PENGISIAN KARTU IBU HAMIL

No. Dokumen : PK/SOP/KESGA.P020/414.102.22/2023

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 5 April 2023
Halaman : 1/3
UOBF PUSKESMAS dr. FATATUL ANAFAH
TEMANDANG NIP. 19840308 201101 2 008

1. Pengertian Kartu ibu merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas, status
kesehatan, dan riwayat kehamilan sampai kelahiran
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pengisian kartu status secara lengkap dan teliti
3. Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Temandang No.
188.4/013/KPTS/414.102.22/2023 tentang Pelayanan Klinis di UOBF
Puskesmas Temandang
4. Referensi http://puskesmas-oke.blogspot.co.id/2010/01/sop-pengisian-kartu-ibu-
hamil.html
5. Alat dan Bahan 1. Alat
a. Ballpoint
b. Tensimeter
c. Timbangan berat badan
d. Meteran Doppler
e. Leanec
2. Bahan
a. Kartu status
b. Pita lila
c. KMS ibu hamil
6. Prosedur 1. Tulis dengan tinta hitam dengan rapi dan jelas.
2. Tulis nomor register pasien pada kolom bagian kanan atas.
3. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
1) Nama, Umur, Agama, Pekerjaan, dan Alamat pasien. 
2) Nama, umur, dan pekerjaan suami.
4. Beri tanda rumput √ pada kolom yang tersedia, bila sudah dilakukan
imunisasi TT.
5. Tulis riwayat kehamilan sebelumnya pada kolom yang tersedia.
1) Tanggal kelahiran
2) Hasil Persalinan ( Lahir hidup (  LH ), Lahir Mati ( LM ), Abortus
( AB )
3) Jenis kelamin anak ( laki – laki ( L ) dan perempuan ( P ).
4) Keadaan pada kelahiran
5) Berat badan anak waktu lahir
6) Lamanya menyusui
7) Penolong Persalinan
6. Isi kolom riwayat penyakit
1) Beri tanda rumput  √  jika pasien menderita penyakit yang
tertulis  dalam kolom yang tersedia.
2) Tulis TAA ( tidak ada apa – apa ) jika pasien tidak menderita
penyakit tersebut.
3) Tulis tahun riwayat penyakit tersebut diderita pasien.

1
7. Isi kolom riwayat persalinan
1) Beri tanda rumput  √  pada kolom yang tersedia tentang riwayat 
persalinan
2) Tulis tahun riwayat persalinan tersebut
8. Isi kolom riwayat Persalinan Sekarang
1) Tulis tanggal HPHT ( Hari pertama haid terakhir )
2) Tulis usia kehamilan
3) Tulis taksiran partus
4) Coret salah satu yang tidak perlu pada riwayat haid
5) Tulis siklus haid
6) Tulis cara kontrasepsi pasien
9. Isi kolom pemeriksaan Antenatal
1) Tulis tinggi badan dan ukuran Lila pasien
2) Tulis tanggal  kunjungan pasien
3) Tulis keluhan pasien saat kunjungan
4) Tulis Berat Badan saat kunjungan
5) Tulis umur kehamilan ( dalam minggu )
6) Tulis tinggi Fundus Uteri saat kunjungan ( dibawah 24 minggu
denganjari, diatas 24 minggu dengan sentimeter )
7) Tulis letak janin ( kepala, sungsang, lintang )
8) Tulis frekuensi denyut jantung janin dalam satu menit
9) Tulis hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Golongan darah,
Reduksi urin, Protein urin ).
10) Tulis hasil pemeriksaan khusus ( pemeriksaan cor dan pulmo )
11) Tulis tindakan dan terapi yang dilakukan ( pemberian imunisasi
TT, Tablet Fe, dan lain lain ) dikolom yamg tersedia.
12) Bubuhkan paraf  petugas pada kolom yang tersedia setiap
pemeriksaan
10. Isi kolom resiko Tinggi
1) Tulis tanggal ditemukannya faktor resiko tinggi pada pasien.
2) Tulis jenis faktor resiko tinggi yang ditemukan pada pasien
dengan acuan Poedji Rochyati Score.
11. Isi kolom rujukan
1) Tulis tanggal dilakukannya rujukan
2) Tulis tujuan rujukan pasien
3) Tulis tindakan sementara yang dilakukan oleh penerima
rujukan.
4) Pengisian kartu status ibu pada halaman berikutnya dilakukan
oleh unit pelayanan RB untuk pasien yang melakukan ANC di
Puskesmas kecamatan Cilandak.
5) Jika pasien ANC diluar puskesmas kecamatan Cilandak ,
pengisian kartu status ibu dilakukan oleh  Bidan unit pelayanan
rumah bersalin

2
7. Diagram Alir

Tulis nomor register pasien pada

kolom bagian kanan atas

Tulis identitas pasien pada kolom

yang tersedia

Beri tanda rumput √ pada kolom yang tersedia,

bila sudah dilakukan imunisasi TT.

Tulis riwayat kehamilan sebelumnya

pada kolom yang tersedia.

Isi kolom riwayat penyakit

Isi kolom riwayat persalinan

Isi kolom riwayat Persalinan Sekarang

Isi kolom pemeriksaan Antenatal

Isi kolom resiko Tinggi

8. Unit Terkait Bidan

9. Dokumen terkait 1. Kartu status Ibu- RB ( Ibu hamil )
2. KMS ibu hamil
3. Buku  register kesehatan ibu hamil
4. Buku register kohort ibu hamil
Rekaman Histori No Yang Di Rubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Di
Perubahan Berlakukan
1. SK Nomor SK Nomor 4 April 2023
188.4/003/KPTS/414.102.2 188.4/013/KPTS/414.10
2/2022 Tentang Pelayanan 2.22/2023 Tentang
klinis UOBF Puskesmas Pelayanan klinis UOBF
Temandang Puskesmas
Temandang

3
 Nomor PK/SOP/KESGA.P020/414.102.22/2023
Revisi 01
Berlaku Tgl 5 April 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG
PENGISIAN KARTU IBU HAMIL
Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Temandang

dr. FATATUL ANAFAH

NIP. 19840308 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA

UOBF PUSKESMAS TEMANDANG

Jl. Raya Merakurak, Desa Sembungrejo, Kec. Merakurak
Email : pkmtemandang@yahoo.com, Telp.: 0852-3444-0404
TUBAN 62355