il neurone pregangliare e postgangliare.
I gangli sottomandibolare e sottolinguale sono annessi al nervo linguale e ricevono l’innervazione parasimpatica
attraverso la corda del timpano (nervo faciale, nucleo salivatorio superiore) e l’innervazione simpatica del plesso
perivascolare dell’arteria facciale.
Il ganglio otico si localizza nella fossa infratemporale, sotto il foro ovale, annesso al nervo mandibolare. Le fibre
parasimpatiche originano dal nucleo salivatorio inferiore e raggiungono il nervo mediante il nervo piccolo petroso
dove, insieme alle fibre simpatiche del plesso carotideo, raggiungono la parotide mediante il nervo auricolotemporale
(nervo trigemino).
Il ganglio pterigopalatino di Meckel si trova nell’omonima fossa ed è annesso al nervo mascellare per mezzo di brevi
nervi gangliari, riceve il nervo vidiano, i nervi palatini, i nervi nasali superiori posteriori e il nervo nasopalatino. Le fibre
parasimpatiche arrivano dal nervo grande petroso (nervo faciale) anastomizzandosi con le fibre del petroso profondo
(simpatico del plesso carotideo) per costituire il nervo vidiano. Le fibre simpatiche continuano verso le ghiandole nasali
e palatine. Le fibre parasimpatiche invece risalgono il nervo zigomatico e innervano le ghiandole lacrimali.

La lingua
Si riconosce un corpo che rappresenta la porzione libera e una radice che è rivolta verso la faringe. Sulla faccia
superiore troviamo il solco terminale a forma di V dove è presente il foro cieco. Il dorso è percorso longitudinalmente
del solco mediano, manca di sottomucosa e sono presenti le papille linguali. La faccia superiore della radice mostra
residui linfatici noti come tonsille linguali appartenenti all’anello di Waldeyer. La lingua è costituita da uno scheletro
fibroso e muscoli. Lo scheletro è formato da due setti perpendicolari tra loro: la membrana ioglossa e il setto linguale. I
muscoli si dividono tra intrinseci (longitudinale, verticale trasverso) ed estrinseci (genioglosso, ioglosso, condroglosso,
stiloglosso e palatoglosso.
Trenne il palatoglosso che è innervato dal vago, tutti gli altri muscoli sono innervati dall’ipoglosso. La porzione
anteriore sensitiva è innervata dal nervo linguale, posteriormente dal glossofaringeo e dal vago. La percezione gustativa
si divida tra il faciale (corda timpanica), glossofaringeo e vago.

Regioni e visione d’insieme della stratigrafia del collo

Nel collo si possono distinguere: regione sopraioidea, regione sottoioidea, regione sternocleidomastoidea, regione
sopraclavicolare. Il triangolo anteriore del collo è a sua volta diviso tra il triangolo digastrico, sottomentale, muscolare e
carotideo. Posteriormente troviamo il triangolo posteriore del collo.

Fasce e spazi del collo

Si riconoscono tre fasce: cervicale superficiale, profonda e prevertebale e uno spazio connettivale.
La fascia cervicale superificiale o sottocutanea è una sottile lamina che copre il plastisma e difficilmente separabile da
esso. La fascia cervicale profonda corrisponde alla fascia comune del corpo; si divide nel foglietto superficiale e
profondo (fascia pretracheale). Il foglietto superficiale riveste i muscoli anteriori del collo e, dopo essersi unito con
quello profondo e prevertebrale, si unisce alla fascia muscolare dorsale. Il foglietto superficiale comprende in un suo
sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo. Inferiormente si sdoppia unendosi al manubrio dello sterno dove
forma lo spazio di Gruber. La fascia profonda pretracheale delimita lo spazio connettivale del collo continuando in
direzione caudale verso il pericardio fibroso. Sopra l’osso ioide non è visibile in quanto fuso col foglietto superificale in
un’unica fascia.
La fascia prevertebrale si fonde posteriormente con il foglietto profondo originando la fascia cervicale posteriore. Lo
spazio connettivale si trova limitato tra fascia profonda e prevertebrale contenendo la fascia dei visceri e le guaine
vascolari. Questa zone è ulteriormente divisa tra lo spazio anteriore, laterale e posteriore (tra queste due si fissato i
setti di Charpy).

Stratigrafia del collo

Cute, sottocute, foglietto superficiale, strato muscolare, foglietto profondo, spazio connettivale, fascia prevertebrale,
muscoli prevertebrali.

Tecnica rialzo seno mascellare

SA1: cresta residua uguale o maggiore a 4,5mm di larghezza, osso residuo uguale o maggiore a 10mm, inserimento
impianto senza tecnica rigenerativa
SA2: cresta residua uguale o maggiore a 4,5mm di larghezza, osso residuo tra i 5 e i 7mm, inserimento impianto con o
senza rialzo per via crestale di Summers.
SA3: cresta residua uguale o maggior a 4,5mm di larghezza, osso residuo tra i 5 e i 3mm, inserimento impianto
contesturale a gran rialzo del seno con tecnica di Tatum.
SA4: cresta residua uguale o maggior a 4,5mm di larghezza, osso residuo minore a 3mm, solo rigenerativa mediante
tecnica di Tatum e inserimento impianti a 6 mesi.
Con spessore crestale minore a 4,5mm è necessario effettuare split crest tecnique e rigenerativa ossea.

Palato molle
Il velo palatino presenta due versanti, interno ed esterno, lateralmente continua con gli archi palatoglosso e
palatofaringeo che determinano il limite dell’istmo della fauci. Il palato molle contiene nel suo spesso il muscolo tensore
del velo palatino, elevatore del velo, muscolo dell’ugola, palatoglosso e palatofaringeo.

Ramificazione intraossea del nervo alveolare inferiore

Tipo I: nervo che entra nel corpo mandibolare attraverso il forame per poi dividersi in mentale e incisivo.
Tipo II: ramificazione che può iniziare sin dall’ingresso nel canale mandibolare in un ramo dentale che innerva i denti
posteriori continuando in direzione incisale e un seconda ramo mentale.
Tipo III: ramificazione in 3 o più rami per molari, premolari e gruppo anteriore.
Tipo IV: biforcazione extraossea ed ingresso attraverso lo stesso o differenti forami mandibolari.
Embriogenesi

Sviluppo dell’organo dentale

L’organo dentale va incontro a una serie di tappe: crescita e differenziazione (proliferazione epiteliale, differenziazione
tissutale, organogenesi), mineralizzazione, eruzione, usura e atrofia. L’odontogenesi consiste in eventi biologici di cui si
distinguono 4 fasi:
Stadio della lamina (6-7 settimana intrauterina)
Si forma nell’abbozzo mandibolare e mascellare una lamina epiteliale a forma di ferro di cavallo che prende il nome di
cresta dentale o lamina epiteliale primitiva. Immersa nel mesenchima si biforca dando un processo esterno o lamina
vestibolare e un processo interno o lamina dentale.
Stadio della gemma
Dalla lamina dentale le cellule epiteliali si approfondiscono nel mesenchima in direzione linguale dando dei
rigonfiamenti solidi che sono la gemme dentali. Queste sono unite alla lamina dentale attraverso il colletto della gemma.
Questo processo termina intorno al 2 mese intrauterino. I denti permanenti senza predecessori temporali originano
direttamente dalla lamina dentale secondaria mentre quelli con predecessori dalla lamina dentale accessoria. L’abbozzo
dell’organo dello smalto compare al 4 mese.
Stadio del cappuccio (11 settimana intrauterina)
La gemma assume forma a cappuccio o cappa mentre si origina l’organo dello smalto in cui si distinguono 3 parti:
epitelio esterno o adamantino esterno, epitelio interno o adamantino interno e il reticolo stellato o polpa dell’organo
dello smalto. Al centro dell’organo dello smalto si forma un addensamento, il nodo dello smalto, dove si aggetta la
papilla dentale. Le cellule che circondano la concavità del cappuccio formano i preameloblasti che terminano nella zona
di riflessione. Le cellule mesenchimali a contatto con l’epitelio adamantino interno si trasformano in odontoblasti.
Successivamente attorno al dente appaiono fasci di collagene che formano il sacco o follicolo dentale. Quindi nella fase
del cappuccio si distinguono: organo dello smalto (smalto), papilla dentale (polpa e dentina) e follicolo (cemento e
parodonto).
Stadio della campana (14 settimana intrauterina)
In questa fase l’epitelio interno ci unisce a quello esterno costituendo l’ansa cervicale che, proliferando nel
mesenchima, forma la guaina epiteliale di Hertwig.

Formazione della corona

Le cellule dell’epitelio interno adamantino e quelle mesenchimali sono separate da una membrana basale da cui
proliferano gli odontoblasti lasciando una zona priva di cellule in cui sono solo presenti i prolungamenti citoplasmatici
degli odontoblasti e numerose fibrille argirofile con andamento a spirale (fibre di Von Korff). Appena posta la
predentina scompare la membrana basale e gli odontoblasti entrano in contatto con gli ameloblasti appena trasformati.
Man mano che gli odontoblasti secernono predentina, cominciano a ritirarsi lasciando solo il prolungamento
odontoblastico (fibra del Thomes) preludendo la formazione dei tubuli dentinali. La prima dentina che si trasforma è la
dentina mantellare. Ameloblasti e odontoblasti si allontanano in primi in direzione centrifuga e i secondi in direzione
centripeta. Nell’amelogenesi si distingue una fase secretiva e una maturativa. In questa fase l’organo dello smalto si
frammenta residuando in strutture che prendono il nome di resti della cresta dentale o resti di Serres. Quando la
corona è ultimata, gli ameloblasti si riducono in altezza creando l’epitelio ridotto dello smalto.

Formazione della radice

Nella zona di riflessione dell’ansa i due foglietti si fondono formando la lamina epiteliale di Hertwig o lamina di von
Brunn. L’epitelio adamantino interno, pur avendo perso capacità generativa, ha capacità induttiva nella trasformazione
del mesenchima in odontoblasti. Nei denti pluriradicolati, la lamina epiteliale manda prolungamenti che generano
lamine secondarie. La differenziazione dei cementoblasti superficialmente alla dentina permette la secrezione di
matrice cementoide. Contemporaneamente il connettivo periferico porta i fasci fibrosi a orientarsi fissandosi tra dente
e alveolo formando il legamento parodontale.

Struttura e fisiologia della polpa

La polpa è il tessuto connettivo lasso, vascolarizzato e innervato contenuto all’interno del dente. Anatomicamente può
essere divisa in polpa coronale e polpa radicolare. È costituita da verie entità cellulari immerse in una matrice organica
intercellulare di sostanza fondamentale e fibre. Si divide in due zone: zona centrale e periferica.

Zona periferica
La zona degli odontoblasti è situata alla periferia pulpare è ed composta di un’unica fila di odontoblasti. La zona
oligocellulare di Weil, povera di cellule ma ricca di capillari e nervi che costituiscono il plesso nervoso
subodontoblastico di Rashkow. Da ultimo, centripeta, la zona cellulare di Hohl ricca di fibrobalsti, cellule totipotenti e
linfociti.

Zona centrale
Popolazione cellulare rappresentata da fibroblasti, linfociti, macrofagi, mastociti e cellule mesenchimali indifferenziate.
Popolazione intercellulare costituita da sostanza fondamentael (proteoglicanie collagene tipo I e III)