PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AHMAD YANI
Jl. Cianjur No.34 Kacapiring, Batununggal Bandung 40271

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan / Instansi b.

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat
c.
baru *)
8 Pengikut : Nama NIP Pangkat/Golongan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Bandung
Pada :

. Pejabat Yang Memberi Perintah

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yunia Tresna Dewi

NIP. 19650623 199403 2 003
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yunia Tresna Dewi

NIP. 19650623 199403 2 003

II Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

III Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba Kembali :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas Perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Yunia Tresna Dewi

NIP. 19650623 199403 2 003 Dra. Sri Mulyani, MM
NIP. 196411271984032001

VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dari kealpaannyaberangkatnya/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan.